高丹 王玲華 黃金鵬 郎雅珍

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,是世界范圍內(nèi)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),中國仍屬于高負(fù)擔(dān)國家[1]。抗結(jié)核治療需要長期、規(guī)范服用多種藥物,大部分時(shí)間為居家服藥治療,極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)治療不依從的問題[2]。因此,在居家治療期間,優(yōu)質(zhì)的隨訪模式變得至關(guān)重要。傳統(tǒng)的結(jié)核病隨訪模式效率低下,面臨著患者參與度低等問題,導(dǎo)致隨訪結(jié)果不理想[3]。為提高隨訪效率和優(yōu)化患者管理實(shí)踐,有效整合醫(yī)療資源,使患者能夠獲得及時(shí)、有效的服務(wù),“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式被提出[4-6],其中“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式,以信息科技為驅(qū)動,通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間協(xié)作、聯(lián)系和信息共享等方式,實(shí)現(xiàn)患者信息、關(guān)系、管理延續(xù)的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)。目前,國內(nèi)外已有研究和實(shí)踐論證了該模式在慢性病隨訪中取得的效果[7-8],其通過在線平臺和移動應(yīng)用程序,為結(jié)核病患者提供隨訪服務(wù),提升了隨訪依從性,改善了患者的生活質(zhì)量[9-10]。然而,在構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式結(jié)核病隨訪方案上缺乏全面性、科學(xué)性及客觀性。因此,本研究將基于Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型[11],結(jié)合文獻(xiàn)分析、德爾菲法和層次分析法等構(gòu)建一套完整、客觀和科學(xué)的結(jié)核病患者隨訪方案,該隨訪系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測患者情況、快速反饋問題并及時(shí)優(yōu)化服務(wù)流程及患者管理,以期提升隨訪質(zhì)量并改善患者健康狀態(tài),為結(jié)核病的防治工作做出更大的貢獻(xiàn)。

對象和方法

一、研究小組成立

研究小組由7名研究成員組成,包括1名護(hù)理管理者,3名護(hù)士長,3名臨床護(hù)士。其中,高級職稱4名,中級職稱3名。均具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn),已通過循證護(hù)理培訓(xùn),具有德爾菲專家函詢和層次分析等研究的能力。研究小組成員均統(tǒng)一進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動結(jié)核病隨訪相關(guān)知識培訓(xùn),研究小組主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、擬訂指標(biāo)體系初稿、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、進(jìn)行專家函詢,對專家提出的意見進(jìn)行整理、分析和歸納,根據(jù)專家意見修改方案、進(jìn)行數(shù)據(jù)分析等。

二、擬訂醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動結(jié)核病隨訪方案初稿

(一)文獻(xiàn)研究

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、clinicaltrials.gov、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國臨床實(shí)驗(yàn)注冊中心,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式通過檢索詞進(jìn)行檢索,以“結(jié)核病”“互聯(lián)網(wǎng)+/云健康/信息/網(wǎng)絡(luò)/微信/APP/短信/QQ/遠(yuǎn)程/移動設(shè)備/應(yīng)用程序/物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備/社交媒體平臺/手機(jī)”“醫(yī)院-社區(qū)-家庭/隨訪/連續(xù)護(hù)理/連續(xù)性照護(hù)/延續(xù)護(hù)理/過渡期護(hù)理/長期照護(hù)/出院計(jì)劃/醫(yī)聯(lián)體/三元聯(lián)動/一體化/居家護(hù)理”為中文檢索詞;以“tuberculosis”“Internet/mHealth/formalization/network/we-chat/APP/QQ/remote distance/mobile devices/application program/social media platform/mobile phone/”“hospital-community-home/follow-up/continuation nursing/three element linkage” 為英文檢索詞。以PubMed為例的檢索式見圖1。

