陳梅芳,陳 碩

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122;2.福建中醫(yī)藥大學附屬南平人民醫(yī)院,福建 南平 353000)

胃食管反流病是脾胃病科常見疾病之一,是由食管、胃連接處形態(tài)及力學異常、食管清除功能障礙、胃腸道微生態(tài)紊亂、反流高敏感、免疫因素介導等導致的以胃灼熱、反流為主要臨床癥狀的消化系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學治療胃食管反流病的策略主要從抑酸、抗反流兩方面入手,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)是治療胃食管反流病的首選藥物,但長期應用抑酸劑可使胃內(nèi)pH值升高,可能導致營養(yǎng)吸收障礙、胃腸道菌群失調(diào),增加腸道感染機會等不良反應,因此近年來提出了抗反流的治療理念,認為調(diào)整和改善胃腸動力,使胃和十二指腸內(nèi)容物下行,才是治本之策[1]。

濕邪以“重濁黏滯”為特點,易阻滯氣機,導致胃主通降功能失調(diào),食濁停滯則生酸,不降反逆則腐蝕食管。中醫(yī)藥通過健脾祛濕、理氣化痰、疏肝解郁等治療,在調(diào)節(jié)胃腸動力、降低內(nèi)臟高敏感、抗反流等方面具有獨特的優(yōu)勢。因此本文立足于濕,試從重視祛濕調(diào)氣以阻止反流的角度,為胃食管反流病的診治提供新的思路。

1 濕是胃食管反流病的關鍵病機

1.1 濕邪 陳無擇在《三因極一病證方論》中云:“六淫,天之常氣,冒之則先自經(jīng)絡流入,內(nèi)合于臟腑,為外所因。”風、寒、暑、濕、燥、火為自然界的六氣,若寒暑更作有時,陰陽相移有序,自然萬物都遵循自身的規(guī)律及限度,六氣則無法傷人致病;若發(fā)生太過或不及,六氣便可轉化為致病因素,導致疾病的發(fā)生,此即外感六淫。內(nèi)生五邪是因食飲不節(jié)、起居無常、勞倦過度等導致臟腑、陰陽、氣血失調(diào)所產(chǎn)生的內(nèi)風、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)熱(火)5種病理變化。濕無論外感和內(nèi)生均可留滯為邪,傷及五臟六腑、氣血陰陽。濕病的癥狀表現(xiàn)多具有隱匿性、滯著性、廣泛多變性、復雜疑似性,應引起重視,加強辨識。

1.2 濕邪與胃食管反流病 濕性變易,形無定體,重著黏滯,易傷陽氣,阻滯氣機?！毒霸廊珪吩?“土應脾胃,土主濕邪,謂其壅瘀?！睗裥翱芍職鈾C阻滯、代謝緩慢、代謝產(chǎn)物無法及時清除的濡滯之象,胃食管反流病作為脾胃系統(tǒng)常見疾病,發(fā)生和發(fā)展與濕邪關系密切[2]。酸反流是胃食管反流病的典型臨床表現(xiàn),消化液的分泌代謝是人體水液代謝的一部分,脾胃為樞,中焦運化功能失常易導致胃酸等消化液分泌代謝失調(diào)?！毒霸廊珪るs證謨》云:“停積不行而為酸為腐,此酸即敗之漸也?！敝赋龉热庠谄?如食之在釜,酒之在甕,濕熱者易生酸,水漿冷積日久亦未有不酸者,認為吞酸病機核心在于胃陽虛,胃中陽氣虛弱,腐熟飲食物不及,致其積滯、衰敗于胃脘而為酸為腐。濕性重濁黏滯,濕盛則陽微,濕邪為患,則胃陽衰微,脾陽不足,脾胃運化功能失常,無法將水谷精微運送至四肢百骸及全身臟腑組織,則肌肉筋脈無以充養(yǎng),最終影響肌肉組織收縮舒張、廓清等生理功能的發(fā)揮。正如《素問·太陰陽明論》所言:“脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉?！爆F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn),無效食管運動導致的食管黏膜廓清功能降低、食管下括約肌等胃食管連接區(qū)抗反流屏障功能減弱、胃動力不足等消化道功能障礙與胃食管反流病的發(fā)生密切相關[3]。另外,濕邪易兼夾其他病邪,易致痰飲,對臟腑經(jīng)絡及皮肉筋脈均有明顯影響,所致病證有喉痹、心痛、咳嗽、嘔吐等[4]。胃食管反流病的食管外癥狀和并發(fā)癥亦極具復雜性及普遍性,如反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性喉痙攣和反流性誤吸等[5],兩者具有內(nèi)在相關性,可考慮從濕論治,防微杜漸,通過祛除濕邪,改善食管及胃腸道的功能狀態(tài),減少反流。

