尤英霞 陳裕 任鵬飛 李瑞 閆莎莎

活動性肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。據(jù)2022年WHO報(bào)告估計(jì),全球結(jié)核病感染發(fā)病率較2020年增加了4.5%,是全球第十三大死亡原因[1]。自噬是一種進(jìn)化上保守的分解代謝過程,對于維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要,自噬相關(guān)基因3(ATG3)是參與自噬的關(guān)鍵基因之一[2-6]。研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核分枝桿菌可以誘導(dǎo)miR-155抑制ATG3翻譯,導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌存活[7]。叉頭轉(zhuǎn)錄因子O亞型3(FOXO3)是叉頭轉(zhuǎn)錄因子之一,參與調(diào)節(jié)先天免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡[8,9]。有研究發(fā)現(xiàn),急性肺損傷細(xì)胞中miR-132-3p通過抑制FOXO3參與調(diào)控炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡[10]。但是,二者在活動性肺結(jié)核中的研究十分少見,因此,本研究通過探究血清ATG3和FOXO3水平與活動性肺結(jié)核患者病情和預(yù)后的關(guān)系,為活動性肺結(jié)核患者預(yù)后評估提供參考。

采用自編碼器深度學(xué)習(xí)模型，設(shè)計(jì)中醫(yī)辨證論治識別的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提取識別的分層數(shù)據(jù)特征；并開展深度學(xué)習(xí)算法訓(xùn)練，獲得中醫(yī)辨證論治識別算法體系的不斷優(yōu)化，將新提取的19個(gè)證候要素進(jìn)行重新編碼；利用數(shù)據(jù)模型向前傳播和分層特征提取，更為準(zhǔn)確的建立激勵(lì)函數(shù)與計(jì)算出各編碼的辨證權(quán)重值，不斷調(diào)整，最終使各級神經(jīng)元權(quán)重趨于理想值。設(shè)定最終得出的藥物符合率為驗(yàn)證結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

資料與方法

一、研究對象

收集于2019年9月～2022年9月期間來本院就診的91例活動性肺結(jié)核患者為研究對象(觀察組),男47例,女44例,年齡(47.34±7.88)歲;隨機(jī)選取同時(shí)期來本院體檢的91例健康體檢者為對照(對照組),男46例,女45例,年齡(47.41±7.82)歲?；顒有苑谓Y(jié)核患者按病情嚴(yán)重程度分為輕癥組50例和重癥組41例：輕癥為病變在2個(gè)肺野以下,不伴有血?dú)夥治霎惓?重癥指3個(gè)肺野及以上的浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核及毀損肺,伴有低氧血癥或呼吸衰竭[11]?；顒有苑谓Y(jié)核患者經(jīng)6個(gè)月抗結(jié)核治療后,臨床癥狀消失,痰涂片檢測轉(zhuǎn)陰61例(預(yù)后良好組),仍為陽性30例(預(yù)后不良組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲。②均為首次診斷為活動性肺結(jié)核,未經(jīng)抗結(jié)核治療。③符合活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。④入院后完善病歷資料并及時(shí)完成相關(guān)血液化驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫病患者。②入組前3個(gè)月內(nèi)服用過免疫類藥物患者。③惡性腫瘤患者。④合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部疾病患者。⑤合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變患者。⑥處于妊娠或哺乳期女性。⑦臨床資料收集不全者。本研究經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書,且經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(2019-0782)。

二、臨床資料

對入組人員采集相關(guān)信息,包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、空腹血糖(FPG)、血清白蛋白(ALB)、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素-γ(INF-γ)、白細(xì)胞介素-2(IL-2),以及入院時(shí)患者臨床特征(低熱、咳嗽伴有咳痰、咯血、胸痛)、入院時(shí)胸片改變情況(空洞、結(jié)核球、斑片狀陰影、支氣管內(nèi)播散灶)等。

三、血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

三、血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平檢測

分別抽取觀察組入院當(dāng)天(治療前)以及抗結(jié)核治療后6個(gè)月靜脈血10mL,抽取對照組體檢時(shí)靜脈血10mL,3000r/min離心15min分離血清,-80℃保存?zhèn)溆?。采用上海酶?lián)生物科技有限公司購買的酶聯(lián)免疫吸附檢測試劑盒檢測血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平。

