陶 念,丁 慧

廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006

研究顯示,腦卒中急性期患者伴發(fā)吞咽困難的發(fā)病率可達50%～67%,其中約有40%的患者會出現(xiàn)誤吸性肺炎[1]。卒中后吞咽障礙主要特點表現(xiàn)為咽期延遲、口期持續(xù)時間延長、喉部敏感性降低以及由于肌肉減少癥導(dǎo)致的咽部空間增大。吞咽功能障礙會導(dǎo)致營養(yǎng)和水分?jǐn)z入不足,如果因吞咽困難出現(xiàn)誤吸則有發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險。根據(jù)2022年發(fā)表的一項薈萃分析,腦卒中患者在疾病急性期吞咽困難的發(fā)生率約為42%[2]。在一項針對口腔攝入嚴(yán)重受損患者的研究中,恢復(fù)時間的中位數(shù)為12 d。然而,在279名患者中,有30%的患者在30 d后口腔攝入仍然不足[3]。這一研究表明,盡管腦卒中后吞咽困難在康復(fù)過程中可以改善或緩解,但在疾病的慢性階段可能會持續(xù)存在,從而使腦卒中成為吞咽困難最常見的原因之一。而且,中風(fēng)后吞咽困難與主要并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。腦卒中后吞咽困難是營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因素,并可能影響康復(fù)效果[6]。針灸作為中醫(yī)藥的重要組成部分,能改善病變部位的血液循環(huán),起到通經(jīng)活絡(luò)的作用。最近,筆者團隊采用“四通三風(fēng)”針法治療中風(fēng)后急性期的吞咽困難,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例均來自于2020年4月—2022年3月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院患者。按患者入組順序?qū)⒒颊呔幋a,采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組:對照組、治療組。兩組患者年齡、性別、病程與卒中類型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本試驗經(jīng)過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批號:ZYYECK[2019]099),參與患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國腦血管病防治指南編委會編訂的《中國腦血管病防治指南》[7]中腦梗塞或者腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國腦血管病防治指南》[7]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)過頭顱CT或MRI確診為腦卒中;②發(fā)病時間≤14 d,病情穩(wěn)定;③洼田飲水試驗≥1級;④意識清楚,理解力正常,可配合治療;⑤年齡20～75歲;⑥同意針刺治療方案,家屬或患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有腫瘤、嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官、血液和內(nèi)分泌疾病的病重患者;②言語功能不全導(dǎo)致不能配合量表檢查患者;③既往有其他原因所致吞咽障礙者;④合并精神障礙患者。

2 治療方法

兩組患者均根據(jù)相關(guān)腦卒中指南給予常規(guī)治療,主要包括:控制血壓、血糖、改善腦水腫、促進腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板與降脂穩(wěn)斑等。

2.1 對照組

除常規(guī)治療外,由康復(fù)醫(yī)師給予吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練,具體操作:①冰刺激訓(xùn)練:用冰棉簽刺激患者的咽部,2次/d, 5 min/次;②舌肌伸展訓(xùn)練:用舌棒向各個方向牽拉舌頭,用舌頭吸力向各個方向牽拉舌頭,2次/d,2 min/次;③抗阻力鼓腮、吹起訓(xùn)練,2次/d,3 min/次;④進食訓(xùn)練: 要求患者采取半臥位,患者開始進食小劑量的1 mL食物,并根據(jù)個人情況增加劑量,進食訓(xùn)練1次/d、10 min/次;⑤發(fā)音練習(xí):囑患者發(fā)“a”音,并逐漸延長發(fā)音時間,1～2 min/次。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上給予“四關(guān)三風(fēng)”針刺治療。穴位選取四關(guān)穴(合谷穴、太沖穴)、風(fēng)池穴、風(fēng)府穴和翳風(fēng)穴,故名“四關(guān)三風(fēng)”,定位參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8],具體操作:令患者取坐位,使用75%酒精進行穴位局部消毒后,采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm華佗牌針刺針進行針刺治療,合谷、太沖采用垂直皮膚直刺進針,風(fēng)池、風(fēng)府與翳風(fēng)穴直刺進針后,進針方向朝向咽部,進針深度均為(25±5)mm,得氣后快速行捻轉(zhuǎn)手法,捻轉(zhuǎn)頻率為180～200 r/min,時間約2 min,捻轉(zhuǎn)過程中令患者做吞咽動作2～3次,捻轉(zhuǎn)結(jié)束后留針30 min。療程:1次/d,6 d為1個療程,共治療2個療程。

