王中明，陳學(xué)瑞，王晶晶，陳少君，李軍

1. 蒼溪縣皮膚病性病防治院，四川 蒼溪 628400 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301699 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

黃堯洲教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院皮膚科知名專家，博士研究生導(dǎo)師，北京市名老中醫(yī)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證運(yùn)用鎮(zhèn)心安神法治療瘙癢性皮膚病，每多良效，現(xiàn)總結(jié)如下。

瘙癢性皮膚病包括蕁麻疹、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、慢性單純性苔癬等，是皮膚科臨床常見(jiàn)的一類疾病，瘙癢作為其常見(jiàn)癥狀，對(duì)人體有時(shí)是一種保護(hù)性機(jī)制，在生物進(jìn)化生存中有重要作用，但同時(shí)對(duì)患者的睡眠、情緒甚至生活質(zhì)量也會(huì)造成嚴(yán)重不良影響[1]。

1 探究病機(jī)，厘清心神與瘙癢性皮膚病的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神緊張、心理異常等精神、神經(jīng)因素與瘙癢性皮膚病有密切關(guān)系，所引起的瘙癢被稱為心因性瘙癢[2]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！笔菍?duì)外科瘡瘍之痛癢與心的關(guān)系的高度概括，明確指出皮外科中的瘡瘍、痛癥、瘙癢性病癥的病機(jī)均與心有關(guān)，明代張景岳《類經(jīng)》[3]注曰：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！敝赋鲂闹魃裰荆窗W均屬神志表現(xiàn)的范疇，所以心神異?？梢砸l(fā)疼痛及瘙癢；《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中王冰曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍生于心也?！眲t進(jìn)一步揭示了神志與癢痛程度的密切關(guān)系[4]；《類經(jīng)》總結(jié)認(rèn)為：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意……此所以五志惟心所使也?！庇缮鲜鲋嗅t(yī)經(jīng)典的論述可知，心神失調(diào)與瘙癢性皮膚病密切相關(guān)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)相吻合，據(jù)此，黃堯洲教授認(rèn)為，瘙癢性皮膚病的病機(jī)為心神失調(diào)，從心論治，調(diào)養(yǎng)心神可作為瘙癢性皮膚病的合適治療路徑。

2 創(chuàng)立鎮(zhèn)心安神法的依據(jù)

在皮膚科臨床工作中，黃堯洲教授發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)瘙癢性皮膚病患者伴有心神不寧，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)等癥狀和表現(xiàn)，認(rèn)為這些伴發(fā)癥都與“心”系統(tǒng)有密切關(guān)聯(lián)，據(jù)此深思《素問(wèn)·至真要大論》“諸痛癢瘡，皆屬于心”這條文的含意認(rèn)為：瘙癢，疼痛及瘡瘍等病癥在病機(jī)上與心相關(guān)；“癢”“瘡”“瘍”三字含意廣泛且有關(guān)聯(lián)，《周禮·天官》中將當(dāng)時(shí)的皮外科醫(yī)師稱為“瘍醫(yī)”，《說(shuō)文解字》釋義“癢，瘍也”，故“瘡癢”亦為“瘡瘍”，說(shuō)明瘡瘍不但是皮外科常見(jiàn)病癥，癢和痛也是皮外科常見(jiàn)臨床主觀癥狀，中醫(yī)皮膚科經(jīng)常以“瘡”命名許多皮膚病，如浸淫瘡、須瘡、肥瘡、楊梅瘡、漆瘡等，其泛指濕疹、毛囊炎、頭癬、梅毒、接觸性皮炎等多種皮膚病，瘙癢和疼痛也是其主要主觀癥狀；《靈樞·本神》曰：“心怵惕思慮傷神，神傷則恐懼自失，破?脫肉，毛悴色夭?！盵5]明確指出人體皮膚及其附屬器官發(fā)生諸多病變乃心神受傷所致。綜合上述認(rèn)識(shí)，黃堯洲教授在研究瘙癢性皮膚病過(guò)程中，明確將瘙癢的病機(jī)歸因于“心”，即心神失調(diào)；另外，《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛。故目不瞑矣?！闭f(shuō)明瘙癢癥患者陰虛陽(yáng)亢故不得眠，然導(dǎo)致瘙癢癥之心陽(yáng)亢奮是因心陰不足，故有形之陰不能速生，無(wú)形之氣法當(dāng)潛鎮(zhèn)！急則治其標(biāo)，當(dāng)先以重鎮(zhèn)安神為主，使陽(yáng)氣下潛，引陽(yáng)入陰[6]，故黃堯洲教授創(chuàng)立鎮(zhèn)心安神法以治療瘙癢性皮膚病及相關(guān)病癥。