任務(wù)型教學(xué)法是以任務(wù)為核心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的參與度，它把學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)轉(zhuǎn)化為一個(gè)個(gè)切實(shí)可行的小任務(wù)，在學(xué)生完成這些任務(wù)的過程中獲得知識，進(jìn)而提高和培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)和應(yīng)用能力。類似于杜威的“從做中學(xué)，以學(xué)生為核心”的教育理念，是交際教學(xué)法的進(jìn)一步完善和發(fā)展。在實(shí)施任務(wù)型閱讀教學(xué)的過程中，教師應(yīng)圍繞特定的閱讀材料，設(shè)計(jì)出具體的、適應(yīng)學(xué)生發(fā)展的任務(wù)，學(xué)生通過表達(dá)、扮演、匯報(bào)等各種形式來完成任務(wù)，以達(dá)到掌握內(nèi)化閱讀技巧的效果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二、血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平的比較

對所有患者實(shí)施肺結(jié)核規(guī)范化治療：前兩個(gè)月強(qiáng)化期：吡嗪酰胺、利福平、異煙肼、乙胺丁醇;后4個(gè)月鞏固期：利福平、異煙肼、乙胺丁醇。期間行血液、X線等檢查。

“等等，把逃兵送師部，我到想聽聽他為什么要當(dāng)逃兵，也想聽聽他是怎么躲過鬼子毒氣彈的?！壁w錫田做了個(gè)停止的動作。

結(jié) 果

兩組患者ESR、PCT、CRP、TNF-ɑ、INF-γ和IL-2相比差異顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);年齡、性別、入院時(shí)臨床特征、胸片改變情況、FPG和ALB相比無差異(P>0.05)(見表4)。

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、FPG、ALB之間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比,觀察組ESR顯著下降,PCT、CRP、TNF-α、INF-γ、IL-2顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體(見表1)。

表1 兩組一般臨床資料比較

參照《肺結(jié)核診斷》中對活動性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn),將以下幾種情況判定為活動性肺結(jié)核：①患者出現(xiàn)肺結(jié)核臨床癥狀,且病原學(xué)檢測為陽性。②病原學(xué)檢測為陰性,但X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變且周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變,未經(jīng)抗結(jié)核治療。

與對照組相比,觀察組治療前血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平顯著降低;與輕癥組相比,重癥組患者治療前血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體(見表2)。

表2 血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平的比較

干法回收技術(shù)是將機(jī)械拆解后得到的正電極片或電極粉料通過高溫焚燒將極片或粉料的有機(jī)粘結(jié)劑和其他殘留有機(jī)物去除，同時(shí)電極的金屬材料經(jīng)過氧化、還原、分解等過程，再進(jìn)行金屬或金屬化合物提取。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平與活動性肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.640,P<0.001;ρ=-0.666,P<0.001)。

四、不同預(yù)后患者血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平的比較

提高農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全預(yù)警有利于農(nóng)業(yè)健康發(fā)展，提高國民生活水平，是當(dāng)前相關(guān)部門需高度重視的一項(xiàng)工作。只有充分意識到提高農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全預(yù)警的意義，才能使其含有的實(shí)效性在農(nóng)業(yè)發(fā)展中發(fā)揮出最大化，才會為社會經(jīng)濟(jì)不斷增長做鋪墊。

與預(yù)后不良組患者相比,預(yù)后良好組患者治療前血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與預(yù)后不良組患者相比,預(yù)后良好組患者治療后6個(gè)月血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前相比,治療后6個(gè)月兩組患者血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體(見表3)。

