余桂翔

莆田市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，福建莆田 351100

半夏瀉心湯創(chuàng)自張仲景，為柴胡證誤用下法后出現(xiàn)的心下痞證。歷代醫(yī)家對(duì)半夏瀉心湯方義雖有不同見(jiàn)解，但都是從辛散、苦降、甘補(bǔ)3 個(gè)部分來(lái)分析?，F(xiàn)代方劑學(xué)將半夏瀉心湯主證總結(jié)為：心下痞，但滿而不痛，或嘔吐、腸鳴下利、舌苔膩而微黃?？v觀半夏瀉心湯全方，脾胃藥物占多數(shù)，后世醫(yī)者多從脾胃角度論述半夏瀉心湯，并以此方治療脾胃病，但忽略半夏瀉心湯實(shí)為“瀉心”。故本文將從理論演化角度并結(jié)合古今醫(yī)家理論認(rèn)識(shí)，以半夏瀉心湯“瀉心”之義、“瀉心”之機(jī)制為主題進(jìn)行論述，重點(diǎn)從半夏瀉心湯證病位在心下，并非胃脘；火熱為心之性；心為陽(yáng)臟，主散；脾胃心經(jīng)溝通，火土相助；濁氣歸心，淫精于脈；火土相生，瀉火補(bǔ)土；相火離位，君相火旺；脾病治心，心脾皆治等方面論述，從心的角度深入探討半夏瀉心湯，以期闡明其臨床應(yīng)用意義。

1 “瀉心”之義

①方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨太陽(yáng)病脈證并治中》載：“若心下滿以下二節(jié)……痞則其變之輕者，以其輕而痞于心，故用半夏瀉心湯[1]?！边@闡述了心下滿較輕者，形成的硬痞只是但滿不痛，是無(wú)形之邪氣聚集于心下。成無(wú)己言：“瀉心湯，攻痞也……塞而不通，否而不分為痞，瀉心湯為分解之劑。所以謂瀉心者，瀉心下之邪也……痞者，留邪在心下，故治痞曰瀉心湯[2]?！贝颂幗忉屃艘蛐傲粲谛南碌钠τ冒胂臑a心湯治療。因此，半夏瀉心湯“瀉心”是指瀉心下痞的意思。②半夏瀉心湯證病機(jī)實(shí)際是心火上炎與脾胃虛寒兩者熱與寒相互搏結(jié)而致，一則本方用藥以脾胃藥與瀉心火藥（如黃連、黃芩）相配合，以方測(cè)證。成無(wú)己《傷寒明理論》中解釋半夏瀉心湯：“《內(nèi)經(jīng)》曰：苦先入心，以苦瀉之。瀉心者，必以苦為主……陰陽(yáng)不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽(yáng)，必和其中，所謂中者，脾胃是也……中氣得和，上下得通，陰陽(yáng)得位，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣”[2]。汪琥《傷寒論辨證廣注》云：“半夏瀉心湯，以黃連為君，苦入心以泄之，黃芩為臣，降陽(yáng)而升陰也。半夏干姜之辛溫為使，辛能散其結(jié)也。人參甘草大棗之甘，以緩其中而益腸胃之不足，使氣得平上下升降，陰陽(yáng)得和，其邪之留結(jié)者，散而已矣[3]。”這都點(diǎn)明了半夏瀉心湯證病機(jī)是心火上炎與脾胃虛寒兩者熱與寒相互搏結(jié)而致；一則是半夏瀉心湯出自《傷寒論》，張仲景所描述的半夏瀉心湯病因柴胡證誤下出現(xiàn)變證，邪陷于心下，脾胃升降失常，濕濁邪氣凝聚，心火無(wú)法下降而旺于上，后世李東垣根據(jù)此方進(jìn)一步創(chuàng)立補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。由此可見(jiàn)，半夏瀉心湯之“瀉心”既是瀉心下痞，也是瀉心火，引心陽(yáng)下降，這都與心相關(guān)。

