葉錦藝,梁 慧

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

耳鳴是以耳內(nèi)鳴響如蟬鳴,聽覺異常為特征的一種疾病,常與耳聾同時(shí)或先后發(fā)生,患病率高而治愈率低[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,全球有耳鳴困擾的患者占10%～15%[2-3]。目前,耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,西醫(yī)治療該病主要采取對(duì)癥治療,療效有限,許多患者因此而焦慮、煩躁,日常生活受到較大影響。中醫(yī)對(duì)于此病早有認(rèn)識(shí),基于整體觀念及辨證論治原則,運(yùn)用針灸治療該病有一定的優(yōu)勢。本文從臟腑辨證出發(fā),對(duì)針灸治療耳鳴的主要治療方法及療效進(jìn)展綜述如下。

1 對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí) 目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴的具體發(fā)病機(jī)制還不明確。有研究認(rèn)為,耳鳴多由外周和中樞聽覺系統(tǒng)的病變引起,發(fā)病基礎(chǔ)為聽覺傳導(dǎo)通路上的神經(jīng)元電活動(dòng)異常,而邊緣系統(tǒng)作為聽覺外系統(tǒng)參與耳鳴的發(fā)生和發(fā)展[4-5]。西醫(yī)治療耳鳴的方法頗多,主要采用藥物治療、認(rèn)知行為療法、掩蔽療法、習(xí)服療法等,但目前并沒有特效藥,只能通過改善內(nèi)耳循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)來緩解患者急性期的癥狀,其他方法也有一定的不足和局限性[6-7]。

1.2 中醫(yī)對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí) 耳鳴屬中醫(yī)“腦鳴”“蟬鳴”等范疇,其病因及發(fā)病機(jī)制如下。①風(fēng)邪?！栋俨”孀C錄》言:“耳內(nèi)如沸湯之響,或如蟬鳴,此少陽膽氣不舒而風(fēng)邪乘之,火不得散?！薄吨T病源候論》云:“風(fēng)邪乘虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴?！雹跉馓??！鹅`樞·口問》言:“上氣不足,耳為之苦鳴。”③陽氣過盛?！端貑枴っ}解》言:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?！雹軓呐K腑立論。從全息理論看,耳就像是倒置的胚胎,可與全身聯(lián)系。耳與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系緊密,如《衛(wèi)生寶鑒》言:“五臟六腑、十二經(jīng)脈皆有絡(luò)與耳者?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽?！倍Q與臟腑病密切相關(guān),如《諸病源候論》記載:“腎氣通于耳,足少陰腎之經(jīng),宗脈之所聚。勞動(dòng)經(jīng)血,而血?dú)獠蛔?宗脈虛,風(fēng)邪乘虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴?！薄对⒁獠荨吩?“蓋人兩腎之竅,雖開于耳,而腎氣上入耳際……少則微鳴,多則大鳴?！蹦I氣虧虛程度影響耳鳴的嚴(yán)重程度。耳鳴發(fā)病也與肝、脾二臟密切相關(guān),例如《類證治裁》云:“有肝膽火升,常聞蟬鳴音?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩?“飲食入胃,先行陽道,而陽道升浮也。浮者陽氣散滿皮毛,升則充塞頭頂,則九竅通利也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)調(diào)理臟腑功能在治療耳鳴中的重要性。如沈元良教授認(rèn)為,耳鳴初期多為營衛(wèi)不和的實(shí)證,治以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)通竅為原則,中后期則應(yīng)以肝、脾、腎三臟論治,用健脾化濕、疏肝解郁、溫補(bǔ)腎陽等法進(jìn)行分型治療,均取得較為滿意的療效[8]。國醫(yī)大師干祖望治療耳鳴十分重視心、腎、脾等臟腑的調(diào)治,善用茯苓、白術(shù)、山藥及熟地黃等補(bǔ)虛要藥[9]。有學(xué)者認(rèn)為,中醫(yī)綜合治療耳鳴具有較好的療效,其優(yōu)勢在于可從臟腑辨證論治,且是一個(gè)長期受益的過程[10]。其中,針灸療法為中醫(yī)特色外治法,通過辨病、辨證和辨經(jīng)相結(jié)合,按法取穴施針,對(duì)此病具有治療優(yōu)勢,且無毒副作用。研究表明,耳針、體針可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,調(diào)整人體陰陽平衡,促進(jìn)耳部新陳代謝,改善耳郭血液循環(huán),促進(jìn)功能恢復(fù)[11]。