圖1 PubMed檢索式

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)研究主題:構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動隨訪方案具體內(nèi)容;(2)研究對象:結(jié)核病患者;(3)語言類型:英文或中文文獻(xiàn)。檢索時(shí)限:建庫至2023年7月,共檢索出2462篇文獻(xiàn),經(jīng)NoteExpress查重后納入2183篇文獻(xiàn)。由2名經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行評價(jià),出現(xiàn)意見沖突時(shí),與第3名研究者商議決定,最終納入16篇文獻(xiàn),見圖2。再由2名研究者獨(dú)立提取文獻(xiàn)內(nèi)容,若推薦內(nèi)容一致,選用較專業(yè)且簡潔者表達(dá);若推薦內(nèi)容互補(bǔ),根據(jù)語言邏輯關(guān)系進(jìn)行合并;若推薦內(nèi)容沖突,遵循高質(zhì)量和新發(fā)表優(yōu)先原則,構(gòu)建結(jié)核病隨訪方案條目池。最終形成包括系統(tǒng)設(shè)置模塊、患者信息模塊、聯(lián)動模塊、方案管理模塊、健康宣教模塊、評估管理模塊的一級指標(biāo)6項(xiàng),二級指標(biāo)20項(xiàng),三級指標(biāo)70項(xiàng)。

(二)半結(jié)構(gòu)訪談

1.訪談方法:通過目的抽樣,抽取結(jié)核病患者及結(jié)核病區(qū)專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,獲得患者和專家知情同意后采用面對面的方式進(jìn)行訪談,訪談時(shí)間為30～45 min,訪談內(nèi)容由訪談?wù)哌M(jìn)行記錄和錄音。在訪談結(jié)束后,對錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄,并由2名研究人員采用 Colaizzi七步分析法對訪談資料進(jìn)行分析,根據(jù)分析結(jié)果,將提出的指標(biāo)納入到方案內(nèi)容。

2.訪談對象基本信息及訪談內(nèi)容:最終納入即將出院的結(jié)核病患者5例;平均年齡為(37.80±9.31)歲;男性2例,女性3例;初中學(xué)歷1例,高中學(xué)歷2例,大專學(xué)歷2例?；颊咴L談提綱:(1)您出院后需要醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員向您提供哪些支持?(2)您出院后需要社區(qū)護(hù)士提供哪些幫助?

最終納入結(jié)核病區(qū)護(hù)士長3名,責(zé)任組長2名;平均年齡為(41.20±6.30)歲;均為女性;均為本科及以上學(xué)歷;從事結(jié)核病護(hù)理工作平均年限為(19.80±7.94)年。專家訪談題綱:(1)您會對結(jié)核病患者進(jìn)行哪些內(nèi)容的隨訪?(2)您了解哪些針對結(jié)核病患者回訪效果的評價(jià)工具?具體的評價(jià)指標(biāo)有哪些?

3.訪談結(jié)果:最終新增二級指標(biāo)4項(xiàng),修改二級指標(biāo)4項(xiàng),新增三級指標(biāo)7項(xiàng),修改三級指標(biāo)12項(xiàng)。具體為:(1)對患者提出的構(gòu)建指標(biāo)的建議,共提煉了藥物治療方案、飲食方案、運(yùn)動方案、社會支持4個(gè)主題,并根據(jù)患者訪談對三級指標(biāo)進(jìn)行了修改。根據(jù)患者需求將抗結(jié)核藥物的名稱、具體服用方法、作用及不良反應(yīng),飲食方案制作成提醒手冊,出院時(shí)發(fā)放,出院后經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)以二維碼形式推送;將運(yùn)動方案制作成視頻,以二維碼形式定期推送;患者需求中提出的社會支持,研究組及時(shí)將國家政策,如去哪里可以進(jìn)行免費(fèi)檢查、結(jié)核病免費(fèi)治療政策、去哪里開具診斷證明以重新投入學(xué)習(xí)工作,以消息形式在平臺上進(jìn)行推送。(2)對結(jié)核病臨床專家提出的構(gòu)建指標(biāo)的建議,共提煉了衛(wèi)生服務(wù)利用度、生活質(zhì)量、服藥依從性、知識掌握度4個(gè)主題。根據(jù)專家建議將衛(wèi)生服務(wù)利用度定義為患者再住院次數(shù)和距離上次出院非計(jì)劃急診門診時(shí)間;生活質(zhì)量采用肺結(jié)核患者生命質(zhì)量量表進(jìn)行評估,主要包括生理功能、心理功能、社會功能、特意模塊(結(jié)核病預(yù)防認(rèn)知);服藥依從性采用改良后的服藥依從性量表進(jìn)行評估,主要包括每周準(zhǔn)時(shí)按量服藥打卡次數(shù)、每周漏服藥次數(shù)、是否自行停藥、未按時(shí)服藥原因進(jìn)行評估;知識掌握度采用研究組自行編制的關(guān)于結(jié)核病患者知識掌握度問卷進(jìn)行評估,包括結(jié)核病基本知識、疾病治療和用藥知識、疾病的防護(hù)和居家注意事項(xiàng)三部分。