2 “瀉心”之機(jī)制

2.1 位在心下，非胃脘

半夏瀉心湯主證為痞結(jié)心下。痞結(jié)于心下，歷代醫(yī)家大多解釋心下為胃脘部，實(shí)非如此?？v觀整本《傷寒論》，本文發(fā)現(xiàn)仲景用邪結(jié)心下、邪結(jié)心中、邪結(jié)胸中、邪結(jié)胃中、邪結(jié)少腹等來(lái)區(qū)分邪氣進(jìn)入的部位及程度，若心下為胃脘部，仲景何不把痞結(jié)于心下論述成痞結(jié)于胃脘部呢？如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》載：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬……生姜瀉心湯主之[4]。”若心下解釋為胃脘部，此條文就不應(yīng)該將胃中不和與心下痞硬分開(kāi)描述，而是直接論述為胃中不和，痞硬。對(duì)此，孫雨欣等[5]人認(rèn)為心下實(shí)際比胃脘部大；丁陽(yáng)[6]認(rèn)為心下實(shí)為胸之下腹之上的夾隙。追尋根源，又發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇，為柴胡證誤下證，這說(shuō)明原就是半有表證半有里證，但因誤下后半表半里性質(zhì)改變了，劉渡舟[7]對(duì)此解釋為橫面上的半表半里證，半上半下。①?gòu)臋M面來(lái)看人體，人體上部即為表，下部即為里，而橫面上的半表半里就是心與胃之間。②細(xì)看半夏瀉心湯，發(fā)現(xiàn)整個(gè)方是由小柴胡湯去柴胡加黃連、去生姜改為干姜，其以小柴胡湯作為基礎(chǔ)方，這是因小柴胡湯中有和解半表半里之義，無(wú)論是縱面上的半表半里抑或橫面上的半表半里，此中去柴胡系因邪陷于上下之間，屬于橫面上的半表半里，而不是縱面上的半有表證半有里證，不需要柴胡來(lái)提邪外出，只需要將瀉心使心火正常下降，溫煦脾胃，同時(shí)配用化濕消痞法，恢復(fù)脾胃樞機(jī)，心胃之間的邪氣自然祛除。因此，本文認(rèn)為心下其實(shí)是張仲景想要表達(dá)邪氣已經(jīng)往下傳，將要進(jìn)入中焦，還未到中焦，再入里便是邪結(jié)胃中、邪結(jié)腹中，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》載：“太陽(yáng)病二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)……反下之，若利止，必作結(jié)胸”[4]。此條文闡述了太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬時(shí)邪結(jié)心下又誤下后出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)歸，結(jié)胸證與協(xié)熱下利證，這也證實(shí)了心下非胃脘部，應(yīng)當(dāng)是心以下，胃以上之處，與心、胃關(guān)系密切。

2.2 火熱為心之性

半夏瀉心湯主要病機(jī)為寒熱互結(jié)?！秱s病論·辨太陽(yáng)病脈證并治》載“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。此條文說(shuō)明柴胡證經(jīng)誤下后損傷中陽(yáng)，傷及胃氣，氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃運(yùn)化失常，濕濁阻滯，邪熱內(nèi)陷，熱邪與濕氣相互搏結(jié)，寒熱互結(jié)，最終成“痞”。關(guān)于半夏瀉心湯之寒熱錯(cuò)雜證，有人從五臟生克制化理論進(jìn)行探討，認(rèn)為此痞實(shí)為脾陽(yáng)虛損，中焦壅塞不通，肝膽?zhàn)鰷?，心火上炎[5-7]。還有人從陰火論的角度進(jìn)行闡述，如邱佳慧等[8]人根據(jù)《脾胃論》提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撨M(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)形成此痞的火熱之邪實(shí)為陰火，其與元?dú)獠粌闪⒖梢蚱⑽柑撊?，后天無(wú)法正常資先天，化源不足，元?dú)庖蛱撚舳穑灰部梢蚱⑽笜袡C(jī)失調(diào)，元?dú)膺\(yùn)行失常郁而化火。根據(jù)“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚?，半夏瀉心湯之痞證實(shí)為柴胡證誤下后中焦脾胃虛衰，升降失調(diào)，陰火上沖，心火無(wú)法下行交腎，如此上焦火愈熱，下焦反虛寒，形成一派上熱下寒之象，寒熱隔絕于心下，堵塞而成痞。由此可見(jiàn)，半夏瀉心湯證不僅僅是與脾胃相關(guān)，與心關(guān)系也非常密切。在形成一派上熱下寒之象時(shí)，不能單單是從中焦來(lái)治，而是要從整體看，既要上清心火，引心火正常下降，又要溫中燥濕，散結(jié)消痞。所以半夏瀉心湯將瀉心作為方名，也是有這個(gè)意思。

