鄧 越,王桂玲,袁 芳,毛雪文,洪秋陽,白 鵬

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029;2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300;3.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010

頸型頸椎病近年來發(fā)病率驟增,隨著通訊信息設備的普及、更新及現(xiàn)代工作和休閑形式的改變,患病群體趨于低齡化,已成為一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的常見病[1-3]。頸型頸椎病易反復發(fā)作、筋骨勞傷日久易向其他型頸椎病發(fā)展[4]。疼痛為頸型頸椎病最突出的癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量及身心健康[3,5],頭頸長期姿勢不良、過度疲勞與居處潮濕寒冷等易造成頸肩部筋膜腔壓力升高,頸椎生物力學平衡破壞及頸椎退行性改變是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[6]。頸型頸椎病是頸椎病的最初階段[7],也是治療的黃金時期[8],現(xiàn)代治療多采用藥物改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)與消炎鎮(zhèn)痛等;毫針、火針、刺絡放血及拔罐等中醫(yī)療法運用也較為普遍。毫針療法通絡止痛,溫通法散寒通絡、逐瘀止痛,兩者相合療效顯著,課題組運用頸腰經(jīng)筋溫通法治療寒濕痹阻型頸型頸椎病,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年3月就診于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科門診的寒濕痹阻型頸型頸椎病患者64例。按就診先后順序采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組,各32例。本研究已通過北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查(審批號:2020SYKYO2-02)。

對照組年齡23～60歲;病程0.3～24個月。觀察組年齡22～61歲;病程0.5～26個月。兩組患者年齡、性別與病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《頸椎病診治與康復指南2010版》頸型頸椎病的診斷標準:①主訴頸枕部疼痛,可及肩部;②頸部活動因疼痛而受限;③臨床檢查:頸肌緊張僵硬,有壓痛點;④影像學顯示頸椎退行性改變,可見椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)[9]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]擬定寒濕痹阻型頸椎病辨證診斷標準:頸部僵硬疼痛,活動不利,可有肩背僵痛,或伴頭沉,惡寒畏風,舌淡紅,苔薄白,脈弦稍浮或弦緊。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者,且視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)[12]評分≥3分;②年齡18～70歲者;③自愿參加、簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①混合型頸椎病患者,有頸部外傷、骨折病史,癥狀與腫瘤等相關(guān)者;②合并有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者,精神病患者;③孕期;④疤痕體質(zhì)者;⑤正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 脫落與剔除標準

①受試者依從性差且自行退出者;②受試期間使用其他藥物、療法者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 根據(jù)石學敏《針灸學》[13]中頸椎病取穴制定:風池、頸夾脊、天柱、肩井、后溪、合谷及外關(guān)。針刺方法:患者俯臥位,局部常規(guī)消毒,選用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm毫針(貴州安迪醫(yī)療設備有限公司,黔食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20200003號),風池向下頜方向,針刺10～15 mm;頸夾脊向督脈方向斜刺,12.5～25 mm;天柱直刺10～15 mm;肩井提捏進針,向上斜刺10～15 mm;后溪貼骨刺,7.5～12.5 mm;合谷直刺12.5～20 mm;外關(guān)直刺12.5～20 mm;均雙側(cè)取穴,平補平瀉。留針25 min,配合局部紅外線照射。

1.6.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予火針溫通:沿督脈、膀胱經(jīng)循按頸腰部經(jīng)筋,選取筋結(jié)點,即結(jié)節(jié)、條索處或肌肉、皮膚最繃緊處,頸部、腰部各4處予火針點刺。刺法:針刺部位常規(guī)消毒,選直徑0.5 mm的特制鎢錳合金火針(北京科苑達醫(yī)療用品有限公司,規(guī)格:0.5 mm×30 mm),燒針至紅亮,速刺疾出,視肌肉豐厚程度及筋節(jié)點深淺點刺3～7 mm左右,出針后用消毒干棉球重按針眼片刻;火針治療后24 h避免施術(shù)部位沾水,囑患者保持局部清潔,避免針孔感染。