(三)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式結(jié)核病隨訪方案規(guī)范化

以Donabedian提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型為研究框架,制訂詳盡的檢索策略,總結(jié)結(jié)核病患者“互聯(lián)網(wǎng)+”、醫(yī)院-社區(qū)-家庭相關(guān)文獻(xiàn),聯(lián)合半結(jié)構(gòu)訪談研究結(jié)果,經(jīng)研究小組多次討論,初步擬訂隨訪方案,包括一級指標(biāo)6項(xiàng)、二級指標(biāo)24項(xiàng)、三級指標(biāo)77項(xiàng)。構(gòu)建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式結(jié)核病患者隨訪護(hù)理路徑圖。見圖3。

圖3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式結(jié)核病患者隨訪護(hù)理路徑圖

三、德爾菲專家函詢

(一)擬訂專家函詢問卷

根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式結(jié)核病隨訪指標(biāo)體系制定專家函詢問卷,包括3個(gè)部分。(1)前言:包括介紹“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式結(jié)核病隨訪方案研究背景和意義等。(2)專家函詢表:專家依據(jù)Likert 5級評分法對指標(biāo)內(nèi)容重要性進(jìn)行判定,從“非常不重要”到“非常重要”,分別賦值1～5分。并在指標(biāo)后設(shè)置意見欄,專家認(rèn)為需要修改的條目及意見在相應(yīng)意見欄內(nèi)填寫。(3)專家情況調(diào)查表:包括專家基本信息、專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度。

(二)遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本科及以上學(xué)歷;(2)副高級及以上職稱;(3)從事結(jié)核病臨床工作、護(hù)理管理者和社區(qū)護(hù)理人員;(4)工作年限在10年及以上;(5)有較強(qiáng)判斷和思維能力;(6)調(diào)查前對本研究了解,并能夠持續(xù)參加本研究,直至函詢結(jié)束。

(三)實(shí)施專家函詢

2023年1—7月,采用目的抽樣的方法在浙江省防癆協(xié)會及合作社區(qū)遴選函詢專家。函詢問卷通過問卷星的形式發(fā)放和回收,每輪專家函詢均在1周內(nèi)完成。專家函詢問卷回收后,研究小組對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析,結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果,對指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減及修改,形成下一輪專家函詢問卷,直至專家意見趨于一致,結(jié)束函詢。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2021及SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用“均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、頻數(shù)”進(jìn)行描述。以重要性評分均數(shù)>3.50、滿分比>20.00%、變異系數(shù)<0.25的條目篩選為構(gòu)建指標(biāo)。通過函詢問卷的回收率和提建議率來分析專家積極性。采用專家判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)計(jì)算權(quán)威系數(shù)(Cr),以反映專家權(quán)威程度,即:Cr=(判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù))/2,Cr≥0.7為可接受信度,Cr>0.8表示專家權(quán)威程度高。采用變異系數(shù)與肯德爾和諧系數(shù)反映專家協(xié)調(diào)程度,其中,變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù),變異系數(shù)越小,協(xié)調(diào)程度越高;肯德爾和諧系數(shù)采用非參數(shù)K個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn),范圍為0～1,若P<0.05,則表示協(xié)調(diào)程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重,以第3 輪重要性評分均數(shù)差值作為Saaty 評價(jià)尺度,使用軟件Yaahp 10.1構(gòu)建判斷矩陣并計(jì)算各指標(biāo)和層級權(quán)重,得出一致性檢驗(yàn)系數(shù)(consistency ratio,CR),以CR<0.1證明指標(biāo)體系一致性程度高。