①而心，在五行屬火，有“火臟”之稱，火熱本就與心相通，同氣相求，即使是中焦的濕邪郁久化熱，這個(gè)熱也會(huì)向心靠近，熱邪上擾心，心火上炎，無(wú)法正常下降。②半夏瀉心湯整方組成中黃連、黃芩共同點(diǎn)都入小腸經(jīng)，而心與小腸相表里，都有瀉心火的作用，如《本草圖經(jīng)》載：“張仲景治傷寒心下痞滿，瀉心湯四方皆用黃芩，以其主清熱，利小腸故也”[9]。黃連入心經(jīng)，更是清心火之要藥，清心燥濕之力極強(qiáng)。③苦味入心。半夏瀉心湯中所用的黃連、黃芩、半夏皆為苦藥，都有引藥入心的作用，尤其是半夏，味苦性溫，既能引藥入心，又能防黃芩、黃連過(guò)涼傷心陽(yáng)，同時(shí)兼顧脾胃中寒。故從病性這個(gè)層面來(lái)講，半夏瀉心湯主要是通過(guò)瀉心以瀉火熱之邪，從而邪去正安。

2.3 心為陽(yáng)臟，主散

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[10]。陰陽(yáng)是世界萬(wàn)物的規(guī)律，萬(wàn)物化生于陰陽(yáng)的相互活動(dòng)作用。人體的正常生命活動(dòng)是陽(yáng)降陰升，心在上，心又為陽(yáng)臟，脾在下，脾又為陰臟，因此心陽(yáng)溫煦脾土，脾土資助心陽(yáng)。人體氣機(jī)升降不僅需要脾胃樞紐，也需要心的推動(dòng)。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，以陽(yáng)氣為用。陽(yáng)主散，陰主聚；陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜。一聚一散，一動(dòng)一靜，機(jī)體才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)心火旺盛，無(wú)法與心陰化合心氣下降來(lái)溫煦脾胃，心火旺，脾胃寒，互格而寒熱錯(cuò)雜，痞結(jié)于心下；又或當(dāng)脾胃中陽(yáng)受損，水濕內(nèi)生，無(wú)法資助心陽(yáng)，心火上炎，寒濕阻滯脾胃，寒熱錯(cuò)雜而結(jié)痞于心下，這就是半夏瀉心湯之證。半夏瀉心湯通過(guò)瀉心一則使心火不過(guò)盛，一則使心陽(yáng)能下降與心陰化合心氣，溫煦脾胃，從而散痞，這也是心本為陽(yáng)臟主散的功能體現(xiàn)。

2.4 脾胃心經(jīng)溝通，火土相助

經(jīng)絡(luò)可傳注病邪，也可治療所傳注病邪，脾胃與心經(jīng)絡(luò)上存在著直接或間接聯(lián)系。①直接聯(lián)系：《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……脾土資助心陽(yáng)入腹，屬脾，絡(luò)胃……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注以中”。而大包穴為脾之大絡(luò)，脾的絡(luò)脈由脾分出，別出大包穴布散在胸脅，這說(shuō)明脾經(jīng)與心經(jīng)相互聯(lián)系。且足太陰脾經(jīng)與手少陰心經(jīng)又是傳經(jīng)前后經(jīng)脈所相連，脾經(jīng)病可傳注于心經(jīng)。體現(xiàn)了脾與心經(jīng)絡(luò)上的直接聯(lián)系。②間接聯(lián)系：《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾， 上通于心，上循咽出于口……”[10]，這說(shuō)明了胃與心經(jīng)絡(luò)上是通過(guò)脾而間接聯(lián)系的。③足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)別與手少陰心經(jīng)在面部存在密切關(guān)聯(lián)。因此，脾胃與心經(jīng)絡(luò)上相互關(guān)聯(lián)，其中脾經(jīng)與心經(jīng)關(guān)聯(lián)最為密切。半夏瀉心湯中就體現(xiàn)了脾胃與心經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系的關(guān)系。半夏瀉心湯之心下痞，為足太陰脾經(jīng)循經(jīng)所過(guò)病變，實(shí)則是足太陰脾經(jīng)傳注手少陰心經(jīng)致病，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，故半夏瀉心湯是由脾經(jīng)藥配以瀉心經(jīng)之藥組成。半夏瀉心湯以“半夏”作為方劑命名之首，作為君藥，其歸經(jīng)主要為脾經(jīng)。以瀉心命名之后，也正是這個(gè)意味。