1.6.3 健康宣教 兩組均開展用頸衛(wèi)生的健康宣教:縮短用頸時長,坐姿規(guī)范,規(guī)律拉伸休息,簡易頸椎操等。

1.6.4 療程 兩組均隔日治療1次,5次為1個療程,共治療2個療程。

1.7 觀察指標

兩組分別于治療前、治療1個療程和治療2個療程行病情評估,并于治療結(jié)束后1個月隨訪。

1.7.1 Northwick Park頸痛量表(NPQ) 包括當下頸痛程度,對睡眠干擾情況,手臂不適癥狀,不良感受持續(xù)時間,提物,閱讀,社會交流,家務及駕駛車輛等9部分內(nèi)容,每項評分區(qū)間為0、1、2、3和4分,分值越高代表頸痛相關(guān)不良感受造成的日常功能障礙越重,以量表最終得分與總分比值的百分比綜合評價頸痛程度[14]。

1.7.2 簡式McGill疼痛量表(Short-form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)評分 ①疼痛分級指數(shù)(Pain rating index,PRI):包括疼痛性質(zhì)、程度(S)、相關(guān)的情感障礙及分級(A);②視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS);③現(xiàn)有疼痛強度(Present pain intensity,PPI):計0～5分,分數(shù)與疼痛強度正相關(guān)。S+A+VAS+PPI即為SF-MPQ得分[15]。

1.7.3 中醫(yī)癥候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]擬定中醫(yī)癥候積分量表,按照癥狀評估畏寒肢冷、頭昏沉、頭痛、失眠與耳鳴等5項癥狀,每項有無、輕、中和重4級,分別以0分、1分、2分與3分計,各項癥狀得分總和為中醫(yī)癥候得分。

1.7.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]制定,①臨床痊愈:癥狀體征及伴隨癥狀完全消失,頸項活動如常,疼痛評分為0;②顯效:頸部疼痛、壓痛等不適明顯改善,伴隨癥狀消失或明顯改善,頸項活動不受限,疼痛改善>60%;③有效:頸部疼痛、壓痛等不適部分消失或改善,伴隨癥狀明顯改善,頸項活動有改善,疼痛改善30%～60%;④無效:癥狀體征無改善,疼痛改善<30%。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的愈顯率為87.5%,高于對照組的65.6%,臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);總有效率均為100%。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組NPQ比較

兩組NPQ時間、組間與交互作用比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:兩組隨訪時較本組治療兩療程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),余組內(nèi)各時間段比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較:治療前兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1個療程、2個療程后及隨訪時觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NPQ比較

2.3 兩組McGill比較

2.3.1 兩組PRI、SF-MPQ比較 兩組PRI、SF-MPQ時間、組間、交互作用比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:組內(nèi)各時間段比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較:治療前兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1個療程、2個療程后及隨訪時觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PRI、SF-MPQ比較

2.3.2 兩組VAS、PPI比較 治療前,組間VAS、PPI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)比較:治療1個療程、2個療程和隨訪時,兩組VAS、PPI評分較治療前均降低(P<0.05);組間比較:治療1個療程、2個療程和隨訪時,VAS、PPI評分觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組VAS、PPI比較 [M(IQR)]

2.4 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組中醫(yī)癥候積分時間、組間、交互作用比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:組內(nèi)各時間段比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較:治療前兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后及隨訪時觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組中醫(yī)癥候積分比較

3 討論

頸型頸椎病在現(xiàn)代中醫(yī)學被稱為“項痹”,屬“痹證”范疇,《素問·舉痛論》記載:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”,本病多因風寒濕外邪侵襲或久病勞傷、氣血瘀阻導致寒濕和瘀血等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡而發(fā),“不通則痛”“失榮則痛”,病位在頸部肌肉筋膜。

