可欽,魏瑋,楊蕙,杜晶,朱宏穎

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(coronary slow blood flow phenomenon,CSFP)是一種重要的血管造影現(xiàn)象,其特征是在沒(méi)有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄的情況下,注射造影劑通過(guò)冠狀動(dòng)脈時(shí)血流減慢[1]。CSFP與心肌缺血、危及生命的心律失常、心源性猝死和復(fù)發(fā)性急性冠狀動(dòng)脈綜合征有關(guān),近20%的CSFP患者需要入院治療[2]。動(dòng)脈粥樣硬化介導(dǎo)的微循環(huán)功能障礙可能與CSFP發(fā)病有關(guān)[3],應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白2(Sestrin2)是一種應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白,通過(guò)AMPK/mTOR信號(hào)通路,維持氧化還原平衡,與動(dòng)脈粥樣硬化以及心血管病變有關(guān)[4]?？扇苄孕盘?hào)素4d(sSema4D)可促進(jìn)血小板—血小板相互作用以及血小板和單核細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化[5]。本研究擬檢測(cè)CSFP患者血清Sestrin2、sSema4D水平,分析其與CSFP的關(guān)系以及預(yù)測(cè)CSFP的價(jià)值,旨在為臨床診斷和治療CSFP提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2022年11月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見(jiàn)明顯病變但存在CSFP的患者40例為CSFP組,另選擇同期醫(yī)院收治的無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄和無(wú)CSFP(TIMI血流分級(jí)3級(jí)且3支冠狀動(dòng)脈管徑正?；颡M窄<40%)的患者40例為非CSFP組。 CSFP組男性、吸煙史、心房顫動(dòng)、血管疾病占比高于非CSFP組(P<0.05),其他臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020010306),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 非CSFP組與CSFP組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between non CSFP group and CSFP group

1.2 CSFP病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①存在胸悶或胸痛癥狀,疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,行冠狀動(dòng)脈造影檢查;②冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄,即3支冠狀動(dòng)脈管徑正?；颡M窄<40%;③TIMI血流分級(jí)2級(jí)及以下,校正后的TIMI幀數(shù)>正常冠狀動(dòng)脈血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(以30幀/s采集的圖像)[6]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死、變異性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征;②經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)的CSFP或無(wú)復(fù)流;③哮喘、病態(tài)竇性綜合征;④Ⅱ或Ⅲ型房室傳導(dǎo)阻滯、長(zhǎng)QT綜合征;⑤肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血清Sestrin2及sSema4D水平檢測(cè):患者均于入院次日晨采集空腹12 h靜脈血注入真空試管,室溫下靜置,待血液充分凝固后,取上層液離心(美國(guó)賽默飛公司生產(chǎn)的Micro 21臺(tái)式離心機(jī),2 500 r/min,半徑10 cm,時(shí)間5 min),-80℃保存。取血清樣本,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清 Sestrin2及sSema4D水平,Sestrin2試劑盒購(gòu)自上海臻科生物科技有限公司(貨號(hào)ZK-2861),sSema4D試劑盒購(gòu)自上海初態(tài)生物科技有限公司(貨號(hào)CT671120),儀器為Multiskan SkyHigh-全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀(美國(guó)賽默飛公司)。

1.3.2 CSFP特征/表現(xiàn):Seldingers法穿刺股動(dòng)脈,導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈后注射造影劑,采用IGS330數(shù)字減影血管造影機(jī)(美國(guó)GE公司)、以30幀/s采集圖像。采用校正的TIMI幀數(shù)法,第一幀定義為對(duì)比劑進(jìn)入冠狀動(dòng)脈起始部,冠狀動(dòng)脈開始顯影,最后一幀定義為對(duì)比劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記處。CSFP定義為≥1支血管TIMI幀數(shù)達(dá)到正常冠狀動(dòng)脈血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。左前降支較長(zhǎng),需除以1.7進(jìn)行校正。

