張燕 王森路 日孜宛古力·熱合曼 劉年強(qiáng) 王新旗 毛宏凱 王小敏 曹明芹

為了遏制新疆維吾爾自治區(qū)(簡(jiǎn)稱(chēng)“新疆”)結(jié)核病疫情嚴(yán)重態(tài)勢(shì),新疆于2012年開(kāi)始實(shí)行“三位一體”結(jié)核病防治模式[1]。在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》中明確要求逐步構(gòu)建疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的結(jié)核病防治服務(wù)體系,即“三位一體”[2]。新疆在全面實(shí)施“三位一體”模式基礎(chǔ)上,2018年開(kāi)始實(shí)施肺結(jié)核患者“普查普治、應(yīng)治盡治、住院收治”,形成了符合新疆結(jié)核病疫情防控實(shí)際的“三個(gè)最大”政策,即最大程度地發(fā)現(xiàn)患者、最大限度地?cái)U(kuò)大治療覆蓋面和最大程度地提高治療工作質(zhì)量[3]。在“三個(gè)最大”政策開(kāi)展中,新疆和田地區(qū)作為全國(guó)試點(diǎn)地區(qū),率先實(shí)施“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式,即在最大程度提高治療工作質(zhì)量方面,實(shí)施肺結(jié)核患者全療程住院治療策略(即肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)院接受6～9個(gè)月住院治療),在此期間,患者可享受一日三頓的營(yíng)養(yǎng)餐,以及住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)90%、門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)100%的醫(yī)療保障政策[3]。

政策評(píng)價(jià)因果推斷方法可以較好地控制干擾因素,獲得真實(shí)世界研究的因果效應(yīng)與因果關(guān)系[4]。中斷時(shí)間序列(interrupted time series,ITS)是基于時(shí)間序列數(shù)據(jù)的因果推斷方法,可用于評(píng)估在政策實(shí)施前后人群健康干預(yù)措施的有效性[5]。單組ITS不設(shè)置對(duì)照組,通過(guò)比較干預(yù)前后的改變來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的有效性;與單組ITS相比,設(shè)置對(duì)照的ITS(controlled interrupted time series,CITS)可以更好地控制干預(yù)前混雜因素的影響[6]。

為評(píng)估新疆和田地區(qū)肺結(jié)核防治新型模式的干預(yù)效果,筆者開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究,利用Joinpoint回歸模型分析肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的時(shí)間趨勢(shì),進(jìn)一步利用ITS細(xì)致分析政策干預(yù)的因果效應(yīng)。在因果效應(yīng)分析中,以2018年7月作為政策干預(yù)點(diǎn),以和田地區(qū)作為政策干預(yù)地區(qū),構(gòu)建單組ITS模型,前后對(duì)比分析“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式的干預(yù)效應(yīng);以未實(shí)施全療程住院治療的10個(gè)地州(巴音郭楞蒙古自治州、哈密市、吐魯番市、阿勒泰地區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州、昌吉回族自治州、克拉瑪依市、塔城地區(qū)、烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州)作為對(duì)照地區(qū),構(gòu)建CITS模型,比較肺結(jié)核患者全療程住院治療與強(qiáng)化期住院治療的干預(yù)效應(yīng)差異。

資料和方法

一、資料來(lái)源

通過(guò)“中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”,收集新疆和田地區(qū)、巴音郭楞蒙古自治州、哈密市、吐魯番市、阿勒泰地區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州、昌吉回族自治州、克拉瑪依市、塔城地區(qū)、烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州登記日期為2012年1月至2021年12月的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病患者數(shù)據(jù)。人口數(shù)據(jù)來(lái)源于歷年《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》。

二、研究方法

1.Joinpoint回歸模型:主要用于時(shí)間序列數(shù)據(jù)的趨勢(shì)變化特征分析,根據(jù)疾病分布的時(shí)間特征建立分段回歸,通過(guò)若干連接點(diǎn)將研究時(shí)間分割成不同區(qū)間,并對(duì)每個(gè)區(qū)間進(jìn)行趨勢(shì)擬合和優(yōu)化,進(jìn)而分析全局時(shí)間范圍內(nèi)不同區(qū)間特異性的疾病變化特征[7]。模型主要結(jié)果包括年度變化百分比(annual percent change,APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change,AAPC)。本研究應(yīng)用APC評(píng)價(jià)新疆和田地區(qū)在2012—2021年期間,各獨(dú)立時(shí)間段內(nèi)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的變化趨勢(shì);應(yīng)用AAPC評(píng)價(jià)新疆和田地區(qū)在2012—2021年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的平均變化趨勢(shì)。APC和AAPC均為相對(duì)數(shù),只反映變化趨勢(shì)的方向和速度。若APC或AAPC>0,表示肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈上升趨勢(shì);若APC或AAPC<0,表示肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。