2.5 濁氣歸心，淫精于脈

“濁氣歸心，淫精于脈”[10]出自《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》，意思是指飲食之精濃濁部分會(huì)被運(yùn)行到心，心臟可以通過(guò)經(jīng)脈再將營(yíng)養(yǎng)之精微輸送全身各處。李東垣《脾胃論》曰：“夫飲食入胃，陽(yáng)氣上行，津液與氣入于心……”[11]。也指明了津液和氣等物質(zhì)會(huì)被脾胃輸送到心。因此，當(dāng)邪氣下陷，脾胃中陽(yáng)受損，運(yùn)化功能失調(diào)，升降失常，濕濁邪氣凝聚，這些所謂的病理產(chǎn)物也會(huì)被隨著運(yùn)送到心，若病理產(chǎn)物多則阻礙運(yùn)送，則就可能停留于正好心胃之間，也就是心下，心陽(yáng)無(wú)法正常下降，心火上炎。若從這個(gè)角度來(lái)看，日常說(shuō)半夏瀉心湯是運(yùn)用了辛開(kāi)苦降法，那么這個(gè)苦降就是瀉心，使心陽(yáng)正常下降，這個(gè)辛開(kāi)就是溫陽(yáng)化氣，溫化濕濁，恢復(fù)脾胃樞機(jī)。瀉心是首要作用。《圣濟(jì)總錄》曰：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊(yùn)熱所致也”[12]?！端貑?wèn)·至真要大論》中病機(jī)十九條提道：“諸痛癢瘡，皆屬于心”[10]。結(jié)合這些理論，現(xiàn)代醫(yī)家們靈活運(yùn)用半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型口瘡潰瘍[13]，閆愛(ài)利等[14]運(yùn)用半夏瀉心湯治療痤瘡等皮膚病，療效顯著。

2.6 火土相生，瀉火補(bǔ)土

目前關(guān)于益火補(bǔ)土理論研究主要分為三大說(shuō)法，第1 種說(shuō)法是繼承張景岳所說(shuō)的命門火論，認(rèn)為“益火”為補(bǔ)命門之火。第2 種按五行生克之說(shuō)的君火論，解釋“益火”為補(bǔ)心火。第3 種則是二火論，認(rèn)為脾胃的運(yùn)化是需要心火、命門之火兩者共同作用完成[15]。按五行相生相克及根據(jù)李東垣《脾胃論》中載“心火旺……則以酸補(bǔ)之。次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”[11]“脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，主生化之源”[11]。這種理論也可稱為瀉火補(bǔ)土法，有人將其歸為益火補(bǔ)土法之中，本文認(rèn)為是可以的?！犊滴踝值洹分姓J(rèn)為“益”字五行屬土，有增也，進(jìn)也之義[16]。《素問(wèn)·六微旨大論》：“亢則害，承乃制”[10]。指出過(guò)于亢盛則為害，須抵制使其節(jié)制。如此不傷便是補(bǔ)。這么看來(lái)，益火補(bǔ)土中的益火既可以認(rèn)為是增加、補(bǔ)充火，或是心火，或是命門之火，也可以認(rèn)為是使對(duì)人體過(guò)多的火變?yōu)檎５幕?，從而達(dá)到補(bǔ)土。如瀉心火來(lái)補(bǔ)土?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”[10]。因此，心屬火，脾屬土，火可生土、暖土。土也可生火，飲食水谷進(jìn)入脾胃，由脾胃運(yùn)化后輸注于心，化為營(yíng)津進(jìn)入脈中，經(jīng)心火的作用化為赤血。又叫奉心化赤。故火土相生，火可暖土，土可資火。當(dāng)火土相生關(guān)系出現(xiàn)失常，則會(huì)出現(xiàn)如心火過(guò)旺，火性炎上，無(wú)法正常暖土；抑或脾土虛衰，無(wú)法資心火等現(xiàn)象。半夏瀉心湯證是本就因誤下而中陽(yáng)受損，邪熱郁結(jié)上擾心，心火過(guò)旺，虛火上炎，無(wú)法正常下降溫煦脾土，中焦虛寒，水濕內(nèi)停，寒、濕、熱夾雜成痞證。故可用瀉火補(bǔ)土法，瀉上焦之心火，引心火正常下降溫煦脾土，補(bǔ)中焦之不足，兼顧祛除水濕，使中焦脾胃樞機(jī)恢復(fù)，三焦水液運(yùn)行得暢。這也佐證了李東垣所說(shuō)的于脾胃中瀉火之亢盛。