3 療效觀察

分別于治療前、治療2周后對兩組患者進行療效評定,并在卒中2個月后進行隨訪。

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA) 該量表主要包括3步:①第1步為初步評價,主要包括意識水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強弱、咽反射和自主咳嗽5個方面;②第2步為飲水5 mL評價;③第3步為飲水60 mL評價。最低評分18分,最高評分46分。分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差[9]。

3.1.2 改良吞咽能力評價表(Modified mann assessment of swallowing ability,MMASA) 兩組患者在治療前后均接受了MMASA吞咽評估,該評估包括12個主要項目:警覺性、合作性、呼吸、表達性失語、聽覺理解、構(gòu)音障礙、唾液、舌運動、舌力量、吞咽反射、咳嗽反射和軟腭,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越低代表吞咽障礙越嚴(yán)重[10]。

3.1.3 血清相關(guān)因子檢測 分別于治療前后采集患者血清,檢測血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、P物質(zhì)(SP)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)和神經(jīng)生長因子(NGF)含量。

3.1.4 隨訪時間 定在卒中后2個月時,吞咽評定采用SSA量表進行。

3.2 臨床療效評定

參照洼田飲水試驗評分進行療效評定[11]:①治愈:可正常進食,洼田飲水試驗評為1級或2級;②顯效:患者基本可正常進食,飲水嗆咳及吞咽困難癥狀基本治愈,或洼田飲水試驗分級可提高2級以上;③有效:可進食流食,喝水仍時有嗆咳,或洼田飲水試驗提高1級;④無效:吞咽及飲水嗆咳無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者SSA評分比較 結(jié)果顯示,治療前兩組SSA積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組吞咽功能積分均較治療前有明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評分比較

3.4.2 兩組患者MMASA評分比較 結(jié)果顯示,治療前兩組MMASA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組MMASA評分均較治療前有明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且治療組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MMASA評分比較

3.4.3 兩組患者血清相關(guān)因子含量比較 結(jié)果顯示,治療前兩組血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF水平均較治療前有明顯改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且治療組高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清相關(guān)因子含量比較

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 結(jié)果顯示,治療后對照組、治療組總有效率分別為80.0%、92.0%,兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.5 兩組隨訪療效評定 隨訪結(jié)果顯示,兩組患者在卒中后兩個月時SSA評分較治療結(jié)束時均未見明顯變化,差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療組SSA評分仍高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組隨訪時SSA評分比較

4 討論

針刺療法目前已在卒中后吞咽障礙的康復(fù)過程中得到廣泛應(yīng)用,當(dāng)前已有多種針刺療法[12-14]被臨床驗證其療效,而有關(guān)針刺起效的機制研究仍較少。本研究探討了“四關(guān)三風(fēng)”針刺法在腦卒中急性期吞咽障礙患者中的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),“四關(guān)三風(fēng)”針刺法在改善卒中急性期患者SSA評分及MMASA評分方面均優(yōu)于對照組,在提高血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF方面亦優(yōu)于對照組,提示本方法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能,改善進食情況,提高患者的生活質(zhì)量。