2 從濕論治胃食管反流病

《子華子》謂:“陰陽交,則生濕。濕者,水火之中氣。”濕邪本無寒熱之分,當隨證治之,靈活變通。素體火盛者,則濕從火化而為濕熱,當治以化濕清熱;年老火衰者,則濕從寒化而為寒飲,當治以燥濕理氣;病情單純,僅濕邪浸淫,尚未兼寒化熱者,可佐以風藥祛濕;創(chuàng)面不斂者,可予以礦物類藥物以收斂創(chuàng)面、收濕制酸。

2.1 化濕 臨床上化濕多用芳香藥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“香入脾”理論,芳香藥大多為性溫、味辛苦之品,偏于入脾經(jīng),次歸肝經(jīng),辛能行散、苦能燥濕、溫則升陽,辛開苦降尤利于脾胃恢復升清降濁的生理功能[6]?！毒霸廊珪份d嶺南:“春夏淫雨,一歲之間,蒸濕過半,三伏之內(nèi),反不甚熱,盛夏連雨,即復凄寒,飲食、衣服、藥物之類,往往生醭。人居其間,類多中濕,肢體重倦?！眹t(yī)大師楊春波也發(fā)現(xiàn)東南沿海地區(qū)的反流性食管炎患者多以濕熱為患,在臨床中常辨證予經(jīng)驗方清化飲(茵陳、黃連、白豆蔻、赤芍、薏苡仁、白扁豆、茯苓等)加減[7]。

芳香藥可醒脾、運脾、健脾,使津液得布,氣機得運,濕氣得化,中滿陳腐之氣得除,臨床中常用藥物有藿香、砂仁、蒼術、佩蘭、白豆蔻等?！侗静菡x》謂藿香:“芳香而不嫌其猛烈,溫煦而不偏于燥熱,能祛除陰霾濕邪,而助脾胃正氣?！遍Z龍騰等[8]通過實驗從病理組織學角度證實了砂仁能通過調(diào)節(jié)增殖細胞核抗原(PCNA)、p53、細胞周期蛋白D 1(Cyclin D 1蛋白)及mRNA表達,升高P物質(zhì)(SP)和血管活性腸肽(VIP)含量,減輕炎性反應,保護食管黏膜組織?；瘽袼幎鄿卦?若一派苦、辛、溫,勢必劫傷營陰,而胃喜潤惡燥,反致胃受納腐熟降濁功能減弱,因此應注意化濕勿傷陰,可配合潤劑或使用味辛而質(zhì)地滋養(yǎng)濡潤之品[9]。

2.2 燥濕 《素問·臟氣法時論》云:“脾苦濕,急食苦以燥之。”苦味藥能泄、能燥、能堅,具有瀉火、降氣、燥濕、堅陰等功效,在消化系統(tǒng)疾病中應用廣泛。如大承氣湯中大黃、芒硝、枳實、厚樸四藥合用,共成“苦降辛開”之劑,可促進胃腸道平滑肌的推進和蠕動,治療胃動力不足、腸梗阻、急性胰腺炎等具有明確療效[10]。上、下消化道疾病在發(fā)病機制方面存在一定的共通性,如孫志廣教授治療胃食管反流病以左金丸、增液湯為基礎方,黃連配吳茱萸以降逆止嘔,兼制酸止痛,治療胃食管反流病合并慢性便秘的患者療效顯著[11]。