結(jié) 果

一、專家基本情況

本研究共23名專家完成3輪咨詢,其中男4名(17.4%),女19名(82.6%);年齡33～50歲,平均(41.96±4.16)歲;工作年限范圍10～26年,平均為(17.93±4.21)年;博士3名(13.0%),碩士4名(17.4%),本科16名(69.6%);正高級職稱 6名(26.1%),副高級職稱17名(73.9%);結(jié)核病護(hù)理管理者3名(13.0%),社區(qū)護(hù)理人員3名(13.0%),結(jié)核病臨床護(hù)理人員13名(56.5%),結(jié)核病臨床醫(yī)生4名(17.4%)。

二、專家積極性及權(quán)威程度

第1輪函詢發(fā)放問卷30份,回收有效問卷27份,問卷有效回收率為90.0%,1名專家由于工作原因未提交問卷,2名專家提交問卷超過1周時(shí)間;專家的權(quán)威系數(shù)Cr值為0.87,其中,專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.87,對函詢內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)為0.87。第2輪發(fā)放問卷27份,回收有效問卷25份,問卷有效回收率為92.6%,1名專家由于工作原因未提交問卷,1名專家問卷提交時(shí)間過短,研究組討論后將該問卷剔除;專家的權(quán)威系數(shù)Cr值為0.91,其中,專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.90,對函詢內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)為0.92。第3輪發(fā)放問卷25份,回收有效問卷23份,問卷有效回收率為92.0%,1名專家提交問卷超出1周時(shí)間,1名專家由于工作原因未提交問卷;專家的權(quán)威系數(shù)Cr值為0.92,其中,專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.91,對函詢內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)為0.93。

三、專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢的變異系數(shù)為0.082～0.326,肯德爾和諧系數(shù)為0.080(χ2=228.383,P<0.001); 第2輪函詢的變異系數(shù)為0.060～0.114,肯德爾和諧系數(shù)為0.058(χ2=98.950,P=0.008);第3輪函詢的變異系數(shù)為0～0.123,肯德爾和諧系數(shù)為0.122(χ2=171.755,P<0.001),肯德爾和諧系數(shù)由0.058增至0.122。表明專家協(xié)調(diào)程度增高。

四、專家意見集中程度及指標(biāo)權(quán)重

專家評分的標(biāo)準(zhǔn)差越小,均值和滿分率越大,專家意見越集中。3輪函詢專家意見均較為集中,且第3輪集中程度更高,并確定了各指標(biāo)權(quán)重,一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)權(quán)重CR值均<0.1。見圖4,表1。

五、專家函詢結(jié)果

3輪專家咨詢提建議率分別為59.3%(16/27)、24.0%(6/25)和8.7%(2/23)。專家函詢后根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組會議討論,共合并3個(gè)一級指標(biāo),5個(gè)二級指標(biāo),31個(gè)三級指標(biāo);增加3個(gè)三級指標(biāo);刪除2個(gè)三級指標(biāo);修改1個(gè)二級指標(biāo),2個(gè)三級指標(biāo)。最終形成一級指標(biāo)3項(xiàng)(醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊、健康宣教模塊、評價(jià)模塊),二級指標(biāo)19項(xiàng),三級指標(biāo)47項(xiàng),見表1。修訂內(nèi)容具體如下:

第1輪專家函詢結(jié)果:(1)合并2個(gè)一級指標(biāo),3個(gè)二級指標(biāo),28個(gè)三級指標(biāo):本研究中提出基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論框架,可簡化并總結(jié)一級指標(biāo),設(shè)置為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)相關(guān)的一級指標(biāo);一級指標(biāo)中將系統(tǒng)設(shè)置和患者信息模塊合并為系統(tǒng)-信息模塊,將方案管理模塊和健康宣教模塊合并為健康宣教模塊,合并后結(jié)構(gòu)模塊為系統(tǒng)-信息模塊與醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊,過程模塊為健康宣教模塊,結(jié)果模塊為評估模塊;二級指標(biāo)中將藥物治療模塊與藥物反應(yīng)識別及對策進(jìn)行合并為藥物宣教模塊,醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊與家庭訪視合并為聯(lián)動模塊。(2)增加4個(gè)三級指標(biāo),增加遵從治療原則的重要性;增加擅自停藥的危害;增加運(yùn)動強(qiáng)度宣教;增加社區(qū)護(hù)士家庭訪視的治療及藥物宣教。(3)刪除2個(gè)三級指標(biāo),刪除出院宣教滿意度,不符合回訪內(nèi)容;因患者居家后社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭訪視與社區(qū)人員進(jìn)入家庭進(jìn)行知識宣教的內(nèi)容重復(fù),刪除社區(qū)人員進(jìn)入家庭進(jìn)行知識宣教。

第2輪專家函詢結(jié)果:(1)合并1個(gè)一級指標(biāo),2個(gè)二級指標(biāo),4個(gè)三級指標(biāo),將系統(tǒng)-信息模塊和醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊合并為醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊;將系統(tǒng)設(shè)置、患者信息、醫(yī)院模塊合并為醫(yī)院模塊。(2)修改2個(gè)二級指標(biāo),建議將醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊拆分為醫(yī)院模塊、社區(qū)模塊、家庭模塊;提醒患者每月進(jìn)入系統(tǒng)錄入身高體質(zhì)量改為每月進(jìn)入系統(tǒng)錄入體質(zhì)量。

第3輪專家函詢結(jié)果:修改2個(gè)三級指標(biāo),將醫(yī)院?？谱o(hù)士每月進(jìn)入社區(qū)培訓(xùn)修改為醫(yī)院?？谱o(hù)士每月對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行線上會議及培訓(xùn);將胃腸道反應(yīng)對策中應(yīng)用胃保護(hù)劑,嚴(yán)重時(shí)暫停抗結(jié)核藥物,改為調(diào)整用藥時(shí)間,應(yīng)用胃保護(hù)劑。

討 論

一、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病患者隨訪方案構(gòu)建過程的科學(xué)性和可靠性分析

本研究基于Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維理論模型構(gòu)建方案框架,具有科學(xué)的理論支撐,在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上聯(lián)合質(zhì)性訪談初步構(gòu)建結(jié)核病患者隨訪方案的條目池,充分發(fā)揮了質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的優(yōu)勢,保障了指標(biāo)體系的科學(xué)性。再運(yùn)用德爾菲技術(shù)和層次分析法,以量性計(jì)算處理函詢專家的主觀評分,確定結(jié)核病患者隨訪方案各指標(biāo)權(quán)重,彌補(bǔ)了德爾菲法主觀性導(dǎo)致與實(shí)際情況可能矛盾的缺陷,提高了指標(biāo)的可信度,且研究方法各步驟銜接緊密,邏輯性強(qiáng)[12]。本研究函詢專家來自浙江省杭州、溫州、舟山、金華、寧波、湖州、臺州7個(gè)不同地區(qū),工作年限長;學(xué)歷層次高;均為高級職稱;參與函詢的專家既有結(jié)核病護(hù)理管理者、臨床專家,又有社區(qū)護(hù)理工作人員,這些專家具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高水平的專業(yè)知識,對該領(lǐng)域均較為熟悉。本研究3輪函詢問卷的有效回收率分別為90.0%、92.6%和92.0%,專家權(quán)威系數(shù)Cr值分別為0.87、0.91、0.92,變異系數(shù)分別為0.082～0.326、0.060～0.114、0～0.123,表明參與此次函詢的專家權(quán)威性較高;肯德爾和諧系數(shù)由0.058增至0.122,表明專家對各級指標(biāo)的意見趨于統(tǒng)一,函詢結(jié)果較為可靠。此外,本研究應(yīng)用Yaahp軟件對各指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗(yàn),CR值均<0.1,表明指標(biāo)體系中的權(quán)重分配合理,指標(biāo)體系一致性程度高。因此,本研究構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病患者隨訪方案具有較好的科學(xué)性和可靠性。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病患者隨訪方案指標(biāo)權(quán)重的專業(yè)性分析