“筋骨失衡,以筋為先”的理論[16]認為,慢性筋骨病損先從經(jīng)筋開始,進而影響到內(nèi)源性的靜力平衡系統(tǒng)。頸椎動力平衡系統(tǒng)與肌肉、肌腱與筋膜等相關(guān),針刺之可釋放組織壓力[17]。本研究以賀氏溫通法溫經(jīng)通絡,減張舒筋,頸腰同治,可有效解除肌肉筋膜緊張、攣縮狀態(tài),早期介入可以幫助機體重塑項背部動力平衡。督脈為“陽脈之?！?風池、頸夾脊與后溪可疏通督脈、少陽經(jīng)陽氣,振奮“陽化氣”之力,通痹散結(jié)止痛;肩井穴又名肩解穴,為足少陽膽經(jīng)穴,手少陽陽維之會,可疏導水液、通痹止痛;合谷穴擅調(diào)氣機,經(jīng)絡通暢而風寒濕邪自除;外關(guān)穴可溫陽益氣、通三焦氣血;天柱穴位于項部斜方肌起始部,其下易生筋結(jié),針之可舒筋止痛。賀氏溫通法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,古稱“焠刺”“燔針”,賀普仁教授認為火針療疾可“開門祛邪”,功效如“撥云而見月”。火針之力集毫針通經(jīng)活絡、艾灸溫陽散寒和刺絡放血破邪逐瘀功效于一身,可溫通經(jīng)絡、祛風散寒除濕和固本強筋?！讹L勞臌膈四大證治》言:“筋者,周布四肢百節(jié),聯(lián)絡而束縛之”,經(jīng)筋病變始終貫穿于頸椎病全病程,其病理產(chǎn)物是筋結(jié)點[18]。筋結(jié)點位可為壓痛點、結(jié)節(jié)與條索等陽性反應點[19]或皮下迂曲小靜脈,為寒濕、瘀血與痰濁阻于經(jīng)筋循行部位而產(chǎn)生[20-21]。《靈樞·刺節(jié)真邪》有相關(guān)論述:“此必有橫絡盛加于大經(jīng),令之不通,視而瀉之”。頸腰經(jīng)筋溫通法選取頸腰部督脈、膀胱經(jīng)筋結(jié)點,頸部、腰部各4處予火針點刺,可釋放筋結(jié)區(qū)域壓力,打破原有的病態(tài)平衡,起到減張效果。脊柱弓弦力學系統(tǒng)由頸、胸、腰和骶段四大弓弦力學子系統(tǒng)構(gòu)成[22],頸、腰部肌肉筋膜相互協(xié)調(diào)制約,共同維持脊柱的穩(wěn)定性,頸腰經(jīng)筋溫通法同時作用于頸段及腰骶段力學子系統(tǒng),可調(diào)整脊柱弓弦力學,調(diào)衡腰骶至枕下經(jīng)筋鏈肌群[23],糾正和恢復脊柱力學整體平衡,是中醫(yī)整體辨證、“先安未受邪之地”理念的共同體現(xiàn)。

頸型頸椎病易反復發(fā)作及加重,本研究評估治療1個療程、2個療程及隨訪時的NPQ評分,評估頸痛相關(guān)不良感受所導致功能障礙的改善程度,觀察組均優(yōu)于對照組,表明頸腰經(jīng)筋溫通法起效迅速,在改善頸痛相關(guān)日常功能障礙方面療效優(yōu)于常規(guī)針刺,長效止痛效果更優(yōu),考慮與本療法立足于脊柱整體辨證、可調(diào)整脊柱弓弦力學平衡相關(guān)。針刺療法可緩解疼痛且對疼痛具有多維度全面調(diào)節(jié)作用[24-25],對頸型頸椎病患者疼痛-情緒相關(guān)腦區(qū)fMRI研究[24]發(fā)現(xiàn)疼痛涉及“痛覺-情緒-認知”鏈,疼痛與焦慮、低落與悲恐等負面情緒相關(guān)[26],本研究結(jié)果顯示,治療后及隨訪時兩組PRI、VAS、PPI及 McGill 疼痛量表總分較治療前均降低(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組,表明頸腰經(jīng)筋溫通法止痛效果顯著、起效更迅速且療效持久,在調(diào)整疼痛相關(guān)的情緒認知方面均具有優(yōu)勢;治療后及隨訪時兩組畏寒肢冷、頭昏沉、頭痛、失眠與耳鳴等中醫(yī)癥候積分較治療前均降低(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組,表明頸腰經(jīng)筋溫通法改善頸項頸椎病寒濕痹阻相關(guān)的中醫(yī)臨床癥狀療效顯著。本研究結(jié)果提示,多種療法聯(lián)合可以更好地改善神經(jīng)肌肉功能,增強經(jīng)絡疏通[27]的作用。

本病易反復發(fā)作,用頸衛(wèi)生健康宣教等預防措施具有重要價值,本研究亦通過優(yōu)化受試者用頸習慣降低其復發(fā)率,提高療效的可持續(xù)性。本研究采用毫針與火針點刺相結(jié)合的干預方法,操作簡便,刺激精準,可有效釋放筋結(jié)區(qū)域壓力,散寒通痹、舒筋止痛,通過糾正和恢復脊柱力學整體平衡達到較好療效,患者痛苦小,接受度高,便于臨床普及。本研究納入樣本量較少,結(jié)果可能存在偏倚;隨訪周期較短,未開展遠期療效的追蹤,將在后續(xù)研究中進一步完善。