1.4 TIMI血流分級(jí)[7]0級(jí),血管閉塞的遠(yuǎn)端沒(méi)有任何血流;1級(jí),血管、血液可以通過(guò)閉塞的部位,但是不能到達(dá)遠(yuǎn)端;2級(jí),血液可通過(guò)閉塞部位到達(dá)遠(yuǎn)端,但血流速度都較慢;3級(jí),血流能在三個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)到達(dá)血管的遠(yuǎn)端。

2 結(jié) 果

2.1 非CSFP組和CSFP組血清Sestrin2、sSema4D水平比較 CSFP組血清Sestrin2、sSema4D水平均高于非CSFP組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 非CSFP組和CSFP組血清Sestrin2、sSema4D水平比較Tab.2 Comparison of serum Sestrin2 and sSema4D levels between non CSFP and CSFP groups

2.2 非CSFP組和CSFP組CSFP特征/表現(xiàn)比較 CSFP組平均TIMI幀數(shù)高于非CSFP組(P<0.01),TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)比例高于非CSFP組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 非CSFP組和CSFP組平均TIMI幀數(shù)、TIMI血流分級(jí)比較Tab.3 Comparison of average TIMI frame rates and TIMI blood flow grading between non CSFP and CSFP groups

2.3 CSFP患者血清Sestrin2、sSema4D水平與平均TIMI幀數(shù)的相關(guān)性 血清Sestrin2、sSema4D水平與平均TIMI幀數(shù)呈正相關(guān)(r/P=0.442/<0.001、0.316/<0.001)。

2.4 影響CSFP的多因素Logistic回歸分析 以CSFP為因變量(賦值:0=否,1=是),性別(賦值:0=女,1=男)、吸煙史(賦值:0=否,1=是)、心房顫動(dòng)(賦值:0=否,1=是)、血管疾病(賦值:0=否,1=是)、高Sestrin2、高sSema4D為自變量,建立Logistic回歸方程。向后逐步法排除無(wú)關(guān)變量,最終男性、血管疾病、高Sestrin2、高sSema4D是CSFP的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 影響CSFP的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis affecting CSFP

2.5 血清Sestrin2、sSema4D單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)CSFP的價(jià)值 繪制血清Sestrin2、sSema4D單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)CSFP價(jià)值的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示:血清Sestrin2、sSema4D單獨(dú)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)CSFP的AUC分別為0.707、0.753、0.873,二者聯(lián)合優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值(Z/P=3.047/<0.001、2.402/0.012),見(jiàn)表5、圖1。

圖1 血清Sestrin2、sSema4D預(yù)測(cè)CSFP的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of serum Sestrin2 and sSema4D predicting CSFP

表5 血清Sestrin2、sSema4D單獨(dú)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)CSFP的價(jià)值分析Tab.5 Value analysis of serum Sestrin2 and sSema4D alone and in combination for predicting CSFP

3 討 論

CSFP是冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展和不穩(wěn)定的標(biāo)志,提示隱匿的冠狀動(dòng)脈病變,主要由微血管內(nèi)皮依賴性功能障礙引起,微血管內(nèi)皮依賴性功能障礙典型特征是靜息時(shí)微循環(huán)血管不均勻收縮和異常不均勻灌注,這種異常的發(fā)生由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血管擴(kuò)張劑和抗血栓因子功能受損導(dǎo)致[3]。而CSFP靜息血管收縮張力異常與隱匿性心外膜動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化損害內(nèi)皮依賴性心外膜動(dòng)脈擴(kuò)張功能,導(dǎo)致動(dòng)脈血管異常不均勻收縮,繼而引起血管阻力增加和充血流量下降[3,8]。

