張紅玲，張明德，高雁華

安陽市人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000

從解剖學(xué)角度來說，臨床將股骨頸基底與股骨小轉(zhuǎn)子 水平以上區(qū)域稱為股骨粗隆間，對(duì)于年紀(jì)較大的中老年群體來說，發(fā)生摔倒等低能量損傷可引發(fā)股骨粗隆間骨折，其實(shí)質(zhì)為一種骨筋膜室壓力增高導(dǎo)致的進(jìn)行性病變。有數(shù)據(jù)［1］顯示，截止2020 年底，臨床股骨粗隆間骨折患者中，超160萬人口為50歲以上，在所有老年髖部骨折患者中，股骨粗隆間骨折患病率可高達(dá)50%。隨著年紀(jì)增長(zhǎng)，機(jī)體的骨密度水平會(huì)逐漸下降，中老年骨質(zhì)疏松為此病主要發(fā)病原因之一。此外，不同程度外力損傷也可引發(fā)此病，與高能量的直接暴力損傷（車禍、高處墜落）相比，更多是由于低能量間接暴力損傷（滑倒、摔傷）引起［2］。老年股骨粗隆間骨折患者臨床多伴有典型疼痛癥狀，同時(shí)會(huì)伴有不同程度的下肢腫脹、瘀斑及關(guān)節(jié)畸形等體征，可對(duì)其日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者臨床更多會(huì)在早期予以積極的手術(shù)治療。但老年患者的機(jī)體耐受力和抵抗力較中青年群體相對(duì)較差，為保證手術(shù)順利實(shí)施，需選擇科學(xué)有效的麻醉方案輔助手術(shù)。神經(jīng)阻滯是一種通過對(duì)組織神經(jīng)注射局麻藥從而對(duì)神經(jīng)所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果的麻醉方法，通過向局灶神經(jīng)注射麻醉藥物，可暫時(shí)性的麻痹該神經(jīng)支配的組織區(qū)域，對(duì)改善多種外科手術(shù)患者的疼痛癥狀具有積極作用［3］。喉罩是目前臨床用于替代傳統(tǒng)氣管插管的全麻技術(shù)，在麻醉及手術(shù)過程中應(yīng)用喉罩代替術(shù)中氣管、導(dǎo)管可有效減輕對(duì)機(jī)體氣道產(chǎn)生的刺激［4］。本研究將對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的應(yīng)用效果進(jìn)行深入探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2022 年3 月安陽市人民醫(yī)院收治的137 例股骨粗隆間骨折的老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A 組（n=45，單獨(dú)予以喉罩全麻）、其余患者根據(jù)神經(jīng)阻滯方式不同分為B 組（n=46，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻）和C組（n=46，L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻）。三組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者的診斷要點(diǎn)參考《股骨粗隆間骨折的診治進(jìn)展》［5］，伴有髖部外傷病史，患者自述髖部疼痛、腫脹活動(dòng)受限，經(jīng)檢查可見髖部存在瘀斑、患肢外旋畸形且粗隆局部有壓痛點(diǎn)，經(jīng)CT 或MRI 檢查可見不同程度粗隆間骨折病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他感染癥狀，不符合股骨粗隆間骨折手術(shù)治療指征，存在神經(jīng)阻滯麻醉或喉罩全麻禁忌證，伴認(rèn)知或精神障礙，自身伴有免疫機(jī)制異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料情況