3 精研基礎(chǔ)方龍牡湯

明確了鎮(zhèn)心安神法，黃堯洲教授在瘙癢性皮膚病的臨證中，博采眾長(zhǎng)，精研基礎(chǔ)方龍牡湯。龍牡湯藥物組成：煅龍骨、煅牡蠣、防風(fēng)炭、連翹、茯苓、地膚子。方中重用煅龍骨、煅牡蠣為君，煅龍骨養(yǎng)心寧神、收濕斂陰、平肝潛陽(yáng)；煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神、收斂清熱、益陰潛陽(yáng)，兩藥?kù)阎葡囗殲橛茫墒真?zhèn)心安神、清熱潛陽(yáng)并加強(qiáng)收斂濕瘡之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，煅龍骨、煅牡蠣含有約80%的鈣劑成分[7]，鈣劑是一種人體內(nèi)必需的離子，參與多項(xiàng)神經(jīng)活動(dòng)，可以降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，控制過(guò)敏導(dǎo)致的神經(jīng)傳導(dǎo)[8]。連翹、茯苓同為臣藥，其中連翹作為“瘡家圣藥”入心、肺及小腸經(jīng)，具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效，茯苓可健脾寧心安神、利水止瀉消腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，連翹中有效成分連翹酯苷A 具有很好的抗炎、抗腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用[9]，茯苓的主要成分茯苓三萜等可抗腫瘤增生，抗炎作用[10-11]。地膚子為佐藥，具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢的功效，可加強(qiáng)茯苓祛濕之功，現(xiàn)代藥理研究顯示，地膚子的水提取物對(duì)遲發(fā)性超敏反應(yīng)具有抑制作用，地膚子醇提物的抗組織胺作用顯著，有良好的止癢作用[12]。防風(fēng)炭為方中使藥，具有祛風(fēng)解表、勝濕止癢、止血解痙的功效，現(xiàn)代藥理顯示防風(fēng)有抗炎，抗過(guò)敏及增強(qiáng)免疫的作用[13]。黃堯洲教授喜用炭藥皆因其可加強(qiáng)入血之力，防風(fēng)炭用，即炒炭存性，又弱化了防風(fēng)本身辛溫發(fā)散之功，加強(qiáng)其收斂固澀之性；防風(fēng)炭用還可增強(qiáng)其祛除血中之風(fēng)及止血之力，防止毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少滲出[14]。如此精當(dāng)配伍，共奏鎮(zhèn)心安神、清熱除濕、祛風(fēng)止癢的功效，適用于大部分由于心神失調(diào)，濕熱蘊(yùn)膚，風(fēng)邪阻滯所引發(fā)的瘙癢性皮膚病，可作為其主方隨證加減。

4 鎮(zhèn)心安神法的臨床應(yīng)用

4.1 鎮(zhèn)心安神法治療慢性蕁麻疹蕁麻疹俗稱“鬼風(fēng)疙瘩”，是局限于皮膚、黏膜表面的水腫性瘙癢性團(tuán)塊，可伴有血管性水腫，通常在24 h 內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生。本病病因復(fù)雜，西醫(yī)除對(duì)因治療外，還常使用抗組胺藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等方法，但療效不定，治療十分棘手。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床運(yùn)用清熱凉血、宣肺和衛(wèi)、調(diào)攝沖任、凉血解毒等多種治則治療[15]，亦時(shí)常療效不佳。黃堯州教授根據(jù)其瘙癢、水腫及心神不寧的臨床特點(diǎn)，分析總結(jié)慢性蕁麻疹的病機(jī)為心神失調(diào)、血熱夾濕、風(fēng)邪阻絡(luò)，在鎮(zhèn)心安神法的指導(dǎo)下，選用“龍牡湯”的變方“安神止癢湯”治療慢性蕁麻疹，療效顯著。處方：生龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，麻黃根6g，防風(fēng)10 g，仙鶴草、側(cè)柏炭、大薊、小薊各15 g。本方在生龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神基礎(chǔ)上，由治風(fēng)入手，加入固表斂汗的麻黃根，祛風(fēng)解表的防風(fēng)，祛除衛(wèi)表之風(fēng)，風(fēng)去疹自消；仙鶴草、側(cè)柏炭收斂止血，大薊、小薊凉血止血，均從血分入手，有“血行風(fēng)自滅”之意。全方針對(duì)慢性蕁麻疹病久入血的特點(diǎn)，加強(qiáng)了清熱凉血止血的力量，可有效防止毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚黏膜水腫及瘙癢。綜上全方共奏鎮(zhèn)心安神、清熱凉血、祛風(fēng)除濕的功效。