現(xiàn)代研究認為,“濕”病的核心病理機制是機體水鹽代謝激素的異常分泌和局部組織微循環(huán)代謝紊亂,濕病誘發(fā)的微循環(huán)炎性反應是濕病導致機體炎性病變的始動階段[12]。劉小河等[13]發(fā)現(xiàn)梔子甘草豉湯、大黃黃連瀉心湯及其合方均可不同程度地抑制食管黏膜增生及減輕局部炎癥細胞的浸潤,通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平,增強食管下括約肌壓力,制止胃腸內(nèi)容物反流到食管,從而保護食管黏膜。另外,苦能堅陰,《素問·臟氣法時論》言:“腎欲堅,急食苦以堅之。”腎主納氣,主藏精,脾胃樞機調(diào)和有賴于腎精充足,胃食管反流病老年患者常合并腎陰精不足,故最為遷延難愈,又極易復發(fā),而苦味藥在清泄邪熱的同時能固護腎精,因此在治療老年難治性胃食管反流病時可適當使用苦味藥。

2.3 收濕 收濕多用礦石類藥物,內(nèi)服可清熱瀉火、重鎮(zhèn)降逆、澀腸止瀉、制酸止痛等,外用可化腐排膿、解毒殺蟲、生肌斂瘡等。首先,“重可降逆”。礦石藥多主沉降,具有重鎮(zhèn)降逆之功,如旋覆代赭湯作為《傷寒論》中應用礦石類藥物的湯劑,即是取赭石重墜降氣之力以治療“心下痞,噫不除”[14]。其次,礦石藥能生肌斂瘡,多能有效覆蓋胃腸黏膜,吸附水濕,中和胃酸。薛亞妮等[15]通過實驗證實,蒙脫石散對于急性胃黏膜病變具有修復作用,機制可能為蒙脫石散通過升高前列腺素E1(PGE1)、表皮生長因子(EGF)、一氧化氮(NO)的表達水平,增加胃黏膜血流(GMBF)及糖蛋白含量,從而達到抑酸、增加胃黏膜厚度、保護黏液屏障、促進胃上皮細胞增生及修復等作用。食管黏膜作為上消化道的一部分,亦可參照使用。國醫(yī)大師徐景藩臨床多用烏賊骨、煅瓦楞子、象貝、白及粉等收濕、制酸、護膜,改善患者的食管炎癥及胃灼熱癥狀[16]。

2.4 祛濕 祛濕多用風藥。“風升生”,所謂風藥,是指一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物,具有益氣升陽、疏肝理氣、化瘀行滯等功效?！镀⑽刚摗吩?“寒濕之勝,助風以平。”濕無形,唯風可追,濕邪氤氳彌漫,無處不及,無孔不入,而風善行數(shù)變,可調(diào)動全身氣機,促進氣機流通,使?jié)駸o法停滯致病。風藥中柴胡、薄荷、桔梗等具有疏調(diào)肝氣特性者可協(xié)助調(diào)氣機、疏郁滯,防風、葛根、白芷、秦艽等具有溫燥除濕特性者可協(xié)助化痰濕,川芎、延胡索、香附等具有行血化瘀特性者可協(xié)助散積結,臨床上可依據(jù)病情所處的不同階段靈活運用[17]。吳崑《醫(yī)方考》載:“以風藥而治濕,如卑濕之地,風行其上,不終日而濕祛矣。又曰無竅不入,唯風為能?！憋L屬肝木,濕屬脾土,木可疏土,風可勝濕。胃食管反流病主要病變部位在食管,邪居上焦,風藥可引甘溫之藥上行布散,更好地發(fā)揮補益燥濕之功。應注意的是,風藥用量宜小,風性升散,胃食管反流病患者本就胃氣上逆,若過用風藥,恐升發(fā)太過,本末倒置。

