霍文婷,吳克艷,丁巖冰

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管或者以上部位而引起燒心、反流等一系列臨床表現(xiàn)。除了燒心和反流是GERD的典型癥狀外,部分病人還表現(xiàn)為胸痛、上腹脹和噯氣等非典型癥狀[1]。癥狀可能由共存或混雜的病理生理機制引起,如胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)異常、噯氣癥、反流高敏感、功能性燒心和精神心理因素等[2],我們將其統(tǒng)稱為胃食管反流病樣癥狀。盡管質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)是指南中推薦用來治療GERD的首選藥物,但約有80%的病人在停藥6個月內(nèi)復(fù)發(fā)[3];同時多達(dá)50%的病人不能通過經(jīng)驗性PPI的治療獲得足夠的緩解[4]。反復(fù)發(fā)作的癥狀不僅造成了病人對藥物的依賴,而且加重了病人經(jīng)濟壓力和心理負(fù)擔(dān)。因此,尋找一種經(jīng)濟有效的非藥物治療方法是目前臨床亟待解決的問題之一。隨著對反流高敏感、食管過度警覺、行為障礙(包括噯氣和反芻)以及其他社會心理因素在食管癥狀中作用的認(rèn)識,越來越多的學(xué)者針對上述因素進(jìn)行行為干預(yù)的研究[5]。

1 行為療法干預(yù)胃食管反流病樣癥狀的機制

近年來人們逐漸認(rèn)識到腦-腸軸是一種包括了自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜雙向通信系統(tǒng),其中自主神經(jīng)系統(tǒng)是腦-腸軸相互作用的基礎(chǔ),它不但是一種利用神經(jīng)遞質(zhì)在腦-腸軸中調(diào)節(jié)食管感知的媒介,而且能夠參與控制食管下括約肌的收縮[6]。自主神經(jīng)系統(tǒng)不僅能感知食管內(nèi)發(fā)生的情況,而且能及時地施加調(diào)節(jié),以幫助穩(wěn)定體內(nèi)平衡。高水平的壓力或令人強烈不安的情緒體驗可以通過多種方式改變腦-腸調(diào)節(jié),使內(nèi)臟高敏感,干擾胃腸道運動[6]。越來越多的證據(jù)表明,腦-腸軸的功能障礙在許多胃腸道疾病中起著重要作用,這使得有針對性的心理行為干預(yù)成為一種有跡可循的方法[7]。食管過度警覺被認(rèn)為是導(dǎo)致食管癥狀發(fā)作和癥狀維持的關(guān)鍵過程,過度警覺會導(dǎo)致身體交感神經(jīng)興奮,從而啟動全身應(yīng)激反應(yīng)[7];除了食管過度警覺外,癥狀特異性焦慮也被認(rèn)為是影響GERD病人癥狀感知的重要因素[8]。

此外,已有研究驗證了認(rèn)知行為療法(CBT)在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間緩解病人心理困擾的有效性[9],也有學(xué)者證實使用改良形式的胸痛認(rèn)知行為療法(CBT-CP)能夠有效緩解病人的焦慮癥狀[10],以及簡短的行為療法不僅有效降低了創(chuàng)傷性分娩病人產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率,更具有良好的安全性和實用性[11]。這些均為行為療法干預(yù)GERD提供了理論和實踐證據(jù)。

2 行為療法的類型

2.1 認(rèn)知行為療法

CBT是一種通過識別和改變不良認(rèn)知和行為,以達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法[12],也是研究最多的胃腸道疾病干預(yù)措施之一。Glasinovic等[13]對招募的39例病理性胃上噯氣病人進(jìn)行了為期8周的前瞻性研究,分別在CBT治療前和CBT治療后使用高分辨率食管測壓進(jìn)行評估,結(jié)果表明認(rèn)知行為干預(yù)不僅減少了噯氣的次數(shù)、降低了白天食管酸暴露的程度,而且明顯改善了病人的社交和日?；顒印⑻岣吡松钯|(zhì)量。此研究首次納入了多達(dá)39例參與者并且是第一項系統(tǒng)評估治療前后和客觀參數(shù)的研究,但是本研究中未設(shè)立對照組,同時其觀察隨訪周期僅有8周,未能體現(xiàn)研究的客觀性和可持續(xù)性。在后期追蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)CBT的治療效果能夠維持6～12個月[14]。國內(nèi)也有學(xué)者研究“知信行”模式對GERD病人生活質(zhì)量的影響,岳建華[15]指出,根據(jù)病人實際情況靈活選擇適合病人的治療方法,能夠促使病人臨床癥狀盡快緩解,有利于改善病人生活質(zhì)量。以上學(xué)者的研究均依賴于心理治療師與病人單獨面對面交流,但礙于我國專業(yè)人員培訓(xùn)不足、訓(xùn)練不完整的現(xiàn)狀[16],CBT治療難以在臨床大規(guī)模推廣。近年來,隨著網(wǎng)絡(luò)化CBT的興起,國外有學(xué)者開始研究基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT和電話支持對非心源性胸痛病人的有效性。在Thesen等[17]的研究中對81例非心源性胸痛病人實施基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT和電話支持,結(jié)果顯示與對照組相比,病人的內(nèi)臟焦慮明顯減輕、生活質(zhì)量得到提高,從而證明了基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT和電話支持的有效性。有研究顯示,我國GRED患病率存在明顯的地域差異,主要集中于西北地區(qū)老年男性[1]。鑒于農(nóng)村整體經(jīng)濟環(huán)境較為落后、人們受教育水平參差不齊等情況,網(wǎng)絡(luò)化CBT的實施存在較多阻礙,未來研究中需著重于治療師的培養(yǎng)以及增加治療中的趣味性,以提高病人的參與度和治療依從性。