4.2 鎮(zhèn)心安神法治療銀屑病及掌跖膿皰病銀屑病是一種常見(jiàn)并容易復(fù)發(fā)的與免疫相關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，臨床多表現(xiàn)為紅斑、鱗屑或膿皰。本病最早在《諸病源候論·白癬候》就有記載，“白癬之狀，白色硿硿然而癢。此亦是腠理虛受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不能榮肌肉故也?！便y屑病病機(jī)復(fù)雜，久治不愈，似匕首刺入皮膚，故又名白疕。掌跖膿皰病為銀屑病膿皰型的局限型，好發(fā)于掌跖部。本病臨床多按血熱、血瘀、血燥等分型治療，難以痊愈且容易反復(fù)，本病患者雖瘙癢不甚劇，但常年求醫(yī)用藥不愈而致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重；加之面部掌跖等難治部位嚴(yán)重影響社交活動(dòng)，久則情緒煩躁，心神不寧。鑒于此，黃堯州教授治療本病首重心神調(diào)理，使用龍牡湯為主方，在鎮(zhèn)心安神基礎(chǔ)上加入生石膏、茜草炭、半枝蓮、貓爪草、仙鶴草增強(qiáng)清熱凉血解毒，祛風(fēng)散結(jié)止癢之功[16]，此法可抑制銀屑病皮損角質(zhì)細(xì)胞的異常增生和炎癥反應(yīng)，取得較好的臨床療效。黃堯州教授于目前主流的銀屑病治療法則之外另辟蹊徑，將鎮(zhèn)心安神法成功應(yīng)用于銀屑病的治療中，豐富了銀屑病的治療思路。

4.3 鎮(zhèn)心安神法治療特應(yīng)性皮炎特應(yīng)性皮炎的主要臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅，糜爛滲出，或皮膚肥厚脫屑苔蘚化，自覺(jué)瘙癢劇烈，有明顯的家族遺傳的異位性特征。西醫(yī)治療多用糖皮質(zhì)激素，抗組胺藥，免疫抑制劑及脫敏治療等，但療效不佳且副作用明顯。特應(yīng)性皮炎屬中醫(yī)四彎風(fēng)、奶癬疾病范疇。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·四彎風(fēng)》載“此證生在兩腿彎、腳彎……其癢無(wú)度，搔破津水，形如濕癬”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由稟賦不耐，先天不足所致，臨床多采用清熱利濕、健脾祛濕、滋陰除濕等法，然療效時(shí)常不盡如人意。黃堯洲教授認(rèn)為，本病好發(fā)于幼年，以皮膚干燥滲出苔蘚化，劇烈瘙癢為主要表現(xiàn)，病史長(zhǎng)，嚴(yán)重影響睡眠，患者心情煩躁不安，瘙癢難耐，導(dǎo)致對(duì)患處搔抓晝夜無(wú)度，進(jìn)入搔抓-瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)，病情不斷加重而纏綿難愈。黃堯州教授由此入手，運(yùn)用鎮(zhèn)心安神之法，采用龍牡湯為主方，較好的抑制瘙癢，改善睡眠并阻斷瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)。具體治療中除原方外，常加入靈磁石、珍珠母增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之力；加入酸棗仁養(yǎng)心安神；加入骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎固虛，此味藥黃堯洲教授在治療本病時(shí)喜配伍使用，認(rèn)為骨碎補(bǔ)可促進(jìn)龍骨、牡蠣中的鈣劑吸收，且認(rèn)為本病與先天稟賦不耐有關(guān)，而腎為先天之本，根據(jù)“久病及腎”的理論，使用骨碎補(bǔ)既溫補(bǔ)腎臟，又可防方中藥性過(guò)寒，久服傷及脾胃，實(shí)乃多方兼顧，標(biāo)本同治之妙用。