2.ITS:使用分段回歸分析對(duì)政策干預(yù)前后的趨勢(shì)進(jìn)行建模,分析政策干預(yù)效應(yīng)的水平改變和斜率改變。本研究基于2012年1月至2021年12月新疆和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率數(shù)據(jù),以2018年7月為政策干預(yù)點(diǎn),和田地區(qū)作為政策干預(yù)地區(qū),通過(guò)構(gòu)建單組ITS模型前后對(duì)比分析政策的干預(yù)效應(yīng),以評(píng)價(jià)“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”政策干預(yù)的因果效應(yīng)。單組ITS模型為:

Yt=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post+ε

式中,Yt為結(jié)果變量,表示肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率;Time為時(shí)間序列;Int表示觀測(cè)點(diǎn)所處的干預(yù)階段;Post表示干預(yù)后的時(shí)間序列;β1為干預(yù)前肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的變化趨勢(shì);β2是政策干預(yù)后肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的水平改變量,反映政策干預(yù)后的即時(shí)效應(yīng);β3是政策干預(yù)前后斜率改變差值,反映政策干預(yù)后的持續(xù)效應(yīng);β1+β3為政策干預(yù)后肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的變化趨勢(shì)。

如果政策實(shí)施前結(jié)果變量受到混雜因素的影響,同時(shí)存在影響結(jié)果變量的其他政策,從而存在很強(qiáng)趨勢(shì)性,此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用單組ITS[6]。CITS假設(shè)干預(yù)組和對(duì)照組都受到混雜因素的相同影響,可以較好處理這種情況[8]。本研究以2018年7月為政策干預(yù)點(diǎn),以和田地區(qū)作為政策干預(yù)地區(qū),以未實(shí)施全療程住院治療的10個(gè)地州(巴音郭楞蒙古自治州、哈密市、吐魯番市、阿勒泰地區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州、昌吉回族自治州、克拉瑪依市、塔城地區(qū)、烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州)作為對(duì)照地區(qū)來(lái)構(gòu)建CITS模型,對(duì)比分析肺結(jié)核患者全療程住院治療與強(qiáng)化期住院治療的干預(yù)效應(yīng)差異。CITS模型為:

Yt=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post+β4×Group+β5×Group×Time+β6×Group×Int+β7×Group×Post+ε

式中,Group代表分組(取值為0和1,0為未實(shí)施全療程住院治療的10個(gè)地州,1為和田地區(qū));β0～β3代表對(duì)照地區(qū)的參數(shù)估計(jì);β4～β7代表和田地區(qū)的參數(shù)估計(jì);β5為干預(yù)前對(duì)照地區(qū)與和田地區(qū)斜率的差異;β6為干預(yù)發(fā)生時(shí),肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的即刻水平改變量在對(duì)照地區(qū)與和田地區(qū)的差異;β7為干預(yù)后對(duì)照地區(qū)與和田地區(qū)斜率改變量之間的差異。

考慮到時(shí)間序列數(shù)據(jù)常存在自相關(guān)問(wèn)題,如果忽視自相關(guān)則容易得到假陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果。Durbin Watson法可檢驗(yàn)時(shí)間序列是否存在一階自相關(guān),DW值取值為0～4,接近2表明無(wú)自相關(guān)。本研究中使用Prais-Winsten法處理一階自相關(guān)問(wèn)題。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel 2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總和整理。應(yīng)用Joinpoint Regression Program 4.9.0構(gòu)建Join point 模型進(jìn)行時(shí)間趨勢(shì)分析,采用APC和AAPC描述2012—2021年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率年度時(shí)間變化趨勢(shì)。應(yīng)用Stata 16.0軟件構(gòu)建ITS和CITS模型,以月度報(bào)告發(fā)病率為結(jié)局變量,2018年7月為干預(yù)時(shí)間點(diǎn),使用最小二乘法對(duì)分段回歸系數(shù)進(jìn)行估計(jì)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