表3 不同預(yù)后患者血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平比較

五、不同預(yù)后活動性肺結(jié)核患者臨床資料的比較

一、兩組一般臨床資料比較

表4 不同預(yù)后患者臨床資料的比較

六、活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析

該車站站位范圍主要控制管線為布置在灃涇大道道路兩側(cè)、埋深分別為4 m和8 m的污水管，因此考慮將車站設(shè)置在路中進(jìn)行避讓。

以活動性肺結(jié)核患者預(yù)后情況為因變量(預(yù)后良好=0,預(yù)后不良=1),以(表3、4)中P<0.05的指標(biāo)(ESR、PCT、CRP、TNF-α、INF-γ、IL-2、ATG3和FOXO3)為自變量(實(shí)測值)進(jìn)行Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示,ESR、CRP、ATG3和FOXO3為影響活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的因素(P<0.05)(見表5)。

表5 活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析

七、血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平對活動性肺結(jié)核患者預(yù)后評估的分析

血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平聯(lián)合預(yù)測活動性肺結(jié)核患者預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)為0.922,較ATG3(Z=2.170,P=0.030)和FOXO3(Z=2.170,P=0.030)單一指標(biāo)預(yù)測效果更好(見表6、圖1)。

LWT-LSSVM建模相比于其他建模方法的顯著優(yōu)勢在于它所需要的訓(xùn)練數(shù)據(jù)量相對較少但精度很高，為提高運(yùn)算速度，隔4 min取一組數(shù)據(jù)，共取48組數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練建模。

圖1血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平對活動性肺結(jié)核患者預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

表6 血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平對活動性肺結(jié)核患者預(yù)后預(yù)測的ROC分析

討 論

肺結(jié)核是一類由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,具有傳染性,環(huán)境污染以及艾滋病的流行使肺結(jié)核死亡率增加,一旦疾病進(jìn)入活動期將嚴(yán)重威脅人類健康[13]。除此之外,人們對結(jié)核病發(fā)病機(jī)制以及預(yù)后的理解不足也是導(dǎo)致其死亡率增加的一大原因[14]。因此,對于開發(fā)新的預(yù)后評估指標(biāo)至關(guān)重要。

玉米在碳酸鹽黑鈣土或碳酸鹽草甸土上種植時(shí)，在土壤有效鋅低于0.00005～0.0001%時(shí)應(yīng)施用硫酸鋅。玉米的施肥，應(yīng)根據(jù)需肥量、土壤養(yǎng)分供給量、肥料利用率以及計(jì)劃產(chǎn)量等指標(biāo)來確定。一般每公頃施優(yōu)質(zhì)農(nóng)家肥3～4萬公斤，磷酸二銨150～200公斤，尿素150～225公斤，硫酸鉀50～75公斤，硫酸鋅7.5～15公斤。其中尿素的30%做底肥，70%在玉米6-7葉期追肥。

自噬是一種高度保守的分解代謝過程,是利用溶酶體降解受損的細(xì)胞器和大分子物質(zhì)的主要細(xì)胞途徑。在正常情況下,機(jī)體細(xì)胞出現(xiàn)感染或損傷,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體產(chǎn)生自噬體,清除胞質(zhì)內(nèi)受損的細(xì)胞器、代謝產(chǎn)物等保護(hù)受損的細(xì)胞;但是,當(dāng)細(xì)菌數(shù)量急劇增多時(shí),則會導(dǎo)致機(jī)體自噬和免疫應(yīng)答出現(xiàn)混亂,相應(yīng)疾病發(fā)生[15]。ATGs對于自噬體的形成不可或缺,而ATG3是參與自噬的關(guān)鍵基因之一[16]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),活的強(qiáng)毒力結(jié)核分枝桿菌顯著刺激樹突狀細(xì)胞中miR-155的表達(dá),miR-155與ATG3的3′-UTR結(jié)合抑制其翻譯,導(dǎo)致自噬抑制和結(jié)核分枝桿菌存活[7]。此外,Chen[6]等研究結(jié)核分枝桿菌在不同類型細(xì)胞中的存活期時(shí)發(fā)現(xiàn),在腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞系bEnd.3中,敲除ATG3導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌數(shù)量顯著增加,吞噬體成熟在晚期受到抑制。李靖[17]等人通過對華西醫(yī)院就診的476例結(jié)核病患者的ATG3進(jìn)行基因型檢測,分析其與受試者臨床癥狀的關(guān)系發(fā)現(xiàn),ATG3基因確與結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。本研究中,活動性肺結(jié)核患者血清中ATG3表達(dá)水平顯著低于健康體檢者,且隨著病情的加重,ATG3的水平持續(xù)降低,與活動性肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。上述研究均說明了ATG3表達(dá)與疾病之間的相關(guān)性,且ATG3的這種變化很可能與miRNA有關(guān)。通過對活動性肺結(jié)核患者預(yù)后情況分析發(fā)現(xiàn),與預(yù)后良好組患者相比,預(yù)后不良組患者治療前及治療后6個(gè)月血清中ATG3表達(dá)水平較低,與治療前相比,治療后6個(gè)月兩組患者血清中ATG3表達(dá)水平升高;且Logistic回歸分析結(jié)果顯示ATG3是影響活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的因素,說明ATG3與活動性肺結(jié)核患者預(yù)后有關(guān),對患者預(yù)后評估具有一定的評估價(jià)值。此外,ESR和CRP也是活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的影響因素,說明結(jié)核桿菌感染人體后,同時(shí)激活體液免疫產(chǎn)生抗體和炎癥反應(yīng),引起機(jī)體相應(yīng)的應(yīng)激變化。