4.4 鎮(zhèn)心安神法治療慢性單純性苔蘚慢性單純性苔蘚又名“攝領(lǐng)瘡”，是一種與精神神經(jīng)因素密切相關(guān)的多因素導(dǎo)致的慢性瘙癢性皮膚病，以皮膚苔蘚樣變及劇烈瘙癢為特征，頸部、四肢關(guān)節(jié)突出部皮膚為好發(fā)部位?！吨T病源候論·攝領(lǐng)瘡候》載“攝領(lǐng)瘡，如癬之類，……云是衣領(lǐng)揩所作，故名攝領(lǐng)瘡也”，臨床多采用清熱凉血消風(fēng)、養(yǎng)血潤(rùn)燥熄風(fēng)等法則治療，但癥狀易反復(fù)。黃堯州教授發(fā)現(xiàn)此病患者均有明顯的瘙癢及焦慮急躁等心神失調(diào)改變，并且此病皮損的好發(fā)部位與足厥陰肝經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行部位高度吻合，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，總結(jié)本病的主要病機(jī)為心神不寧，肝郁濕阻，脈絡(luò)瘀滯，在鎮(zhèn)心安神法的理論指導(dǎo)下，設(shè)立龍牡解郁湯治療本病，即在鎮(zhèn)心安神的龍牡湯原方基礎(chǔ)上加香附、雞血藤、全蝎、威靈仙等藥物可起到疏肝解郁、化瘀通絡(luò)之效，較好地解決患者焦慮，瘙癢及皮膚苔癬樣肥厚的癥狀。如出現(xiàn)皮損紅腫，瘙癢劇烈，可酌加黃連、生石膏、淡竹葉清熱除煩，瀉心火；皮損色淡肥厚，夜癢重，可加熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥。全方功可鎮(zhèn)心安神、疏肝解郁、化瘀通絡(luò)，契合本病的病機(jī)。

5 注重生活及飲食調(diào)養(yǎng)

黃堯洲教授發(fā)現(xiàn)很多瘙癢性皮膚病的發(fā)生與患者的生活方式、日常習(xí)慣及所處環(huán)境有密切關(guān)系，印證了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的思想，所以治療疾病時(shí)也不應(yīng)只關(guān)注“病人”，還要關(guān)注“天”。黃堯洲教授認(rèn)為，精確的對(duì)因治療在現(xiàn)實(shí)中有時(shí)無(wú)法做到，此類疾病的療效最終取決病患對(duì)自身生活環(huán)境耐受及適應(yīng)能力的提升。他強(qiáng)調(diào)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、生活方式指導(dǎo)以及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，讓患者能正確管理自己的疾病和生活，最終適應(yīng)周圍各種環(huán)境，在人與自然之間重建平衡，恢復(fù)到相對(duì)健康的狀態(tài)。

黃堯洲教授還發(fā)現(xiàn)瘙癢性皮膚病中，屬于與遺傳相關(guān)的過(guò)敏性疾病居多，患者通常年齡偏小，必要的忌口固然會(huì)減少過(guò)敏的發(fā)生概率，但兒童期身體生長(zhǎng)速度快，需要進(jìn)食更多的營(yíng)養(yǎng)素特別是蛋白質(zhì)類，而過(guò)度的忌口會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重障礙[17]；其次，多數(shù)瘙癢性皮膚病患者本身是體質(zhì)易感，而非食物過(guò)敏引起的?；谝陨险J(rèn)識(shí)，黃堯洲教授認(rèn)為，瘙癢性皮膚病患者在日常生活中，除了可能高致敏的食品要避開(kāi)，其余飲食應(yīng)放開(kāi)，無(wú)需過(guò)度忌口，可根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況逐步添加品種和份量；對(duì)于某些致敏食物引起短期病情反復(fù)，一般通過(guò)生活調(diào)理，耐受性鍛煉及中藥辨證內(nèi)服來(lái)控制，使這類患者能夠逐漸適應(yīng)耐受，做到自然脫敏。以上思路也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療某些過(guò)敏性疾病中的脫敏治療方法相吻合。

