祝小健，汪 超，彭 煜

衡陽市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽 421001

在所有骨折類型中，髖部骨折以其治療難度高、預后效果差、死亡率高等特點被稱為“人生的最后一次骨折”，它包括股骨頸骨折、轉子下骨折、股骨轉子間骨折等［1-2］。經(jīng)臨床大量實踐證實，髖部骨折患者在實施手術時有一定風險會產(chǎn)生血流動力學異常、認知功能損傷等不良情況，考慮與患者高齡、麻醉藥物不耐受、應激反應劇烈等因素有關。因此，無論從術中麻醉安全或術后預后質量提升方面考慮，均需慎重選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以確?；颊邍g期的治療效果及安全性［3］。氫嗎啡酮屬于外源性μ受體激動劑，主要通過阻斷痛覺神經(jīng)傳導途徑來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定屬于α2腎上腺受體激動劑，主要通過選擇性結合α2受體來發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，兩種藥物作用機制不同，復合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，在滿足術中麻醉需求的同時可避免過度鎮(zhèn)靜，與此同時持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術后疼痛［4-5］。為進一步明確氫嗎啡酮復合右美托咪定在臨床的實際應用價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2021 年12 月衡陽市中心醫(yī)院麻醉科收治的96例髖部骨折手術患者作為研究對象，采用“信封法”分入對照組（n=48）和觀察組（n=48），對照組單用氫嗎啡酮，觀察組復合應用氫嗎啡酮及右美托咪定。對照組男26 例，女22 例；年齡54～86 歲，平均年齡（70.06±1.59） 歲；體重48～79 kg，平均體重（64.02±9.89）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級28 例，Ⅲ級20 例；骨折類型：股骨頸骨折29 例，股骨粗隆間骨折19 例。觀察組男23 例，女25 例；年齡55～88 歲，平均年 齡（70.42±1.66） 歲；體 重49～80 kg，平 均 體 重（64.35±9.92）kg；ASA 分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級18 例；骨折類型：股骨頸骨折31 例，股骨粗隆間骨折17 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入組標準：均經(jīng)臨床影像學等檢查確診為髖部骨折，均符合手術相關適應癥并自愿進行手術治療；ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級，術前血常規(guī)、心電圖等檢查正常；臨床資料均完備且詳知研究內容。排除標準：合并患有心、腦、肝、腎等重要器官嚴重功能衰竭，惡性腫瘤，凝血功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病或重大傳染性疾病；合并存在阿爾茨海默癥、雙相情感障礙、精神分裂癥、視聽說障礙或意識障礙；存在手術相關禁忌證；既往有長期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜用藥史；對研究所用藥物產(chǎn)生過敏反應或不耐受；中途脫落研究。

1.2 方法

兩組患者術前均禁飲禁食12 h，進入手術室后均建立上肢靜脈通道并連接好心電監(jiān)護儀器以監(jiān)測其心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）等指標變化。對兩組患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，于患者L3～L4間隙實施穿刺，在確認腦脊液流出后應用0.75%羅哌卡因注射液（國藥準字：H20133178，生產(chǎn)公司：廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL 進行蛛網(wǎng)膜下腔注射，之后退出腰麻針并留置硬膜外導管。

對照組患者麻醉后10 min沿留置的硬膜外導管靜脈泵入氫嗎啡酮注射液（國藥準字：H20120095，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：10 mL∶10 mg）0.3 mg 以維持麻醉鎮(zhèn)靜，術后將舒芬太尼注射液（國藥準字：H20054256，生產(chǎn)廠商：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格為5 mL∶250 μg）100 μg 與0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，采取靜脈自控鎮(zhèn)痛，初始泵注2 mL/h，背景輸注2 mL/h，每次可追加2 mL，鎖定時間20 min。觀察組患者麻醉后10 min沿留置的硬膜外導管靜脈泵入氫嗎啡酮注射液0.3 mg 與右美托咪定注射液（國藥準字：H20110097，生產(chǎn)單位：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格為2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg以實施麻醉鎮(zhèn)靜，術后持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標

鎮(zhèn)靜程度及疼痛評分，兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手術完成時（T2）、術后1 h（T3）、術后3 h（T4）與術后6 h（T5）進行鎮(zhèn)靜程度及疼痛評分。其中鎮(zhèn)靜程度通過Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）［6］評定，分值1～6分，鎮(zhèn)靜不足1分，鎮(zhèn)靜滿意2～4分，鎮(zhèn)靜過度5～6分。疼痛通過視覺模擬評分法（VAS）［7］評定，分值0～10分，分值越高疼痛程度越高。血流動力學指標，兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時進行血流動力學指標水平對比，指標包括HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2。應激指標，兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時進行去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）和白介素-6（IL-6）水平對比。不良反應發(fā)生情況，包括頭暈、嗜睡、呼吸抑制、低血壓、心動過緩、胃腸道反應（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）等［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間鎮(zhèn)靜程度及疼痛評分情況

兩組患者除T0時鎮(zhèn)靜及疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，在T1、T2、T3、T4、T5時的鎮(zhèn)靜及疼痛評分對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間鎮(zhèn)靜程度及疼痛評分情況（±s） 分