本研究結(jié)果最終形成的指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項(xiàng)(醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊、健康宣教模塊、評價(jià)模塊),二級指標(biāo)19項(xiàng),三級指標(biāo)47項(xiàng)。3個(gè)一級指標(biāo)中,權(quán)重分別為0.387、0.443、0.170,健康宣教模塊權(quán)重最大,醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊次之,評價(jià)模塊權(quán)重最小。Alipanah等[13]研究顯示,通過患者教育和咨詢、激勵和促成因素、心理干預(yù)、提醒,以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對結(jié)核病患者進(jìn)行干預(yù),治療結(jié)果能得到有效改善。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供以患者為中心的結(jié)核病居家督導(dǎo)既能提高依從性又能改善治療結(jié)果[14]。劉萍萍等[15]研究顯示,應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺對結(jié)核病患者進(jìn)行健康教育可提高其治療依從性及醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理人員可應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)在以提高患者健康知識知曉率的基礎(chǔ)上,對醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),以專業(yè)的健康宣教增強(qiáng)結(jié)核病患者的健康信念,養(yǎng)成健康行為。

本研究19個(gè)二級指標(biāo)中,權(quán)重計(jì)算顯示醫(yī)院模塊為0.180,所占權(quán)重最大。表明專家認(rèn)為在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病隨訪中,醫(yī)院占主導(dǎo)地位,是聯(lián)系患者及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的樞紐,是知識應(yīng)用和傳播的中心,在結(jié)核病患者完成治療中起到至關(guān)重要的作用。呂霞[16]在基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動的炎癥性腸病延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建與初步應(yīng)用研究中指出,醫(yī)院護(hù)士需要精通基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)踐,緊跟學(xué)科前沿,接受正規(guī)教育培養(yǎng),制定個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案,及時(shí)給予社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)與指導(dǎo),在患者出院時(shí)協(xié)助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理問題,及時(shí)評估和發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理需求。

本研究47個(gè)三級指標(biāo)中,權(quán)重計(jì)算顯示,醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)為0.077,所占權(quán)重最大。其次是藥物反應(yīng)識別及對策(0.063),藥物治療方案為0.063,治療依從性督導(dǎo)為0.050,表明專家認(rèn)為醫(yī)院護(hù)士通過統(tǒng)一培訓(xùn),掌握“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病隨訪相關(guān)知識尤為重要,是隨訪的基石。本研究結(jié)果顯示,專家認(rèn)為抗結(jié)核藥物反應(yīng)識別及對策、藥物治療方案在指標(biāo)體系構(gòu)建中占據(jù)重要地位。由于肺結(jié)核患者治療時(shí)間長,管理難度大。1例普通肺結(jié)核患者治療需要6～8個(gè)月,耐多藥肺結(jié)核患者治療需要18～24個(gè)月,而在治療期間會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng),對其身心造成極大的損傷,患者容易喪失治療信心,導(dǎo)致治療療效和生活質(zhì)量下降[17],因此,護(hù)理人員在進(jìn)行健康宣教時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病康復(fù)的重要性,反復(fù)開展抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)康復(fù)知識健康教育及效果評價(jià),提高患者知識掌握度,增強(qiáng)患者自信心,讓其積極配合治療,積極識別藥物的不良反應(yīng),最大程度地減輕藥物反應(yīng)[18]。治療依從性督導(dǎo)組合權(quán)重值次之,治療依從性是健康行為的體現(xiàn),表明健康行為在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病隨訪方案中的重要性?；颊呓Y(jié)核病治療知識是形成治療依從性的基礎(chǔ),而治療依從性是運(yùn)用相關(guān)知識,達(dá)到良好治療效果的重要途徑,只有掌握正確的知識,養(yǎng)成良好的行為,才能達(dá)到疾病的治療和康復(fù)效果。Monique和Ilse[19]研究顯示,治療依從性差是延長結(jié)核病的傳染性,并導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗、復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)因素。因此,一方面護(hù)理人員除了要關(guān)注患者健康知識的掌握情況,也要強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成遵醫(yī)行為的重要性;另一方面,出院后應(yīng)該督促患者的自我管理行為,促進(jìn)患者和家屬風(fēng)險(xiǎn)識別能力的提升,從而順利完成治療和改善生活質(zhì)量。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病患者隨訪方案的實(shí)用性和臨床意義