2.7 相火離位，君相火旺

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云“君火以明，相火以位”[10]。這是說(shuō)明君火要時(shí)常明亮，相火要時(shí)常在其位，為君火所用。少陰心內(nèi)寄君火，少陽(yáng)三焦、膽內(nèi)寄相火，其上奉君火，下暢三焦，使君火明，使脾胃升降正常，機(jī)體水谷代謝通路順暢。這說(shuō)明脾胃經(jīng)少陽(yáng)與心之間相聯(lián)系。半夏瀉心湯雖出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇，但實(shí)際是與少陽(yáng)相關(guān)聯(lián)。①?gòu)堉倬八枋龅陌胂臑a心湯證因?yàn)橥庑扒址干訇?yáng)，但因誤下出現(xiàn)變證，邪陷于心下，脾胃功能失常，濕濁邪氣凝聚，成濕濁熱痞證。這里說(shuō)明了半夏瀉心湯證之邪氣來(lái)源于少陽(yáng)。②半夏瀉心湯為小柴胡湯方衍化而來(lái)，而小柴胡湯為少陽(yáng)病主方，故也可說(shuō)明其與少陽(yáng)存在聯(lián)系。③少陽(yáng)與脾胃之間有相互協(xié)同作用。少陽(yáng)為初生之陽(yáng)，一旦產(chǎn)生就在不停運(yùn)動(dòng)，一刻也不能停止，停則瘀滯，而脾胃本就為升降之樞紐，脾胃的升與少陽(yáng)生生不息的力量相同，少陽(yáng)之樞與脾胃之樞雙向調(diào)節(jié)。④少陽(yáng)相火離位，君相火旺，水濕中阻，寒熱之痞結(jié)心下。翻閱《傷寒論》關(guān)于小柴胡湯證第96 條原文，發(fā)現(xiàn)一些關(guān)于心癥狀的描述，如“心煩”“胸悶”，這說(shuō)明少陽(yáng)相火與心是相關(guān)的。半夏瀉心湯證-柴胡證誤下后脾胃中陽(yáng)本就受損，水濕內(nèi)停，寒濕夾雜，加上少陽(yáng)之邪郁滯化火，少陽(yáng)相火離位，上擾君火，君相火旺，心火不能正常下降。所以半夏瀉心湯以小柴胡湯方加減不僅蘊(yùn)含瀉心火、調(diào)和脾胃之意義，還有和解少陽(yáng)的意思，只是和解的方向與少陽(yáng)病篇柴胡證的不同。至于為何張仲景將半夏瀉心湯放在太陽(yáng)病篇而不是少陽(yáng)病篇，實(shí)際是為了說(shuō)明是由太陽(yáng)病變發(fā)展而來(lái)，邪氣再入內(nèi)侵犯少陽(yáng)，這就是為什么太陽(yáng)病篇里小柴胡湯相關(guān)條文比少陽(yáng)病篇條文多，而少陽(yáng)病中柴胡證所論述的就是太陽(yáng)病入少陽(yáng)發(fā)病，半夏瀉心湯并不是真正的少陽(yáng)證和柴胡證，所以放在太陽(yáng)病篇更為合適。