2 從臟腑論治

2.1 從脾胃論治 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》言:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！痹撐奶崾径Q的發(fā)生可能由胃腸功能發(fā)生變化所致。有學(xué)者認(rèn)為,耳鳴與脾胃器質(zhì)性疾病密切相關(guān)[12]?！夺t(yī)方考》言:“夫脾胃者,土也。土為萬物之母?！逼⑽缸鳛楹筇熘?能為精、氣、血的化生提供原料。若脾胃功能虛弱,納運(yùn)功能失常,谷精不能滋養(yǎng)其他臟腑及官竅,脈絡(luò)空虛,耳竅失養(yǎng),引起耳鳴。《醫(yī)方集解》曰:“五臟皆稟氣于脾胃,以達(dá)于九竅。煩勞傷中,使沖和之氣不能上升,故目昏而耳聾也?！币虼?脾胃虛弱是影響耳鳴的重要原因。脾虛型耳鳴患者,初始耳鳴聲小,或如蟬鳴,或如水激鐘鼓聲,勞累后常加重,且常伴神疲乏力、脘腹墜脹感、口淡、納呆、大便溏薄等癥狀。董建萍等[13]認(rèn)為脾氣健,清氣升,耳竅開,耳鳴才能得以有效治療,其在頭穴針刺基礎(chǔ)上配合耳周及腹部等穴位(中脘、天樞、氣海、足三里)溫和灸治療耳鳴,以健脾補(bǔ)虛、提升機(jī)體正氣為主,收效良好。此外,范郁山等[14]認(rèn)為艾炷灸更能溫通經(jīng)絡(luò)、活血行氣,恢復(fù)脾胃功能,可“治百種病邪,起沉疴之人為康泰”,研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合艾條灸比補(bǔ)中益氣湯加減治療脾胃虛弱型神經(jīng)性耳鳴的效果更優(yōu)。針對(duì)脾陽虛寒型耳鳴患者,在針刺疏通經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上,結(jié)合艾灸溫補(bǔ)脾陽,可恢復(fù)患者脾胃運(yùn)化功能,通達(dá)官竅?！端氖バ脑础分赋?“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此?！逼⑽笟馓撊站?未及時(shí)干預(yù)治療,日久升清降濁功能失常,濕郁化生而為痰,以致耳鳴反復(fù)發(fā)作,此類患者耳內(nèi)脹悶明顯,如蟬鳴,嗡嗡作響,伴有頭沉困重、納呆便溏、腹部脹悶、體胖、舌厚膩、脈滑緩等痰濕之象。李根鈺[15]采用升清降濁開竅針法治療神經(jīng)性耳鳴患者,發(fā)現(xiàn)該法療效明顯優(yōu)于單純口服藥物治療。陳以國教授認(rèn)為,耳鳴的本質(zhì)病機(jī)為脾胃功能失調(diào)導(dǎo)致人體氣機(jī)升降異常,其在治療耳鳴時(shí),以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降為原則,采用腹三針(建里搭配雙側(cè)天樞)能有效減輕患者耳鳴癥狀,改善患者生活質(zhì)量[16]?？傊?脾胃虛弱,氣機(jī)升降失常,致清陽不升,導(dǎo)致耳鳴,治以上舉清陽、溫煦宗氣、通利耳竅為法。

2.2 從腎論治 《雜病源流犀燭》總結(jié)性指出“腎為耳聾之原”,認(rèn)為人的聽覺產(chǎn)生以腎為根源,聽覺失聰亦源于腎?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！蹦I藏精,精化為氣,腎陽為全身陽氣之根,能溫煦臟腑,促進(jìn)臟腑功能運(yùn)行。曹莉等[17]在治療腎虛型耳鳴時(shí),注重補(bǔ)益腎氣,將楊氏耳內(nèi)虛鳴方與薄氏腹針(中脘、下脘、氣海、關(guān)元刺入地部,大橫、商曲到人部,陰都達(dá)天部,余穴指切進(jìn)針,順經(jīng)循按,得氣后行補(bǔ)法,施灸,灸針傳至腧穴人部,兩壯后出針)結(jié)合,療效顯著?！毒霸廊珪费?“耳為腎竅,乃宗脈之所聚……皆是陰衰腎虧而然。”腎與耳關(guān)系密切。年老后,人體臟腑功能減退,精氣虛衰,易發(fā)生耳鳴。老年耳鳴患者耳鳴如流水聲,聲低而微,病程較長,常兼見頭暈、失眠多夢、腰膝酸軟、四肢乏力等腎氣衰憊、腎精不足之癥?；谝陨侠碚?許多學(xué)者在治療老年耳鳴患者時(shí),多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎填精益髓,采用針刺聯(lián)合艾灸治療以達(dá)溫通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)腎氣、固本培元之功。如李壽皊等[18]采用溫針灸配耳聾1號(hào)治療腎精虧損型老年性耳鳴患者,獲得顯著療效。張會(huì)會(huì)[19]在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上,加灸腎俞、太溪、關(guān)元等以補(bǔ)腎氣、通耳竅,收效顯著。耳與腦相連,腎精充足,髓海得養(yǎng),則耳能聽。若恣情縱欲,損傷先天元?dú)?或因年齡漸增,元精虧虛,而致髓?？仗?則出現(xiàn)耳鳴,故不論是在日常生活中抑或是在臨床治療中,針對(duì)腎虛型耳鳴,都應(yīng)注重固本培元,填精益髓。