組別對照組（n=48）RSS VAS t值P值觀察組（n=48）RSS VAS t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 2.08±0.49 7.62±1.33 0.447 0.109 3.39±0.68 4.66±0.65 7.004 7.808 4.09±0.52 5.24±1.12 8.292 4.762 4.11±0.55 5.51±1.16 4.722 4.914 4.17±0.58 5.86±1.21 2.713 4.740 4.15±0.66 5.91±1.16 2.034 4.831 2.04±0.38 7.59±1.36 0.656 0.913 2.56±0.46 3.55±0.74 0.001 0.001 3.29±0.42 4.29±0.81 0.001 0.001 3.54±0.63 4.49±0.85 0.001 0.001 3.82±0.68 4.82±0.92 0.008 0.001 3.85±0.78 4.86±0.96 0.045 0.001

2.2 兩組患者不同時間血流動力學指標情況

兩組患者不同時間的SpO2水平對比，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者T0時的HR 及MAP 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組T1、T2、T3、T4時的HR 及MAP 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間血流動力學指標情況（±s）

表2 兩組患者不同時間血流動力學指標情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對照組（n=48）HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 78.11±8.09 83.32±6.79 81.54±6.27 78.52±5.46 75.31±5.18 101.49±11.23 99.68±10.65 98.51±8.96 97.23±8.85 96.59±7.64 97.88±1.86 98.26±1.88 98.02±1.81 98.04±1.74 98.01±1.78觀察組（n=48）T0 T1 T2 T3 T4 97.91±1.85 98.03±1.84 97.97±1.89 97.88±1.82 97.82±1.79 78.09±8.04 75.21±6.24 74.46±6.05 73.51±6.18 72.49±6.22 101.62±11.27 96.15±8.87 94.05±7.56 93.12±4.54 92.31±4.39

2.3 兩組患者不同時間應激指標情況

兩組患者所有應激指標除在T0時對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余時間數(shù)值對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間應激指標情況（±s）

表3 兩組患者不同時間應激指標情況（±s）

組別對照組（n=48）NE（pg/mL）Cor（ng/mL）IL-6（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4 340.59±99.68 438.69±96.89 490.35±98.89 475.65±94.56 451.82±92.14 143.28±26.29 170.98±27.08 179.22±27.56 178.86±26.45 178.13±26.18 47.58±5.98 59.18±7.12 68.72±7.56 67.43±6.98 66.02±6.29觀察組（n=48）T0 T1 T2 T3 T4 340.96±99.78 379.18±96.37 395.78±98.56 389.67±96.13 384.08±92.37 143.89±27.14 157.82±23.62 160.78±25.28 159.72±24.69 158.42±24.86 47.84±6.08 52.33±6.27 60.39±7.24 58.61±6.57 57.34±6.11

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況

兩組患者不良反應總發(fā)生情況對比，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況 例（%）

3 討論

近年來，隨著我國交通運輸事業(yè)的快速發(fā)展及老齡化進程的加快，各類骨折創(chuàng)傷疾病的發(fā)生率也隨之逐年顯著上升，給患者自身、家庭乃至社會均造成了明顯的經(jīng)濟負擔。骨折作為臨床一種極為常見的創(chuàng)傷，多由直接暴力、間接暴力或積累性勞損引發(fā)，患者一般為單個部位骨折，少數(shù)人可合并存在多種骨折類型，其中以老年人為高發(fā)群體，這與他們隨年齡增長而逐漸出現(xiàn)的機體功能下降與骨質疏松情況密切相關［9］。手術是髖部骨折患者的首選治療方式，在改善患者臨床癥狀方面發(fā)揮了重要的作用，但該手術屬于“侵入性操作”，難以避免會對患者機體造成明顯應激反應，不僅可在生理層面上引發(fā)術后疼痛、創(chuàng)口愈合緩慢等不良情況，還能在心理、精神層面誘發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒，致使患者心理應激過度并影響病情康復［10］。

以往臨床骨折手術麻醉及術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛多應用舒芬太尼、芬太尼、嗎啡等藥物雖然鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但有一定風險會出現(xiàn)藥物依賴及嚴重并發(fā)癥。氫嗎啡酮屬于嗎啡的衍生物，屬于半合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，給藥后可快速穿透血腦屏障發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛效果，但對血流動力學的影響較大，容易產(chǎn)生呼吸抑制、胃腸道反應、低血壓等不良反應［11］。右美托咪定具備高效性、高選擇性等優(yōu)點，可與α2腎上腺受體選擇性結合來使得交感神經(jīng)興奮性及兒茶酚胺水平下降，在發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時還可抑制手術造成的血流動力學波動情況，從而降低患者的應激反應程度，避免患者出現(xiàn)認知功能損傷［12-13］。本研究結果提示，氫嗎啡酮復合右美托咪定更利于提升患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且對血流動力學的影響幅度更小，更利于改善應激指標，這是因為兩種藥物復合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，氫嗎啡酮主要發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用，而右美托咪定則在進一步強化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時可發(fā)揮腦神經(jīng)保護功能，通過激活膽堿能神經(jīng)抗炎通路來避免神經(jīng)組織產(chǎn)生明顯炎癥反應，還能促進機體內參與神經(jīng)保護的生長因子（如神經(jīng)營養(yǎng)因子、表皮生長因子等）分泌與釋放，因而最終機體不會出現(xiàn)明顯的應激反應及血流動力學波動［14-15］。本研究結果顯示，觀察組的不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，提示氫嗎啡酮復合右美托咪定更具臨床用藥安全性，考慮與右美托咪定緩解了機體炎癥反應及應激反應有關。

綜上所述，在髖部骨折患者圍術期應用氫嗎啡酮復合右美托咪定可提升其術中及術后麻醉效果，減輕患者術后疼痛，并且不會產(chǎn)生嚴重的不良反應。