FOXO3屬于Forkhead轉(zhuǎn)錄因子家族,可參與調(diào)節(jié)細(xì)胞死亡、細(xì)胞增殖、氧化應(yīng)激及炎癥[18]。此外,FOXO3還是T細(xì)胞、樹突細(xì)胞和巨噬細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)劑,在人體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用[19]。有研究報(bào)道,在巨噬細(xì)胞中,卡介苗介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡依賴于FOXO3的激活[20]。在miR-223抗結(jié)核分枝桿菌定向免疫反應(yīng)的研究中,miR-223可以直接抑制FOXO3調(diào)控細(xì)胞凋亡,而FOXO3作為巨噬細(xì)胞凋亡過程中的中間介質(zhì)起著關(guān)鍵作用[21]。Huang等[22]研究發(fā)現(xiàn),與健康對照相比,活動性結(jié)核病患者中miR-155水平升高,并通過結(jié)合FOXO3的3′-UTR抑制FOXO3的表達(dá),細(xì)胞凋亡減少。與其結(jié)果一致,本研究發(fā)現(xiàn)FOXO3在活動性肺結(jié)核患者血清中低表達(dá),且隨著病情程度的加重,FOXO3的表達(dá)水平逐漸降低,與活動性肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。究其原因可能在于結(jié)核分枝桿菌活性的增強(qiáng)使單核細(xì)胞凋亡缺陷,從而導(dǎo)致FOXO3表達(dá)水平降低。對活動性肺結(jié)核患者預(yù)后分析發(fā)現(xiàn),與預(yù)后良好組患者相比,預(yù)后不良組患者治療前及治療后6個(gè)月血清中FOXO3表達(dá)水平較低;與治療前相比,治療后6個(gè)月兩組患者血清中FOXO3表達(dá)水平升高。Logistic回歸分析顯示FOXO3是影響活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良的因素,說明FOXO3與活動性肺結(jié)核患者預(yù)后有關(guān)。最后,ROC曲線分析結(jié)果顯示,ATG3和FOXO3聯(lián)合對活動性肺結(jié)核患者預(yù)后預(yù)測較ATG3和FOXO3單一預(yù)測效果更好,說明這兩個(gè)指標(biāo)可以聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后,為活動性肺結(jié)核患者的預(yù)后評估提供更可靠的參考依據(jù)。

綜上所述,活動性肺結(jié)核患者血清中ATG3和FOXO3表達(dá)水平顯著降低,二者聯(lián)合是影響患者預(yù)后的敏感指標(biāo),可以作為預(yù)后評估的參考依據(jù)。但是,本研究也存在一定的局限性,樣本量的選取無法代替總體,而且ATG3和FOXO3參與結(jié)核分枝桿菌感染的具體機(jī)制仍未可知,需要我們進(jìn)一步探究。