1.2 方法

統(tǒng)一開放靜脈通道，采用阿曲庫銨（廠家：杭州澳亞生物；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20213438；規(guī)格為5 mL∶10 mg）0.15 mg+丙泊酚（廠家：力邦制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282；規(guī)格為20 mL∶200 mg）2.5 mg+芬太尼（廠家：人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076；規(guī)格為2 mL∶0.1 mg）實(shí)施麻醉誘導(dǎo)3 μg。A 組予以喉罩全麻、B 組予以腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻、C 組予以L1～L2 椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻。喉罩全麻：確認(rèn)患者無意識(shí)且肌肉呈松弛狀態(tài)后置入喉罩并常規(guī)連接麻醉機(jī)并設(shè)置為控制機(jī)械通氣（IPPV）模式，通氣參數(shù)設(shè)定潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率保持在12 次/min，呼氣、吸氣比值設(shè)定為2∶1，氧流量設(shè)定為2.0 L/min，吸入氧濃度維持在100%，復(fù)合吸入七氟烷（廠家：貝特制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080681；規(guī)格：100 mL）維持麻醉，濃度需保持在2%～3%，根據(jù)患者機(jī)體反應(yīng)酌情追加丙泊酚、瑞芬太尼，術(shù)中需全程監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。取患側(cè)向上的側(cè)臥位，經(jīng)便攜式超聲儀（美國(guó)SonoSite 公司，型號(hào)S-NERVE）為患者實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，將探頭頻率調(diào)整至2～5 MHz 后，在L3～L4 腰椎棘突間隙處，與平行于后背中線3～4 cm 處位置進(jìn)行探查，后在距離橫突表面2.0 cm 的高回聲處陰影內(nèi)注射25 mL 濃度為0.375%的羅哌卡因（廠家：恒瑞醫(yī)藥；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060137；規(guī)格為10 mL∶100 mg），在坐骨結(jié)節(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子間作一連線，并與線中間予以短軸切面探查，尋找坐骨神經(jīng)，在臀大肌及臀下間隙中的高回聲陰影內(nèi)注射15 mL濃度為0.375%的羅哌卡因完成神經(jīng)阻滯（腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯），使用超聲探頭探查腰叢L1～L2 神經(jīng)更及后內(nèi)側(cè)支，于L1、L2 間隙中間的高回聲陰影旁側(cè)范圍內(nèi)注射25 mL 羅哌卡因完成神經(jīng)阻滯（L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）經(jīng)心電圖監(jiān)測(cè)并對(duì)比三組患者的基礎(chǔ)體征指標(biāo)，包括血氧飽和度（SPO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）評(píng)估三組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及認(rèn)知功能，Harris 評(píng)分［6］：包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)，量表分?jǐn)?shù)范圍0～100 分，70 分以下表示髖關(guān)節(jié)功能障礙；MMSE 評(píng)分［7］：包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力等多個(gè)維度，量表分?jǐn)?shù)范圍0～30分，27分以下認(rèn)為存在認(rèn)知障礙。（3）檢測(cè)并對(duì)比三組患者術(shù)后的機(jī)體應(yīng)激水平，取患者外周靜脈血7 mL 為樣本，抗凝、離心處理后經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀（貝登醫(yī)療，BS-280）檢測(cè)，檢測(cè)方法為硫代巴比妥酸法（TBA），試劑盒由開曼公司提供（TBARS 分析試劑盒）。（4）觀察三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（胃腸不適、血壓波動(dòng)、心率異常、輕度認(rèn)知障礙等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t/F 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后基礎(chǔ)體征情況

術(shù) 后，B 組患者SPO2、PaO2指 標(biāo)高 于A 組、C 組，MAP、PaCO2指標(biāo)低于A 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后基礎(chǔ)體征情況（±s）

表2 三組患者術(shù)后基礎(chǔ)體征情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組（n=45）B組（n=46）C組（n=46）F值P值SPO2（%）95.42±1.44 97.42±1.15 96.14±1.32 27.360＜0.001 PaO2（mmHg）91.15±1.46 96.45±1.13 93.41±1.24 195.840＜0.001 PaCO2（mmHg）40.12±2.12 36.24±2.25 38.24±2.33 34.270＜0.001 MAP（mmHg）86.62±2.48 84.22±2.27 85.47±2.33 11.770＜0.001

2.2 三組患者術(shù)后Harris、MMSE評(píng)分情況

術(shù)后，B 組患者Harris、MMSE 評(píng)分略高于A 組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后Harris、MMSE評(píng)分情況（±s） 分

表3 三組患者術(shù)后Harris、MMSE評(píng)分情況（±s） 分

組別A組（n=45）B組（n=46）C組（n=46）F值P值Harris 89.61±1.44 92.44±1.37 90.45±1.28 51.800＜0.001 MMSE 24.12±1.27 27.88±1.35 25.16±1.42 94.630＜0.001

2.3 三組患者術(shù)后應(yīng)激水平情況

術(shù)后，B 組患者超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）高于A 組、C組，丙二醛（MDA）低于A 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后應(yīng)激水平情況（±s）

表4 三組患者術(shù)后應(yīng)激水平情況（±s）

組別A組（n=45）B組（n=46）C組（n=46）F值P值SOD（U/mL）51.42±2.77 55.35±2.36 52.14±2.12 33.930＜0.001 CAT（U/mL）6.14±0.22 7.15±0.37 6.22±0.17 201.680＜0.001 MDA（nmol/mL）6.41±0.26 5.14±0.11 6.22±0.82 85.160＜0.001 GSH-Px（U/mL）131.44±10.38 137.45±10.26 132.15±10.44 4.600 0.012

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后，A 組患者發(fā)生不良反應(yīng)6 例（13.33%），B 組患者發(fā)生不良反應(yīng)4 例（8.70%），C 組患者發(fā)生不良反應(yīng)5例（10.87%）；三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.099，P＞0.05）。