2.2 食管定向催眠療法

鑒于目前認(rèn)為引起食管癥狀的兩個因素是內(nèi)臟感高敏感和食管高警惕,故食管定向催眠療法(EHYP)的目標(biāo)是通過集中注意力促進(jìn)深度放松狀態(tài),使病人能夠?qū)W會調(diào)節(jié)常規(guī)治療不容易解決的生理感覺和癥狀[18]。Riehl等[19]對招募的9例胃灼熱病人進(jìn)行了為期7周的研究,每個受試者都遵循催眠治療方案。首次治療時接受基于正念誘導(dǎo)的肌肉放松,第2次放松結(jié)束之后發(fā)放一張用于練習(xí)催眠治療的光盤(CD)和家庭作業(yè)。參與者被要求在第2周后以家庭為單位進(jìn)行催眠練習(xí)并且完成治療師布置的家庭作業(yè),且每次催眠前與臨床健康心理學(xué)家保持聯(lián)系以確保練習(xí)的有效性和一致性。在基線和治療后使用反流和消化不良生活質(zhì)量量表、內(nèi)臟敏感指數(shù)和健康調(diào)查12條簡表進(jìn)行評估,結(jié)果顯示病人的胃灼熱癥狀、內(nèi)臟敏感程度和生活質(zhì)量均有明顯改善。這是一項開放標(biāo)簽的試點研究且研究樣本量偏小,未來應(yīng)加強GERD的臨床研究。針對催眠治療在GERD中應(yīng)用的研究少,僅有的研究中樣本量較小,存在催眠治療方案的形式、內(nèi)容和時間等差異較大的問題,未來醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重于研究的深度和廣度。

鑒于高度專業(yè)化的心理治療師人力有限,國外有學(xué)者設(shè)計了一項規(guī)模較大的胃腸道疾病催眠治療對照試驗,分別比較了6期個體催眠療法、團(tuán)體催眠療法和團(tuán)體非催眠療法病人的結(jié)局,結(jié)果顯示兩種不同形式的催眠療法在治療效果上均優(yōu)于對照組且結(jié)局并無差異[20]。在最近的一項隨機對照試驗(RCT)研究中,與僅接受胃腸病學(xué)專家的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比,接受多學(xué)科(包括催眠治療師)聯(lián)合護(hù)理的病人在第12個月時癥狀改善更明顯,進(jìn)一步證明了催眠治療在改善癥狀中的重要性[21]。然而,鑒于Riehl等[19]的措施需要專業(yè)的治療師和較長的催眠時間,使得方法的實施受到一定限制。故在Kinsinger等[22]的研究中,23例病人使用全自動音頻治療方案進(jìn)行自身前后對照試驗,結(jié)果表明不僅能夠改善病人臨床癥狀,而且提高了病人的治療依從性和治療滿意度。查閱文獻(xiàn)可知催眠療法多應(yīng)用在腸易激綜合征(IBS)領(lǐng)域,關(guān)于催眠或其他催眠輔助放松技術(shù)治療食管疾病的研究較少,未來可專注于此項技術(shù)的研究。其次,催眠治療師是食管定向催眠療法(EHYP)中至關(guān)重要的一環(huán),但由于大眾對催眠含義的誤解以及國內(nèi)缺乏專業(yè)的催眠治療師使得此項技術(shù)難以施展。因此,建議未來的研究中應(yīng)著重于專業(yè)治療師的培訓(xùn),除此以外可以設(shè)計催眠治療相關(guān)的小程序來提高病人的參與度和依從性,并根據(jù)病人的反饋及時修正干預(yù)措施。

