鄭佳蕾,李玲霞

化療作為白血病的主要治療手段,雖對(duì)腫瘤有較強(qiáng)的作用,但也往往會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)大便干燥、阻滯,腸道蠕動(dòng)不良等胃腸道不良反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致病人發(fā)生便秘[1]。研究表明,國內(nèi)外惡性腫瘤病人化療后便秘的發(fā)生率為16%～48%[2],接受化療的急性白血病病人便秘的發(fā)生率可高達(dá)70%以上[3]。但我國暫無白血病病人化療相關(guān)性便秘的相關(guān)指南和共識(shí),在我國臨床護(hù)理實(shí)踐中,白血病病人化療后便秘經(jīng)常被醫(yī)護(hù)人員和病人所忽視。本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),將白血病病人化療后便秘的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施綜述如下,旨在為臨床實(shí)踐提供參考,以減輕病人便秘所帶來的痛苦,提高生存質(zhì)量。

1 便秘的定義

便秘是化療病人常見的胃腸道不良反應(yīng)之一,臨床常表現(xiàn)為排便次數(shù)減少(每周<3次)、大便干結(jié)和排便困難,主要是由腸道活動(dòng)減少,糞便黏稠度增加等混合因素造成的[4]?！?017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》指出關(guān)于便秘的定義,“共識(shí)”與“指南”對(duì)于便秘臨床表現(xiàn)的闡述基本一致,是指以臨床出現(xiàn)排便困難、排便量少、排便次數(shù)減少或排便不盡感及相關(guān)不適等為主要表現(xiàn)的一類疾病[5]。白血病病人化療后容易發(fā)生骨髓抑制和凝血功能障礙,發(fā)生便秘的病人,干燥、堅(jiān)硬的糞便通過腸道容易造成直腸撕裂和出血,甚至引發(fā)感染,因此白血病化療后病人便秘問題不容忽視。

2 白血病病人化療后便秘的危險(xiǎn)因素

2.1 藥源性因素

2.1.1 化療藥物

化療相關(guān)性便秘(chemotherapy induced constipation,CIC)是指病人接受化療藥物和化療輔助性藥物出現(xiàn)的一種急性階段性便秘,以大便性狀改變、大便間隔時(shí)間延長(zhǎng)等為特點(diǎn)。易引起便秘的常見化療藥物有鉑類、長(zhǎng)春生物堿類等[6]。目前,化療相關(guān)性便秘的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,腸上皮的黏膜炎癥及潰瘍是其主要發(fā)病因素[4]。既往研究顯示,接受化療的急性白血病病人便秘的發(fā)生率可高達(dá)70%以上[3],某些特殊的化療藥物如沙利度胺、順鉑、長(zhǎng)春花生物堿類藥物(如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛)可致80%～90%的病人發(fā)生便秘[7]。因此,關(guān)注化療病人便秘的危險(xiǎn)因素,越早對(duì)其進(jìn)行干預(yù),越有利于改善病人的生活質(zhì)量[8]。

2.1.2 化療輔助藥物

為了減輕化療病人惡心、嘔吐等不適,常給予化療輔助藥物。有研究顯示,化療時(shí)使用止吐藥,病人便秘的發(fā)生率高達(dá)90%。目前多認(rèn)為化療藥物所致惡心、嘔吐與5-羥色胺(5-HT)相關(guān),所以5-HT 3受體拮抗劑應(yīng)運(yùn)而生,是目前臨床應(yīng)用最廣的止吐藥[9]。第一代5-HT 3受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格拉司瓊)及第二代帕洛諾司瓊,不同程度降低了化療所致惡心嘔吐的發(fā)生率。但是5-HT 3受體拮抗劑通過作用于迷走神經(jīng)上的5-HT 3受體,抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮,還通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和孤束核上的5-HT 3受體,阻止嘔吐中樞的傳入沖動(dòng),抑制嘔吐[10],引起便秘。因此,化療輔助藥物引起的便秘也不容忽視。