6 病案舉例

李某，女，48 歲，2014年2月21 日初診。主訴：四肢軀干紅斑丘疹瘙癢反復(fù)發(fā)作4年，加重2 周?，F(xiàn)病史：患者自述4年前過(guò)食辛辣食物后，四肢曲側(cè)及軀干出現(xiàn)多個(gè)紅斑及小丘疹，輕度滲出，皮膚瘙癢難忍，外院診斷為“亞急性濕疹”，給予鹵米松軟膏外用，西替利嗪內(nèi)服，瘙癢及丘疹有減輕，但癥狀反復(fù)。今年2月初癥狀復(fù)發(fā)并加重?，F(xiàn)癥：軀干四肢散在米粒大紅丘疹，斑丘疹及抓痕，肘窩及腘窩皮膚苔蘚化明顯，有輕度滲出，皮膚瘙癢，夜甚難忍，平素心煩易怒，納食不香，難以入睡，舌淡苔白，脈沉滑尺弱。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：浸淫瘡，肝腎不足型。治法：溫補(bǔ)肝腎，清熱燥濕，安神止癢。處方：柴胡、淫羊藿、巴戟天、百合、知母、黃柏、苦參各10 g，仙茅6 g，生龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、馬齒莧各30 g。20 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服。

2014年3月11 日二診：皮膚癢感稍減輕，軀干皮損的色澤較前轉(zhuǎn)淡，苔蘚化減輕，滲出已愈，但抓痕明顯，情緒較前平和，四肢偶有新發(fā)丘疹，胃脘脹悶不適，納食不香，舌淡苔白，脈沉滑。上方加陳皮10 g，焦山楂15 g，增行氣消食之力，如此加減出入近2 個(gè)月。

2014年5月6 日三診：全身瘙癢感消失，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，原皮損處留有片狀淡褐色色素沉著，上覆少量鱗屑，入睡沉，舌淡、苔白，脈略沉，較前有力，效不更方，繼用上方1 個(gè)月善后，鞏固療效。停藥后2 個(gè)月期間，電話隨訪該患者，其未訴癥狀復(fù)發(fā)。

按：特應(yīng)性皮炎臨床以實(shí)證多見(jiàn)，多由風(fēng)濕熱邪為患，以清熱除濕為法，然亦有虛證者，如肝腎不足型的特應(yīng)性皮炎，須補(bǔ)虛瀉實(shí)，虛實(shí)兼顧，方用地黃飲子加減。本案黃堯洲教授在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上另辟蹊徑，自擬龍牡湯的變方“龍牡柴胡二仙湯”治療此型特應(yīng)性皮炎。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天功可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕；知母、黃柏可滋陰清熱、燥濕瀉火、解毒療瘡。以上諸藥，其補(bǔ)而無(wú)助邪之弊，其瀉無(wú)傷正之慮，組成二仙湯調(diào)補(bǔ)肝腎，體現(xiàn)治病求本之意。柴胡可疏肝解郁，條達(dá)氣機(jī)，氣行則濕自除；生龍骨、煅牡蠣，能鎮(zhèn)心安神、益陰潛陽(yáng)，兩藥其功效相近，相須為用，使心神得養(yǎng)，神明得主，五臟得安，則癢自止，故首診以此方加減。二診皮膚癢減，滲出愈，四肢偶有新疹，系藥已中病，然胃脘脹悶納差乃中焦氣郁食滯之像，故加陳皮、焦山楂行氣消食。三診癢消無(wú)新疹且脈較前有力，屬藥癥相和，病情向愈，故效不更方。此案乃黃堯洲教授從不同的角度來(lái)治療肝腎不足型特應(yīng)性皮炎，并收良效，也體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”的特色。

7 結(jié)語(yǔ)

近些年隨著大眾的生活方式、生活習(xí)慣及自然環(huán)境的改變，瘙癢性皮膚病的發(fā)病率日益增高。瘙癢和搔抓作為主要癥狀嚴(yán)重影響患者的睡眠及生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者易發(fā)心神不寧，躁動(dòng)不安，因瘙癢而搔抓無(wú)度等精神神經(jīng)障礙。黃堯洲教授運(yùn)用鎮(zhèn)心安神法，創(chuàng)立基礎(chǔ)方“龍牡湯”加減治療瘙癢性皮膚病，不但切中病機(jī)，精準(zhǔn)用藥，而且在改善患者睡眠情緒及皮膚瘙癢乃至皮膚屏障功能等方面均起到較好臨床療效。