針灸可有效改善中風(fēng)后的吞咽障礙,可以增加神經(jīng)控制肌肉的感覺運動刺激,這些重復(fù)的刺激有助于激活與吞咽有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng),提高神經(jīng)肌肉的興奮性。針灸在中風(fēng)后吞咽障礙的治療中應(yīng)用較為普遍。針灸可以利咽、補氣和疏通絡(luò)脈,改善舌的運動功能,提高咽部神經(jīng)反應(yīng),促進吞咽反射弧的構(gòu)建,恢復(fù)大腦皮質(zhì)束的調(diào)節(jié)功能,提高吞咽功能和生活質(zhì)量。本研究選用四關(guān)穴(合谷穴、太沖穴)及風(fēng)池、風(fēng)府和翳風(fēng)作為主穴,故而命之為“四關(guān)三風(fēng)”穴。合谷穴為大腸經(jīng)原穴,且四總穴歌云:“面口合谷收”,故刺激該穴可起到調(diào)和氣血、利咽開竅的作用。研究表明,孤束核是吞咽神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)中的一個重要的初級中樞,合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯(lián)系,刺激合谷穴調(diào)節(jié)吞咽功能可能與孤束核內(nèi)5-羥色胺1A(5-HT1A)的激活密切相關(guān),而本研究亦發(fā)現(xiàn)刺激四關(guān)三風(fēng)穴可提高血清中5-HT含量的表達,也印證了“面口合谷收”這一機理[15]。太沖穴為肝經(jīng)原穴,肝經(jīng)循行“上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙”,李曉陵等[16]發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴所激活的腦區(qū)與腧穴所屬經(jīng)絡(luò)的循行相關(guān),也與腧穴的臨床主治有一定關(guān)聯(lián)。風(fēng)府為督脈要穴,《難經(jīng)·二十八難》云:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦。”又《靈樞·海論》中記載:“腦為髓海,其腧上在其蓋,下在風(fēng)府?！鼻绎L(fēng)府為督脈與陽維脈交會穴,因此風(fēng)府穴是治療腦病的要穴。有研究曾探討了風(fēng)府穴刺絡(luò)放血對腦梗死后吞咽障礙的臨床療效,發(fā)現(xiàn)風(fēng)府穴刺絡(luò)可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀[17]。風(fēng)池穴位于膽經(jīng),《針灸圖冀》曰:“風(fēng)池治中風(fēng)不語,湯水不能入口”,有研究[18]發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴可有效改善頦下肌群及舌骨下肌群吞咽時間、增加吞咽肌群的收縮能力及協(xié)調(diào)性。翳風(fēng)穴位于手少陽三焦經(jīng),現(xiàn)代研究[19]發(fā)現(xiàn)該穴皮下分布有頸外動靜脈、面神經(jīng)干、 迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)等結(jié)構(gòu),針刺此穴有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、改善血管營養(yǎng)及促進淋巴循環(huán)等作用。風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴聯(lián)用對腦卒中后吞咽障礙患者的治療效果更好,能夠明顯改善患者吞咽功能,減輕患者臨床癥狀,降低機體炎癥因子,升高表面肌電圖波幅[20]。

BDNF和NGF均是與神經(jīng)再生密切相關(guān)的神經(jīng)營養(yǎng)因子,BDNF在改善神經(jīng)細胞的可塑性方面有顯著的作用。此外,還可以促進神經(jīng)受損細胞的再生修復(fù),降低神經(jīng)細胞凋亡的速度,在抗氧化應(yīng)激、減輕神經(jīng)細胞氧自由基損傷方面亦有明確的療效[21]。NGF是促進神經(jīng)細胞增殖分化的重要因子,通過促進神經(jīng)細胞增殖分化從而加速神經(jīng)損傷修復(fù),改善神經(jīng)功能[22]。有研究[23]發(fā)現(xiàn),針灸可有效提高腦卒中后患者血清中BDNF、NGF的水平,從而改善吞咽功能。SP與神經(jīng)細胞損傷后局部無菌性炎癥及機體細胞的免疫功能密切相關(guān),其功能主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞的再生和血管的重塑,調(diào)節(jié)氣道的敏感性,在改善腦卒中患者吞咽相關(guān)的神經(jīng)-肌肉功能方面亦有一定作用[24]。DA可調(diào)節(jié)吞咽功能,研究發(fā)現(xiàn),DA的水平降低與吸入性肺炎的高風(fēng)險密切相關(guān)。此外,DA可引起舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)內(nèi)SP的下降,從而進一步加重吞咽障礙[25]。5-HT可激活G蛋白偶聯(lián)受體,促進鈣離子內(nèi)流增加,進一步誘導(dǎo)SP的釋放增多,達到改善吞咽功能的作用[26]。馬靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸可以促進腦梗死患者中DA及5-HT水平,促進腦組織微循環(huán),改善神經(jīng)功能。本研究結(jié)果明確了四關(guān)三風(fēng)針刺可顯著增加血清內(nèi)BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的表達水平,這可能是其起效的作用機制之一。

針刺治療疾病的介入時機與療效密切相關(guān),早期介入與后期介入效果可能相差甚遠。目前已有多項研究在針灸的介入時機方面進行了探討,現(xiàn)在大部分學(xué)者認(rèn)為針灸的介入時機在急性期效果最佳,如喻淑珍[28]發(fā)現(xiàn)在面癱急性期進行針灸治療較靜止期及恢復(fù)期效果為佳。沈旭等[29]發(fā)現(xiàn)早期針灸介入可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能,較后期介入效果為佳。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)“四關(guān)三風(fēng)”針刺可顯著改善腦卒中急性期患者的吞咽功能,增加血清內(nèi)BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的表達水平,且遠期療效較好,值得臨床推廣應(yīng)用。