2012—2021年新疆和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率最高為2018年的465.10/10萬(wàn)(10 278例),最低為2021年的129.40/10萬(wàn)(3241例),總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(AAPC=-4.5%,P<0.05);2012—2018年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(APC=10.8%,P<0.05),2018—2021年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈快速下降趨勢(shì)(APC=-29.0%,P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2012—2021年新疆和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

二、基于中斷時(shí)間序列模型分析政策干預(yù)效應(yīng)

1.和田地區(qū)政策實(shí)施前后的干預(yù)效應(yīng):和田地區(qū)在實(shí)施“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式前(2012年1月至2018年6月),報(bào)告發(fā)病率無(wú)明顯變化趨勢(shì)(β1=0.112,P=0.102);在新型模式實(shí)施后1個(gè)月(2018年7月),報(bào)告發(fā)病率明顯增加16.859/10萬(wàn)(P=0.001),表明該模式具有升高報(bào)告發(fā)病率的即時(shí)效果;新型模式實(shí)施后長(zhǎng)期效果為報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì)(β3=-1.098,P<0.001),表明該模式具有降低報(bào)告發(fā)病率的長(zhǎng)期效果,平均每月報(bào)告發(fā)病率下降0.986/10萬(wàn)(β1+β3=-0.986,P<0.001),見(jiàn)表2和圖1。

表2 新疆和田地區(qū)實(shí)施“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式干預(yù)效應(yīng)的中斷時(shí)間序列分析

圖1 基于中斷時(shí)間序列分析的2012—2021年新疆和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率變化趨勢(shì)擬合圖

2.設(shè)置對(duì)照的和田地區(qū)政策實(shí)施前后的干預(yù)效應(yīng):由于模型存在一階自相關(guān)(DW=1.400),使用Prais-Winsten法進(jìn)行模型轉(zhuǎn)換后DW=2.077,時(shí)間序列自相關(guān)得到改善。CITS結(jié)果顯示:在“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式實(shí)施后1個(gè)月,和田地區(qū)報(bào)告發(fā)病率明顯增加,增加量比對(duì)照地區(qū)高14.751/10萬(wàn)(P<0.001),表明該新型模式與強(qiáng)化期住院治療相比,升高報(bào)告發(fā)病率的即時(shí)效果更明顯;新型模式實(shí)施后長(zhǎng)期效果為和田地區(qū)報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì),平均每月下降0.815/10萬(wàn)(β5+β7=-0.815,P<0.001),下降速度大于對(duì)照地區(qū)(β7=-0.931,P<0.001),表明該新型模式與強(qiáng)化期住院治療相比,促使肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降的更快,見(jiàn)表3和圖2。

表3 新疆和田地區(qū)實(shí)施“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式干預(yù)效應(yīng)的設(shè)置對(duì)照的中斷時(shí)間序列分析

圖2 基于設(shè)置對(duì)照的中斷時(shí)間序列分析的2012—2021年新疆和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率變化趨勢(shì)擬合圖

討 論

新疆和田地區(qū)基于本地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率呈較高水平的防治現(xiàn)狀,2018年率先開(kāi)展“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”的防治模式。本研究分析2012—2021年和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的時(shí)間趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率趨勢(shì)變化轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在2018年。2018年之前和田地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈上升趨勢(shì),2018年之后報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。這在一定程度上反映了2018年實(shí)施肺結(jié)核防治新型模式會(huì)影響和田地區(qū)肺結(jié)核疫情的流行趨勢(shì),為進(jìn)一步細(xì)致分析政策干預(yù)因果效應(yīng)提供了線索。

本研究中,ITS模型展示了和田地區(qū)實(shí)施肺結(jié)核防治新型模式與報(bào)告發(fā)病率之間的動(dòng)態(tài)因果關(guān)系,即報(bào)告發(fā)病率明顯上升的短期效果,以及轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆第厔?shì)的長(zhǎng)期效果。分析政策干預(yù)后肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率上升的原因,“三個(gè)最大”政策的特點(diǎn)之一為最大程度地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,新疆依托全民健康體檢惠民工程,將肺結(jié)核癥狀篩查和胸部X線檢查納入全民健康體檢,肺結(jié)核主動(dòng)篩查策略促使更多的肺結(jié)核患者被早發(fā)現(xiàn)和早診斷,減少診斷延遲[9-10]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略可使結(jié)核病流行率、發(fā)病率及病例通報(bào)率呈短暫性增長(zhǎng)現(xiàn)象[11]。在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者后,和田地區(qū)實(shí)施肺結(jié)核患者全療程住院治療策略,該策略一方面能管理傳染源,控制結(jié)核病的再次傳播流行;另一方面,肺結(jié)核患者住院期間可以得到規(guī)范性的治療和管理,能有效提高患者服藥依從性和治療成功率,降低結(jié)核病患者發(fā)生耐藥和復(fù)發(fā)的可能性[12-13]。一項(xiàng)在武漢進(jìn)行的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療14～21 d的研究顯示,規(guī)范化住院治療有利于提高初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者痰涂片陰轉(zhuǎn)率[14]。以上原因可能是肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降的主要原因之一。