2.3 膈肌呼吸療法

胃食管反流病的發(fā)生與多種因素有關(guān),而最關(guān)鍵的則是胃食管結(jié)合部的解剖學(xué)發(fā)生了異常,在最新的專家共識里就明確指出了要恢復(fù)或增強胃食管結(jié)合部膈肌腳的抗反流功能[23]。Sun等[24]招募了40例GERD病人進(jìn)行為期8周的初始治療和6個月的隨訪研究,將其隨機分配為試驗組[膈肌呼吸訓(xùn)練(DBT)+雷貝拉唑]和對照組(單用雷貝拉唑)。試驗組在前8周以醫(yī)院和家庭為單位進(jìn)行每次30 min的DBT,后期則需要每隔2～3周在醫(yī)院進(jìn)行1次DBT。在基線、8周、6個月使用反流癥狀評分、GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量量表、高分辨率食管測壓進(jìn)行評估,結(jié)果表明與對照組相比,試驗組在第8周后反流癥狀和胃食管連接處壓力明顯改善,而且試驗組抑酸藥物的使用在6個月后明顯減少。Ong等[25]的一項研究評估了膈肌呼吸對以胃上噯氣為主要癥狀GERD病人的影響,結(jié)果顯示與對照組相比,接受膈肌呼吸干預(yù)的病人噯氣頻率明顯降低、反流癥狀和生活質(zhì)量得到明顯改善。Martínez-Hurtado等[26]對30例病人的膈肌筋膜釋放試驗證明了其方案的有效性,筋膜放松方案使GERD病人的癥狀和PPI使用情況都有明顯改善。Moffa等[27]對21例GERD病人進(jìn)行了一項前瞻性研究,19例病人通過自身前后對照試驗證明了改良呼吸肌訓(xùn)練可明顯改善病人食管和食管外癥狀并提高了GERD病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)也有學(xué)者對此進(jìn)行了研究,方英等[28-29]通過成立腹式呼吸鍛煉管理小組的方法編寫了腹式呼吸鍛煉手冊,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)腹式呼吸鍛煉不僅可使病人反流癥狀得到明顯改善,還能有效減輕病人焦慮、抑郁等心理。盡管上述研究證實膈肌呼吸療法對GERD病人有效,但是在長期療效、病人選擇和治療方案方面還需進(jìn)一步研究。總體上看,此法相較CBT和食管定向催眠療法來說便于實施且病人接受度較高,未來工作中應(yīng)致力于統(tǒng)一治療程序,以獲得規(guī)范化GERD治療方法。

3 行為干預(yù)效果的評價指標(biāo)

3.1 主觀評價指標(biāo)

3.1.1 反流癥狀

反流性疾病問卷(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)和胃食管反流病問卷量表(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire,GERDQ)是常用的GERD的診斷問卷,對具有典型癥狀的病人有較高的輔助診斷價值[26]。國外學(xué)者Sun等[24-25]和國內(nèi)學(xué)者方英等[28-29]均使用RDQ量表從癥狀的出現(xiàn)頻率和嚴(yán)重程度2個維度進(jìn)行評價。Moffa等[27]使用的則是GERDQ量表。而無論使用何種類型的量表,結(jié)果都顯示DBT可改善病人的癥狀。

3.1.2 生活質(zhì)量評估

GERD的不適癥狀,尤其是食管外癥狀和夜間癥狀容易給病人的工作和生活帶來不良影響,并造成顯著的社會影響[26]。Glasinovic等[13,25]的研究使用簡短健康調(diào)查(SF-36)對接受治療病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HR-QOL)進(jìn)行評價,結(jié)果顯示CBT治療后,身體功能、總體健康、活力和社會功能參數(shù)明顯改善,而且治療效果至少持續(xù)6～12個月。此外,Sun等[24,27]的研究使用的則是胃食管反流病-生活質(zhì)量問卷量表(GERD-HRQL),該量表共包含11個條目,測評內(nèi)容圍繞燒心、吞咽、藥物療效和一般健康狀態(tài)展開,研究結(jié)果顯示,行為干預(yù)治療可明顯改善病人的生活質(zhì)量。Martínez-Hurtado等[26]采用的則是胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)。GIQLI是一種自我管理的問卷,用于評估與胃腸道紊亂相關(guān)的健康相關(guān)生活質(zhì)量。經(jīng)驗證,膈肌呼吸療法改善了GERD病人的生活質(zhì)量并減少了PPI的使用。

GERD不僅降低病人生活質(zhì)量和社會能力,甚至夜間GERD會嚴(yán)重影響睡眠[26]。國內(nèi)有學(xué)者使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)針對此問題進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法和膈肌呼吸療法均能達(dá)到提高睡眠質(zhì)量的作用[16,29]。

3.1.3 心理狀態(tài)