3 討論

受不同年齡、病情嚴(yán)重程度等多種因素影響，股骨粗隆間骨折患者預(yù)后也有所不同。臨床認(rèn)為，在發(fā)病后48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)對(duì)促進(jìn)患者髖部骨折愈合、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并改善預(yù)后均有重要意義。除股骨粗隆間骨折這一明顯病灶外，絕大部分高齡患者既往都存在較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)慢性病，加之患者機(jī)體的免疫力、抵抗力相對(duì)較差，為保證此類患者手術(shù)可順利實(shí)施，需在其術(shù)中應(yīng)用合理、安全的麻醉方案。除麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果外，通過觀察患者術(shù)中、術(shù)后呼吸及循環(huán)系統(tǒng)是否穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒質(zhì)量也是目前臨床評(píng)估麻醉方案可行性的重要指標(biāo)。此前臨床常用的氣管插管全麻的效果受患者耐受性差異影響，老年人依從性較差，對(duì)于傳統(tǒng)的氣管插管全麻，部分患者可能因恐懼而產(chǎn)生抗拒。喉罩全麻為一種新型麻醉方案，其術(shù)中應(yīng)用喉罩可很好的替代氣管、導(dǎo)管功能，對(duì)維持患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定均有重要意義［7］。但單獨(dú)應(yīng)用喉罩全麻也可能出現(xiàn)麻醉不徹底的情況，且患者術(shù)后也可能存在一定認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。將喉罩全麻與區(qū)域神經(jīng)阻滯相結(jié)合為目前股骨粗隆間骨折患者的主要麻醉方式。神經(jīng)阻滯主要是通過對(duì)局灶神經(jīng)注射羅哌卡因等局麻藥來影響神經(jīng)系統(tǒng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)效應(yīng)，由此可對(duì)相應(yīng)神經(jīng)對(duì)應(yīng)的小范圍組織產(chǎn)生局限性的麻醉效果。股骨粗隆間骨折為一種下肢骨折，坐骨神經(jīng)為此類患者神經(jīng)阻滯中較為常用的神經(jīng)叢，其起于腰骶，經(jīng)盆骨、臀部直達(dá)足部，通過對(duì)坐骨神經(jīng)注射局麻藥物可對(duì)下肢肌肉產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果。腰叢神經(jīng)所支配的神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)可覆蓋到腰椎管周圍的大量神經(jīng)叢，也可對(duì)多種下肢手術(shù)患者起到很好的局部麻醉作用。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯目前在各類老年下肢手術(shù)患者中應(yīng)用十分廣泛［7］，但椎旁神經(jīng)可支配機(jī)體的痛覺及交感神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制，通過對(duì)椎旁L1～L2神經(jīng)實(shí)施局部阻滯也可實(shí)現(xiàn)對(duì)下肢的有效麻醉。

本研究中，除單獨(dú)應(yīng)用喉罩全麻的A組患者外，B、C兩組患者均聯(lián)合應(yīng)用了不同的神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，B 組患者的麻醉效果最好，C 組患者次之，A 組患者相對(duì)較差，從術(shù)后呼吸、循環(huán)來看，B 組患者經(jīng)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻的SPO2、PaO2指標(biāo)高于A 組、C 組，MAP、PaCO2指標(biāo)低于A組、C組，可見B組所實(shí)施的神經(jīng)阻滯方式對(duì)患者基礎(chǔ)體征造成的影響更小。本研究中，B組患者術(shù)后Harris、MMSE 評(píng)分略高于A 組、C 組，對(duì)應(yīng)的SOD、CAT、GSH-Px 水平更高，MDA 水平更低?？梢娫诨颊叩暮碚秩橹新?lián)合應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能及應(yīng)激水平均有積極影響。本研究B 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率略低于A 組、C 組，即便B 組患者同時(shí)對(duì)腰叢、坐骨兩處神經(jīng)實(shí)施了局部麻醉，但其安全性與單獨(dú)椎旁阻滯及單獨(dú)全麻并無差異。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及L1～L2椎旁神經(jīng)阻滯均可與喉罩全麻一同應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療中，但相比之下，前者隨時(shí)間延長(zhǎng)，基礎(chǔ)生命體征恢復(fù)情況更明顯，該組患者的麻醉優(yōu)良率及術(shù)后MMSE 評(píng)分結(jié)果均更好，與本研究數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)具有一致性。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在股骨粗隆間骨折患者術(shù)中具有明顯的麻醉優(yōu)勢(shì)。