2.8 脾病治心，心脾皆治

脾病治心是指治脾系疾病從心入手治療，待心功能恢復(fù)后，脾臟病理自會(huì)消除[17]，從而達(dá)到心脾皆治。如《金匱要略》中的苓桂術(shù)甘湯，因脾陽(yáng)不足出現(xiàn)的水飲凌心，通過(guò)溫心陽(yáng)補(bǔ)脾陽(yáng)解決。歸脾湯是治療心脾兩虛的主要方藥，主要治療脾虛證為主。其主要君藥人參，歸心經(jīng)、脾經(jīng)，方中配伍當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神、龍眼肉等治心之藥，尤在涇云：“歸脾湯兼補(bǔ)心脾而意專治脾，觀于甘溫補(bǔ)養(yǎng)藥中……龍眼、遠(yuǎn)志雖曰實(shí)火，實(shí)以培土，蓋欲使心火下通脾土而脾益治，心之氣營(yíng)虧，而致脾土不健”[18]。這也是脾病治心的體現(xiàn)。半夏瀉心湯是典型的脾病治心方，臨床發(fā)現(xiàn)很多脾系疾病往往出現(xiàn)的癥狀總伴隨著心臟功能的失常，如治療腸易激患者，常常出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等不適，以半夏瀉心湯加減治療后效果顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，30 歲，2022 年7 月2 日初診。主訴：腹瀉3 d?；颊咦允? d 前喝冰可樂(lè)配烤魚(yú)后出現(xiàn)腹瀉，伴腹痛，瀉后痛止，時(shí)有惡心欲嘔，喜飲溫水，伴口腔潰瘍，主要分布于口腔兩側(cè)黏膜及舌尖，約綠豆樣大小，疼痛明顯，自行服用“腸炎寧片”癥狀未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)為求中醫(yī)治療前來(lái)就診。辰下：腹痛腹瀉，4～6 次/d，瀉后痛止，伴惡心欲嘔，口干口苦，口腔兩側(cè)見(jiàn)多處綠豆樣大小潰瘍，喜飲溫水，納差，眠可，小便可，舌紅，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷為腸胃炎；中醫(yī)診斷為泄瀉，證型為寒熱錯(cuò)雜證。治法為平調(diào)寒熱。方以半夏瀉心湯加減。具體方藥為：法半夏9 g，黃連3 g，黃芩3 g，干姜8 g，黨參15 g，藿香8 g，連翹6 g，麥芽15 g，谷芽15 g，木香6 g（后下），檳榔10 g，肉豆蔻8 g，炙甘草3 g。5 劑，水煎至400 mL，1 劑/d，分早晚兩次飯前溫服。二診：諸證明顯減輕，繼續(xù)守上方治療5 劑痊愈。

按：《金匱要略》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[4]。本案患者腹瀉，惡心欲嘔，與半夏瀉心湯證相應(yīng)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“熱勝則腫……濕勝則濡泄”[10]?；颊咭蜻M(jìn)食寒熱失調(diào)而泄瀉，合并口瘡潰瘍，這是寒、濕、熱相互錯(cuò)雜?；颊卟∑鹩陲嬍澈疅崾д{(diào)，損傷中陽(yáng)，脾胃運(yùn)化及升降失調(diào)，出現(xiàn)腹痛腹瀉，喜飲溫水則是脾胃虛寒體現(xiàn)，脾虛不運(yùn)，水濕凝聚，郁久化火，循咽上擾，故口苦口干，郁火擾心，心火上炎，故出現(xiàn)口腔潰瘍，心陽(yáng)不降，脾胃樞機(jī)失常，寒熱互格化痞結(jié)于心下，故惡心欲嘔。舌尖紅苔白膩脈滑為寒熱錯(cuò)雜之征。遂以半夏瀉心湯加連翹、麥芽、谷芽，木香，肉豆蔻，其中連翹清心利水，使?jié)駨男”愠?，麥芽疏肝理氣健脾，防肝木乘脾土，合谷芽消食和胃，木香、檳榔行氣?dǎo)滯化濁邪，肉豆蔻溫中厚腸止瀉，全方寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，既清上焦之心火，引心陽(yáng)正常下降，又溫中健脾，利濕化濁，從而恢復(fù)脾胃升降樞紐，水升火降，則痞消熱已。

4 小結(jié)

半夏瀉心湯是千古調(diào)理脾胃之一大方，半夏瀉心湯之“瀉心”既是瀉心下痞，也是瀉心火，都與心相關(guān)，其主要是通過(guò)瀉心使心火正常下降，同時(shí)溫化濕濁，健脾和胃，達(dá)到消積散痞，恢復(fù)脾胃樞機(jī)。臨床上，凡是寒熱錯(cuò)雜，心火上炎、脾胃虛弱之證，皆可考慮使用半夏瀉心湯加減，如治療口腔潰瘍、胃食管反流、功能性消化不良等疾病。認(rèn)清半夏瀉心湯既瀉心火，使心陽(yáng)正常下降，又溫中健脾，恢復(fù)中焦脾胃樞機(jī)，消痞散結(jié)，可以在一定程度上擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，體現(xiàn)了其臨床應(yīng)用價(jià)值。