2.1.3 其他用藥

晚期白血病病人常伴有疼痛,阿片類止痛藥的使用也增加了便秘的發(fā)生概率。在長(zhǎng)期使用這類藥中至少有90%的病人會(huì)出現(xiàn)便秘[11]。趙炳媛等[12]的研究還顯示,阿片類藥物口服天數(shù)越長(zhǎng)、劑量越大、疼痛程度越重及近1周每天飲水越少的腫瘤病人阿片類藥物相關(guān)性便秘的程度越重。另外,非甾體類抗炎藥如布洛芬、吲哚美辛可抑制黏液分泌,使腸道變干,糞便表面失去潤(rùn)滑,引起便秘。一些降壓藥如硝苯地平、氨氯地平會(huì)造成胃腸道平滑肌擴(kuò)張,腸蠕動(dòng)功能下降,從而造成便秘?？鼓憠A能藥物、鈣離子拮抗劑均可引起便秘[13],這些因素往往被我們忽視。

2.2 心理因素

焦慮、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。由于白血病的特殊性,通常病人化療后都置身于隔離病房,多數(shù)病人在經(jīng)歷不良情緒體驗(yàn)時(shí)表現(xiàn)出無助感[15],而緊張、焦慮、無助感等負(fù)性心理往往會(huì)間接增加盆底肌群的緊張度,致使排便時(shí)肛門直腸的矛盾運(yùn)動(dòng),繼而導(dǎo)致便秘[5]。

2.3 生活方式相關(guān)因素

飲食因素、運(yùn)動(dòng)因素、對(duì)白血病相關(guān)知識(shí)的不了解及生活環(huán)境的改變均是引起便秘的重要因素。病人本身在化療期間食欲下降,又缺少膳食纖維的攝取,病人為了加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),飲食結(jié)構(gòu)往往偏精細(xì),這樣使胃腸道動(dòng)力匱乏,食糜通過回腸的速度也相對(duì)減慢,糞便軟化時(shí)間不充足也是引起便秘的重要因素[1]。血液病病人化療后7～10 d處于骨髓抑制期,三系(紅系、粒系和巨核系)明顯低下,需要病人限制活動(dòng)或絕對(duì)臥床休息,這樣活動(dòng)量減少,全身代謝減慢,腸蠕動(dòng)減弱,以致便秘[4]。有部分病人由于受到治療或住院環(huán)境的影響,排便的習(xí)慣也被迫改變,這些都是加重便秘的因素。

3 白血病病人化療后便秘的干預(yù)措施

3.1 藥物治療

3.1.1 滲透性藥物

臨床常用藥物有聚乙二醇,其嚴(yán)重不良反應(yīng)少見,已被國際多項(xiàng)指南和共識(shí)意見推薦用于慢性便秘病人的長(zhǎng)期治療[16],臨床上常用于白血病病人化療后便秘,要注意的是長(zhǎng)期大劑量地使用這類藥物會(huì)引起腸道的水電解質(zhì)紊亂,使腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。滲透性瀉劑可在腸腔內(nèi)形成高滲狀態(tài),吸收水分,增加糞便體積,刺激蠕動(dòng)[17]。例如乳果糖在結(jié)腸中可被代謝為乳酸和乙酸,促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長(zhǎng),同時(shí)這些相對(duì)分子質(zhì)量較低的有機(jī)酸可增加腸腔內(nèi)滲透壓,從而改善慢性便秘病人的排便次數(shù)和糞便性狀,安全且耐受性良好[17],臨床治療白血病病人化療后便秘較多見。但服用滲透性藥物我們需指導(dǎo)病人大量飲水,飲水后易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部脹痛,病人可降低喝水速度,也可進(jìn)行腹部按摩,多走動(dòng),刺激腸蠕動(dòng),加速排便[18]。滲透性藥物在臨床運(yùn)用廣泛且相對(duì)安全。