3 病案舉隅

患者,男,45歲,2022年5月2日初診。主訴:反復反酸、胃灼熱兩年?；颊邇赡昵耙蝻嬍巢灰?guī)律出現(xiàn)反酸、胃灼熱,伴胃脘脹滿,神疲乏力,大便黏膩不爽,無惡心、嘔吐,無黏液膿血便,無胸悶、心悸,無發(fā)熱、畏寒等,小便正常,納寐一般。行電子胃鏡檢查示:反流性食管炎(A級),慢性萎縮性胃炎伴糜爛。服用多潘立酮片(每次10 mg,每日3次)、蘭索拉唑腸溶片(每次30 mg,每日1次)等藥物后癥狀緩解,但停藥后上癥再發(fā)。舌淡紅,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:反流性食管炎。中醫(yī)診斷:食管癉,脾虛濕滯證。治宜燥濕制酸、理氣健脾,方用半夏厚樸湯加減。處方:法半夏12 g,姜厚樸12 g,茯苓15 g,紫蘇梗10 g,白術10 g,醋香附10 g,煅瓦楞子15 g(先煎),海螵蛸15 g,牡蠣30 g(先煎),知母8 g,百合18 g,蟬蛻6 g,炙甘草3 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。囑患者注意規(guī)律飲食,忌生冷油膩及不易消化的食物,進食應七分飽,進食后避免立即平臥,減少增加腹壓的動作。2022年5月9日復診:患者反酸、胃灼熱次數(shù)明顯減少,胃脘脹滿改善,神疲乏力減輕,口稍干喜飲,舌紅,苔薄黃,脈細。調(diào)整處方:前方基礎上加玄參12 g,天門冬12 g,續(xù)服7劑,煎服法同前。2022年5月16日三診:患者已無反酸、胃灼熱,僅稍感脘腹?jié)M悶,食欲不佳,舌淡紅,苔微膩,脈弦。調(diào)整處方:前方基礎上去牡蠣,加沉香曲3 g(沖服)。續(xù)服4周后隨訪,訴諸癥消失,無特殊不適。

按語:患者以“反酸、胃灼熱”為主癥,屬于中醫(yī)“吐酸”“食管癉”等范疇?；颊咂剿仫嬍巢灰?guī)律,脾胃虛弱,水谷不化,痰濕濁氣內(nèi)生,阻于中焦,胃氣不降則協(xié)酸上逆,故見反酸、胃灼熱;中焦樞機升降不利,故見胃脘脹滿;脾不升清則四肢清竅疏于濡養(yǎng),故見神疲乏力;水濕下溢腸道,故見大便黏膩不爽;舌淡紅,苔白膩,脈滑,均為脾虛濕滯之象。治療應以燥濕制酸、理氣健脾為主要原則。方中法半夏、姜厚樸燥濕消痰,下氣除滿;紫蘇梗芳香行氣,助厚樸發(fā)揮宣通氣機之功;茯苓、白術健脾益氣;牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸合用,收濕制酸;香附調(diào)暢氣機;知母、百合清熱、滋陰并舉;少佐風藥蟬蛻輕清宣上,調(diào)動全身氣機;炙甘草補中益氣,調(diào)和諸藥。二診時患者反酸、胃灼熱次數(shù)明顯減少,胃脘脹滿改善,針對患者口稍干喜飲,守前方加玄參涼血滋陰、瀉火解毒,天門冬養(yǎng)陰清熱、潤燥生津,防止過燥傷陰。三診時患者已無反酸、胃灼熱不適,故去牡蠣,以防制酸太過影響消化功能。患者脘腹?jié)M悶、食欲不佳,故加沉香曲疏導化滯、疏肝和胃。

4 小結

濕邪困阻指身體功能所處的一種濡緩、遲鈍的狀態(tài),胃食管反流病與濕關系密切,從濕論治胃食管反流病具有切實可行的理論依據(jù),可溫之、化之、散之、收之,但臨床上需辨證施治,隨機應變,發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢,減少復發(fā)率,提高患者的生活質(zhì)量及遠期收益。