據(jù)文獻(xiàn)報道,與無GERD的病人相比,GERD病人的社會心理障礙發(fā)生率更高;而社會心理障礙與GERD風(fēng)險增加之間存在關(guān)聯(lián)。我國GERD病人焦慮、抑郁呈高發(fā)趨勢,焦慮和抑郁的患病率分別約為41%和37%[24]。王寶華等[29]采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對GERD病人進(jìn)行了針對性研究,結(jié)果顯示CBT可重建病人對疾病的認(rèn)知,進(jìn)而促進(jìn)病人產(chǎn)生行為改變,使病人形成積極樂觀的心態(tài)。

3.2 客觀評價指標(biāo)

3.2.1 高分辨率食管測壓

利用低順應(yīng)性氣液壓毛細(xì)管灌注系統(tǒng)為檢測系統(tǒng),經(jīng)鼻腔插入導(dǎo)管,并將導(dǎo)管定位于從下咽到胃進(jìn)行記錄。圖形化后可直觀地顯示上食管括約肌(UES)、下食管括約肌(LES)和胃食管連接處壓力(EGJP)以及食管體部靜息和吞咽狀態(tài)下的功能。不同類型的行為干預(yù)產(chǎn)生的測壓結(jié)果略有不同,而在治療后,觀察組的上食管括約肌壓降低幅度明顯高于對照組。這與Kiebles等[21]的研究結(jié)果不同,其研究結(jié)果顯示,不論是呼吸增強下的上食管括約肌還是靜息狀態(tài)下的上食管括約肌都不受催眠輔助松弛治療的影響。膈肌呼吸療法則顯示,膈肌張力(CDT)、EGJP均有所上升。

3.2.2 食管pH值測定

病人在禁食8 h后,利用利多卡因?qū)Ρ乔痪植筐つさ穆樽碜饔弥萌腚姌O。24 h pH-阻抗監(jiān)測可提供較為全面的反流參數(shù),已成為最主要的反流監(jiān)測手段。Ong等[25]在研究中首先使用pH-阻抗監(jiān)測分別判斷患有噯氣和過度噯氣病人的數(shù)量及嚴(yán)重程度,隨后在治療結(jié)束時對病人進(jìn)行訓(xùn)練效果評價,結(jié)果顯示治療組的噯氣頻率明顯降低、噯氣癥狀得到較大改善。Yu等[30]證實,經(jīng)過12周的經(jīng)皮電針刺激(TEA)聯(lián)合DBT治療,DeMeester評分明顯低于單獨使用PPI組和未使用TEA+DBT組。

4 現(xiàn)存問題和對策

4.1 現(xiàn)存問題

1)目前,我國對于治療師的培訓(xùn)尚處于萌芽狀態(tài),多集中于繼續(xù)教育階段,且尚未形成一定規(guī)模的培訓(xùn),各個醫(yī)院急缺具有資質(zhì)的治療師、醫(yī)生、護(hù)士等[31]。2)由于國內(nèi)大眾對催眠及心理治療的偏見導(dǎo)致病人拒絕心理治療或者在治療時未能敞開心扉,這種情況下難以達(dá)到理想的治療效果。3)雖然膈肌呼吸療法便于實施,但病人僅有在護(hù)士監(jiān)督下治療的意愿[26],當(dāng)病人既定的干預(yù)周期結(jié)束后便會不再治療,治療尚未形成連續(xù)性。

4.2 對策

1)加強專業(yè)治療師的培養(yǎng),設(shè)置相關(guān)必修課程,借助國家政策成規(guī)模地培訓(xùn)。護(hù)理方面則可以鼓勵各醫(yī)院設(shè)置心理?？谱o(hù)士,利用專科護(hù)士填補空缺。2)要正確認(rèn)識催眠心理治療的含義及必要性,使病人認(rèn)識到催眠等心理治療并非封建迷信;鑒于催眠形式單一化的現(xiàn)狀,我們可以借助5G技術(shù)大力推廣網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知療法。3)也有證據(jù)表明,虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)在心理治療方面起到了重要作用[32],故可將虛擬現(xiàn)實技術(shù)和催眠治療相結(jié)合以達(dá)到良好的治療效果。未來可注重研究現(xiàn)實技術(shù)的內(nèi)容設(shè)計、執(zhí)行程序和設(shè)備選擇。

5 小結(jié)

行為療法對GERD病人的療效已經(jīng)得到眾多研究的肯定,逐漸成為非藥物治療的替代方法。由于行為療法在國外發(fā)展較早,對于我國來說正確認(rèn)識行為療法的概念是人們重視它、科學(xué)使用它的必經(jīng)之路。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的興起,病人的心理健康同樣應(yīng)得到重視。心理共病的存在增加了患病的風(fēng)險,未來研究中應(yīng)注重病人心理方面的干預(yù)。