3.1.2 刺激性導(dǎo)瀉藥

這類藥物主要通過刺激腸道黏膜上皮細(xì)胞,間接促進(jìn)腸液分泌、胃腸蠕動(dòng),以縮短胃排空的時(shí)間,臨床常用有蒽醌和二苯甲烷類,如大黃番瀉葉和蘆薈等植物性瀉藥。有專家指出不提倡使用這類刺激性瀉藥,這些刺激性瀉藥可引起水瀉和腹痛,長(zhǎng)期或過量服用可導(dǎo)致低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂以及蛋白丟失性腸病,也可損害腸神經(jīng)系統(tǒng)。長(zhǎng)期使用這類瀉藥不僅會(huì)形成依賴,而且是導(dǎo)致頑固性便秘的誘因之一[19]。

3.1.3 大便軟化劑

其主要功能是潤(rùn)滑腸腔,從而使大便容易排出。此類藥物主要適用于有痔瘡、肛裂及手術(shù)后,有高血壓病史或長(zhǎng)期臥床的便秘病人。但是長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥物會(huì)引起人體對(duì)脂溶性維生素以及鈣磷的吸收不良。

3.2 中醫(yī)治療

目前尚缺乏特異性防治5-HT 3受體拮抗劑所致便秘的藥物,而中醫(yī)藥防治5-HT 3受體拮抗劑所致便秘不失為一種安全、有效的治療手段[9]。目前西醫(yī)治療便秘,雖可短期緩解癥狀,但未能從根本上解決問題,一旦停藥,癥狀往往會(huì)反復(fù),且長(zhǎng)期使用上述藥物可能會(huì)導(dǎo)致腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng),治療的有效性受限。運(yùn)用中醫(yī)的方法進(jìn)行便秘癥狀的管理一直以來被不斷探索,有研究將其應(yīng)用于腫瘤化療后便秘病人中,取得了良好的效果。浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科研究發(fā)現(xiàn),腹部按摩聯(lián)合中藥敷臍預(yù)防急性白血病病人化療后便秘,效果理想[20];艾鹽包熱熨中脘穴防治順鉑化療所致便秘的效果也較好[21]。方錦舒等[22]研究認(rèn)為,中醫(yī)增液承氣湯聯(lián)合乳果糖治療化療后便秘能顯著改善病人臨床癥狀,提高臨床效果。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科對(duì)化療后發(fā)生實(shí)性便秘的120例腫瘤病人進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn),在常規(guī)治療護(hù)理方案基礎(chǔ)上,對(duì)照組采用開塞露調(diào)和大黃粉穴位貼敷,觀察組采用香油調(diào)和大黃粉穴位貼敷,結(jié)果顯示香油調(diào)制大黃進(jìn)行穴位貼敷較開塞露調(diào)制可以更好地緩解化療引起的便秘,且不良反應(yīng)率低[23]。

3.3 腸道菌群的調(diào)節(jié)

近年來隨著對(duì)人體微生物研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)腸道菌群具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持腸道屏障功能穩(wěn)定和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用,腸道菌群與化療藥物之間的關(guān)系受到越來越多的關(guān)注[24]。也有學(xué)者將糞菌移植應(yīng)用到功能性便秘的治療中,取得了較好的療效[25],但未有將其運(yùn)用到化療后便秘病人中的研究報(bào)道,如何選擇適合的微生態(tài)制劑和應(yīng)用微生態(tài)制劑的劑量、組合和療程等尚難以得出結(jié)論性意見[17]。

3.4 生活方式的干預(yù)

3.4.1 飲食指導(dǎo)