2.3 從肝膽論治 《靈樞·根結(jié)》言:“少陽根于竅陰,結(jié)于窗籠,窗籠者,耳中也?！鄙訇柲懡?jīng)循行經(jīng)過耳周,治療耳部疾病常不能忽略膽經(jīng)的取穴。肝五行屬木,屬陰中之陽,具有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)的功能。肝膽與耳竅之間的關(guān)系,一是肝的疏泄功能直接或間接影響耳竅的功能;二是肝藏血,肝血能濡養(yǎng)耳竅;三是肝膽之脈上入于耳。肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),肝藏血,濡養(yǎng)形體官竅。耳鳴發(fā)病可與肝的疏泄功能失調(diào)有關(guān),病機(jī)多為肝氣郁結(jié)或上逆、肝膽之火上炎等。此外,耳鳴患者常伴有抑郁、焦慮情緒,而焦慮、抑郁患者的耳鳴發(fā)病率也較高[20]。研究表明,耳鳴患者的癥狀嚴(yán)重程度與其抑郁、焦慮的情緒有顯著相關(guān)性[21]?！端貑枴ちo(jì)大論》云:“木郁之發(fā)……民病……鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！倍Q之人,多兼情緒煩躁,或于情志抑郁或惱怒后病情加重,這均提示耳鳴與肝氣郁結(jié)有關(guān)。王承惠等[22]采用針刺聯(lián)合中藥治療肝氣郁結(jié)型耳鳴,對(duì)照組單純使用逍遙散治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺耳門、聽宮、聽會(huì)(提插瀉法)治療,結(jié)果提示針?biāo)幝?lián)合較單純中藥內(nèi)服顯效。肝氣疏泄功能正常,脾胃受納無礙,氣機(jī)升降有序,清陽得升,耳竅得養(yǎng)。王凱等[23]在治療肝郁脾虛型耳鳴患者時(shí),利用扶正調(diào)神的方法,使肝順脾旺,以達(dá)耳竅清空之效,結(jié)果顯示治療總有效率為90%。肝郁則易化火,肝膽濕熱之火循經(jīng)上犯清竅可致耳竅悶閉,耳竅失和。耳鳴肝膽實(shí)證患者常突發(fā)耳鳴,且易被情緒影響,郁怒后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重,耳鳴如鐘聲,或如風(fēng)雷轟響聲,可伴口苦口干,面紅煩躁,眩暈,或夜寐不安,脅肋部疼痛,小便短黃,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈弦數(shù)有力等表現(xiàn),治宜清肝瀉火,開郁通竅。王霞[24]在常規(guī)取穴針刺基礎(chǔ)上加八脈交會(huì)穴針刺治療肝膽火旺型耳鳴,以清瀉肝火、聰耳通竅為治療原則,取效明顯。周航[25]采用循經(jīng)感傳針法針刺中渚穴(以氣至病所為宜),其他腧穴行常規(guī)針刺,治療肝火上擾型耳鳴較對(duì)照組顯效。張敏等[26]利用標(biāo)本根結(jié)理論選穴(足竅陰、大敦、中封等)治療肝膽火盛型耳鳴,治療效果優(yōu)。以上學(xué)者從肝論治耳鳴,重疏肝通竅,取穴或行針手法以“實(shí)則瀉之”“熱者寒之”為基本原則,旨在清瀉肝火、疏通耳竅局部氣血,使耳竅清空。

3 小結(jié)

耳鳴屬于高發(fā)病、難愈病,臨床運(yùn)用針刺與灸法治療該病有一定療效及優(yōu)勢。治療時(shí),選取的腧穴主要是靠近耳部,如耳門、聽宮、聽會(huì)等,再從臟腑出發(fā),確定患者證型,從而取穴論治。本文認(rèn)為,耳鳴由脾胃虧虛、氣機(jī)升降失常,腎虛精虧、耳竅失養(yǎng),肝膽實(shí)熱,上擾清空所致,針灸治療耳鳴古已有之,通過臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證,補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)暢情志,養(yǎng)竅通竅,治療優(yōu)勢明顯。針灸治療耳鳴也存在部分不足,如在已有針灸治療不同證型耳鳴的研究中,樣本數(shù)量較少,缺乏隨機(jī)雙盲對(duì)照等研究,療效評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);大部分都是觀察療效及病案分享,具體治療的機(jī)制研究還較少;耳鳴復(fù)發(fā)率較高,很多研究的隨訪及臨床遠(yuǎn)期療效機(jī)制未能明確。此外,耳鳴與患者的生活方式及自身的情緒有著一定的相關(guān)性,這需要醫(yī)者在治療時(shí)不單單是對(duì)癥治療,還要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及心理疏導(dǎo),以提高療效。增加樣本數(shù)量、設(shè)立隨機(jī)對(duì)照雙盲研究、增加對(duì)治療患者的隨訪次數(shù)及延長隨訪周期等均是今后臨床研究亟待完善的地方,克服以上問題與不足,從而在最大程度上通過臟腑辨證提高針灸治療耳鳴的臨床療效。