Sestrin2是一種抗氧化蛋白,主要由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞表達(dá)和分泌,由缺氧、DNA損傷和氧化應(yīng)激等各種應(yīng)激誘導(dǎo),通過(guò)激活Kelch樣ECH相關(guān)蛋白1(Keap1)/轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子2(Nrf2)和腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/雷帕霉素靶蛋白1(mTORC1)信號(hào)通路抑制活性氧的產(chǎn)生和積累,增強(qiáng)抗氧化防御功能,保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷,Sestrin2還通過(guò)抑制toll樣受體4信號(hào)通路,減少腫瘤壞死因子-α、白介素-6和1β的釋放發(fā)揮抗炎作用,在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過(guò)程中起保護(hù)作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn),CSFP患者血清Sestrin2水平增高,且與TIMI幀數(shù)增加相關(guān),表明Sestrin2可反映CSFP患者冠狀動(dòng)脈血流減慢程度。Kishimoto等[10]研究顯示Sestrin2在冠心病患者中表達(dá)增高,Sestrin2水平與冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段數(shù)和狹窄程度呈正相關(guān)。Sestrin2參與CSFP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,研究顯示CSFP與冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙、彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),在炎性反應(yīng)條件下,中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活,啟動(dòng)核因子-κB信號(hào)通路,活性氧大量產(chǎn)生,促進(jìn)炎性基因的表達(dá)上調(diào)和促炎細(xì)胞因子的釋放,產(chǎn)生炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),引起血管內(nèi)皮損傷,繼而抑制血管舒張因子一氧化氮合成,最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管持續(xù)收縮異常和CSFP[11]。Sestrin2作為抗氧化和抗炎因子,在CSFP患者升高可能反映對(duì)CSFP進(jìn)展的保護(hù)反應(yīng),因此Sestrin2水平升高可能作為CSFP的標(biāo)志物。

Sema4D是一種同型二聚體蛋白,屬于軸突定向蛋白信號(hào)量家族,在B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá),并于炎性反應(yīng)刺激下被激活進(jìn)入外周血循環(huán)形成sSema4D,參與T細(xì)胞啟動(dòng)、抗體產(chǎn)生、細(xì)胞間黏附等[12-13]。動(dòng)脈粥樣硬化中,sSema4D介導(dǎo)血小板—血小板相互作用以及血小板和單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,促使血栓形成,sSema4D還誘導(dǎo)細(xì)胞活化和細(xì)胞因子的產(chǎn)生,導(dǎo)致巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇,引起脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[14-15]。現(xiàn)有報(bào)道顯示急性心肌梗死患者外周血sSema4D表達(dá)較高,sSema4D可促進(jìn)CD8+T細(xì)胞毒性增加以及細(xì)胞因子的產(chǎn)生,引起血小板黏附,加速冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展[16]。本研究發(fā)現(xiàn)CSFP患者血清sSema4D水平增高,且與TIMI幀數(shù)呈正相關(guān),表明sSema4D水平增高可能參與CSFP發(fā)生以及促進(jìn)CSFP病變。Gong等[17]報(bào)道顯示sSema4D水平在冠心病患者中升高,且與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。分析原因?yàn)閟Sema4D可通過(guò)促使巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)在冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞浸潤(rùn)和內(nèi)膜新生血管形成減少,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷和微血管功能障礙[18],sSema4D在血小板表達(dá)可激活血小板反應(yīng),介導(dǎo)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞黏附,促使動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[19],繼而影響冠狀動(dòng)脈收縮和舒張功能,導(dǎo)致血流通過(guò)目標(biāo)血管時(shí)速度減慢。

ROC分析顯示血清Sestrin2、sSema4D在CSFP診斷中均具有一定價(jià)值,聯(lián)合血清Sestrin2和sSema4D后診斷CSFP的效能顯著增加,表明聯(lián)合血清Sestrin2、sSema4D有助于提高對(duì)CSFP的診斷效能?；貧w分析顯示男性、血管疾病與CSFP也有關(guān),這與男性吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙,介導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血管舒張功能障礙有關(guān)[20],而血管疾病患者自身存在血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙,因此更容易發(fā)生CSFP。

綜上,CSFP患者血清Sestrin2、sSema4D水平均增高,且與TIMI分級(jí)增加有關(guān),高水平Sestrin2、sSema4D是CSFP的主要危險(xiǎn)因素,檢測(cè)血清Sestrin2、sSema4D水平有助于提高對(duì)CSFP的診斷效能。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

可欽:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫;魏瑋:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理;楊蕙:論文修改;杜晶:論文審核;朱宏穎:分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理