合理的飲食不僅可預(yù)防便秘癥狀的發(fā)生,而且在腫瘤綜合治療中起輔助作用。研究結(jié)果顯示,系統(tǒng)飲食護(hù)理干預(yù)可有效降低化療病人便秘發(fā)生率[26]。飲食上病人應(yīng)以清淡易消化為原則,同時(shí)可以多吃點(diǎn)新鮮蔬果以增加胃腸道的蠕動(dòng),鼓勵(lì)病人多補(bǔ)充水分,主食可以不用太精細(xì),可以吃點(diǎn)粗糧。水果的攝入被推薦為防治便秘的飲食策略之一,李子、葡萄干和蘋果纖維分離物已被證明可以增加人類糞便重量,而獼猴桃可以增加小腸和糞便中的含水量[27]。高膳食纖維作為腸內(nèi)異物能刺激腸道的收縮和蠕動(dòng),專家表示纖維素等膳食纖維為“第七類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”,補(bǔ)充食物纖維是解決便秘問題最健康的一種手段[28]。常見食物有菌類、豆類(有青豆、黃豆、蠶豆、黑豆、紅小豆等)、水果類(有桑葚干、櫻桃、酸棗、石榴、蘋果、鴨梨等)。

3.4.2 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

根據(jù)病人身體情況和血象選擇適合自己的運(yùn)動(dòng),如散步、打太極拳等。對(duì)于白血病化療后三系減低或被限制在床上的病人,可進(jìn)行四骨盆傾斜、低軀干旋轉(zhuǎn)和單腿抬舉練習(xí)并結(jié)合進(jìn)行腹部按摩(沿結(jié)腸走向順時(shí)針按摩[29])促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3.4.3 排便訓(xùn)練

養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣,建議病人每日晨起無論是否有便意均去嘗試排便,每次3～5 min,也可根據(jù)自己的習(xí)慣選擇三餐后或睡前進(jìn)行排便訓(xùn)練。排便時(shí)不要看報(bào)紙或做其他事情,集中精力,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣[30]。正確的排便姿勢(shì)為半蹲位,保證膝蓋高于臀部,使肛腸角充分打開[31],促進(jìn)排便。

3.5 心理護(hù)理

病人化療期間常伴有焦慮、恐懼等負(fù)面情緒,在化療前即告知病人化療后可能出現(xiàn)便秘等并發(fā)癥,并告知其原因及適當(dāng)?shù)母深A(yù)是可以預(yù)防或緩解的,以減輕病人的不良心理應(yīng)激[15]。護(hù)理人員可協(xié)助病人進(jìn)行舒緩情緒的活動(dòng),如聆聽輕緩的音樂等,并積極與病人進(jìn)行溝通,了解病人所需。對(duì)于病人已存在的負(fù)面情緒及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo),并對(duì)可能存在的過激、抑郁行為及時(shí)進(jìn)行處理,如給醫(yī)院衛(wèi)生間上鎖保護(hù)病人隱私,增加坐便器提高病人舒適度等,避免進(jìn)一步對(duì)身體造成影響[1]。另外李鳳玲等[32]研究表明,穴位貼敷可減輕惡性腫瘤病人化療期間便秘及焦慮等負(fù)性情緒的嚴(yán)重程度,值得借鑒。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,白血病病人便秘發(fā)生率高,便秘是白血病病人腦出血、肛周感染等并發(fā)癥的重要誘因,應(yīng)引起足夠的重視。預(yù)防是關(guān)鍵,應(yīng)給予綜合護(hù)理干預(yù),主要有飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、排便訓(xùn)練、心理護(hù)理、健康教育。但大多數(shù)病人便秘發(fā)生時(shí)采用藥物治療,雖可短期緩解癥狀,但停藥后癥狀往往會(huì)反復(fù)或出現(xiàn)腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng)。近年來不斷有中醫(yī)方法應(yīng)用于此,且臨床取得良好效果,但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜合以上論述中所提到的問題,未來的研究可對(duì)白血病病人化療前進(jìn)行綜合評(píng)估,并運(yùn)用綜合性護(hù)理措施預(yù)防化療后便秘發(fā)生?？偠灾?便秘的成功治療仍需病人、醫(yī)生及科研人員的共同努力。