值得關(guān)注的是,新型冠狀病毒感染的大流行對(duì)肺結(jié)核疫情產(chǎn)生了一定影響[15],一方面醫(yī)療資源被占用,可能延誤肺結(jié)核的早期診斷和治療,短期內(nèi)影響肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和防治工作;另一方面,居民預(yù)防新型冠狀病毒感染的防護(hù)行為控制了肺結(jié)核的傳播流行,出現(xiàn)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降的現(xiàn)象?；诖?在評(píng)價(jià)“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式對(duì)患者發(fā)現(xiàn)的實(shí)施效果時(shí),需控制新型冠狀病毒感染疫情對(duì)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的影響。本研究使用CITS模型,對(duì)照地區(qū)為未實(shí)施全療程住院治療策略的新疆其他地州,鑒于對(duì)照地區(qū)同期受到新型冠狀病毒感染疫情的影響,因此,對(duì)比分析可以排除新型冠狀病毒感染疫情對(duì)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的影響,更好地分析和田地區(qū)肺結(jié)核防治新型模式的干預(yù)效應(yīng)。由于對(duì)照地區(qū)在同時(shí)期實(shí)施了肺結(jié)核患者治療強(qiáng)化期住院治療,因此,CITS模型結(jié)果主要凸顯全療程住院治療與強(qiáng)化期住院治療相比的效果優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示,和田地區(qū)實(shí)施肺結(jié)核患者全療程住院治療策略具有降低肺結(jié)核疫情流行趨勢(shì)的長(zhǎng)期作用,與強(qiáng)化期住院治療策略相比效果更為明顯。此外,與ITS模型結(jié)果相比,政策干預(yù)的長(zhǎng)期效應(yīng)減小,這提示肺結(jié)核主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略聯(lián)合全療程住院治療在控制與降低肺結(jié)核疫情方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。由于新疆結(jié)核病疫情高于全國(guó)水平,“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式在肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)展現(xiàn)出的顯著效果是否能在其他低負(fù)擔(dān)地區(qū)呈現(xiàn),還需進(jìn)一步探索,但基于本研究可以得出該新型模式在肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)具有較好的推廣價(jià)值。

積極發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和及時(shí)開(kāi)始有效治療的一系列策略已被證明是防治結(jié)核病最有效的策略,尤其是在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)環(huán)境中[16-17]。新疆開(kāi)展肺結(jié)核防治“三個(gè)最大”政策結(jié)合了新疆具體情況,并具有創(chuàng)新性和可復(fù)制性,尤其是和田地區(qū)實(shí)施“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式,通過(guò)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者和積極治療患者兩個(gè)主要方面防治肺結(jié)核。基于肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降的長(zhǎng)期趨勢(shì),預(yù)期長(zhǎng)期高質(zhì)量開(kāi)展“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”的防治新型模式,可有效遏制新疆結(jié)核病的流行。然而,值得注意的是,公共衛(wèi)生政策的效果評(píng)估還需進(jìn)一步從政策的可實(shí)施性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及個(gè)體利益等角度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

綜上所述,ITS模型提示新疆和田地區(qū)“肺結(jié)核主動(dòng)篩查+全療程住院治療”模式與肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率之間存在動(dòng)態(tài)因果關(guān)系,促使肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率在短暫地上升后呈現(xiàn)下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)。和田地區(qū)肺結(jié)核防治新型模式對(duì)控制高負(fù)擔(dān)地區(qū)結(jié)核病疫情具有顯著優(yōu)勢(shì),但仍需不斷完善與充實(shí),對(duì)于低負(fù)擔(dān)地區(qū)的效果還需進(jìn)一步的實(shí)踐與探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張燕:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、數(shù)據(jù)分析與解釋、撰寫(xiě)文章;王森路、劉年強(qiáng)和王新旗:對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱;日孜宛古力·熱合曼、毛宏凱和王小敏:采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù);曹明芹:設(shè)計(jì)試驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)