護(hù)理方案指標(biāo)的可測得性和客觀性非常重要[20]。為了增強(qiáng)指標(biāo)實(shí)用性,本研究對所有指標(biāo)運(yùn)用層次分析法進(jìn)行了權(quán)重排序,明確、清晰地反映了各指標(biāo)的權(quán)重大小,為護(hù)理人員突出工作重點(diǎn)。Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論三維質(zhì)量模型包括結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程與患者預(yù)后之間的關(guān)系,結(jié)構(gòu)指標(biāo)是環(huán)境對護(hù)理的影響,過程指標(biāo)是指患者能實(shí)際接受或者護(hù)士具體實(shí)施措施的過程,結(jié)果指標(biāo)是患者經(jīng)過護(hù)理服務(wù)后的結(jié)果[21]。本研究運(yùn)用該模型為理論框架,結(jié)合結(jié)核病患者治療過程的特點(diǎn),以提高患者依從性為宗旨,結(jié)合患者和結(jié)核病臨床專家質(zhì)性訪談,真正體現(xiàn)以患者需求為導(dǎo)向,構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模塊、健康宣教模塊、評價(jià)模塊3個(gè)一級指標(biāo),實(shí)用性強(qiáng)。研究結(jié)果顯示,結(jié)核病患者治療時(shí)間長,由于醫(yī)療資源的合理配置等因素,肺結(jié)核患者在住院病情穩(wěn)定后需要繼續(xù)居家治療,結(jié)核病治愈的關(guān)鍵在于全程規(guī)范用藥,而患者居家治療依從性較差,失敗率高[22]。多項(xiàng)研究顯示,“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式依托互聯(lián)網(wǎng)平臺,充分利用區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)資源,在不同機(jī)構(gòu)之間提供信息共享、專科診治、延續(xù)照護(hù)、雙向轉(zhuǎn)診等護(hù)理服務(wù),進(jìn)一步拓展延續(xù)護(hù)理范圍、有效利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源,能有效提高出院患者的疾病知識水平、生活質(zhì)量及自我管理行為,減少訪問門診的次數(shù)和再入院的次數(shù)等衛(wèi)生服務(wù)利用情況,提高患者的滿意度[23-24]。本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的優(yōu)勢構(gòu)建回訪指標(biāo)體系,具有較大的臨床意義。

綜上,本研究基于Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論,采用文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談、德爾菲法和層次分析法,最終形成了一套具有全面性、科學(xué)性、實(shí)用性且過程嚴(yán)謹(jǐn)可靠的指標(biāo)體系,包括一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)19項(xiàng),三級指標(biāo)47項(xiàng),并確定了各指標(biāo)權(quán)重。方案內(nèi)容全面且重點(diǎn)突出結(jié)核病患者隨訪需求的核心要素,具有較強(qiáng)的專科性和特異性。然而,本研究的德爾菲函詢專家樣本具有地域局限性。未來可進(jìn)一步擴(kuò)大專家遴選區(qū)域,以進(jìn)一步優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式的結(jié)核病隨訪指標(biāo)。同時(shí),開展該隨訪方案的臨床應(yīng)用研究,檢驗(yàn)其在實(shí)踐中的效果和可操作性,進(jìn)一步完善隨訪方案內(nèi)容。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)高丹:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;王玲華:獲取研究經(jīng)費(fèi)、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo);黃金鵬:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo);郎雅珍:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)