周麗 劉文操

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征[1]。當(dāng)前,臨床上最常見的類型是肺血栓栓塞癥,其血栓大部分來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成,二者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),只是靜脈血栓栓塞癥在不同部位及階段的兩種臨床表現(xiàn)[1]。近年來(lái),急性肺栓塞的發(fā)病率仍有不斷上升的趨勢(shì),據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),國(guó)內(nèi)90家醫(yī)院十年間伴或不伴深靜脈血栓形成的APE住院率從1.2/10萬(wàn)人增加到7.1/10萬(wàn)人,足足增加了約6倍[2],但規(guī)范的診療可使急性肺栓塞的死亡率由30%降至8%[3]。歐洲心血管病學(xué)會(huì)及呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《急性肺栓塞診斷和管理》指南中指出,急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于病人患病的臨床可能性,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)和非侵入性影像學(xué)檢查方法,主要是肺動(dòng)脈CT血管成像(Computed Tomography Pulmonary Angiography,CTPA)或肺通氣灌注顯像[4]。可肺動(dòng)脈CT血管成像有造影劑過(guò)敏的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn),而肺通氣灌注顯像又存在費(fèi)用過(guò)高的應(yīng)用受限,此時(shí)對(duì)臨床工作者來(lái)說(shuō),依據(jù)患者就診時(shí)的癥狀及體征進(jìn)行早期診斷急性肺栓塞是一項(xiàng)極具有挑戰(zhàn)性的工作,特別是在呼吸道合并癥患者中。為早期診斷急性肺栓塞并進(jìn)行病情危險(xiǎn)分層的評(píng)估,許多生物標(biāo)志物展示了巨大的潛力,豐富了急性肺栓塞的臨床管理體系。

一、D-二聚體(d-dimer)

D-二聚體是一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物,由纖維蛋白溶解系統(tǒng)有序分解血栓而產(chǎn)生,可作為凝血和纖溶活化的生物標(biāo)志物[5],是疑似急性肺栓塞患者的主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。D-二聚體識(shí)別急性肺栓塞的敏感性是92%～100%, 可是其數(shù)值卻受很多因素影響,在老年患者、癌癥或全身感染、妊娠、近期手術(shù)或創(chuàng)傷患者中也會(huì)升高[6]。Jaouen等的研究中不僅說(shuō)明了年齡調(diào)整的D-二聚體截?cái)嘀悼商岣咴\斷的特異性,依據(jù)纖維蛋白原的數(shù)值水平調(diào)整的D-二聚體截?cái)嘀狄部稍诓挥绊懽R(shí)別靈敏性的情況下增加診斷的特異性[7]。在使用抗凝藥物治療的急性肺栓塞患者中,發(fā)生出血事件患者的D-二聚體較高(P=0.031),受試者工作特征曲線下面積62.10%(52.00%,72.10%) (P=0.02)。說(shuō)明了D-二聚體還可預(yù)測(cè)院內(nèi)出血事件,提高對(duì)非高危出血患者的識(shí)別[8]。此外,高D-二聚體含量的急性肺栓塞患者發(fā)生復(fù)發(fā)、惡化等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)高[9]。

二、肌鈣蛋白(cardiac troponin)

肌鈣蛋白是除肌動(dòng)蛋白絲、微管和肌球蛋白絲外,肌肉細(xì)胞骨架的一種蛋白質(zhì)復(fù)合物。實(shí)驗(yàn)室常見的檢測(cè)指標(biāo)肌鈣蛋白I (TnI)、肌鈣蛋白T (TnT)、肌鈣蛋白C(TnC)是心肌細(xì)胞中肌動(dòng)蛋白(細(xì))肌絲上的肌鈣蛋白-原肌球蛋白復(fù)合物的最重要的調(diào)節(jié)蛋白部分,其中肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T是心肌梗死的特異性生物標(biāo)志物[10]?，F(xiàn)有研究指出,肌鈣蛋白可作為評(píng)估急性肺栓塞病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的生物標(biāo)志物[11], 最初是肌鈣蛋白I,然后是高敏肌鈣蛋白T (hsTnT)[12]。隨后, Lankeit等的進(jìn)一步研究顯示高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)臨界值為14 pg/mL時(shí),預(yù)測(cè)患者30天內(nèi)發(fā)生死亡、復(fù)發(fā)以及出血發(fā)作等不良事件的敏感性為87.00%,陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為98.00%[13]。當(dāng)與簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(simplified Pulmonary Embolism Severity Index ,sPESI)相結(jié)合時(shí),二者預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感性和NPV都達(dá)到100%,可改善急性肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層,篩選出早期出院和院外治療的患者[13],最近,Cennamo等[14]的回顧性和前瞻性研究表明,在急診科的環(huán)境下,高敏肌鈣蛋白I與肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index ,PESI)相結(jié)合可有效改善急性肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層與臨床處理決策的制定。

三、缺血修飾白蛋白(ischemia-modified albumin,IMA)

缺血修飾白蛋白(IMA)是一種由活性氧自由基修飾白蛋白而形成的分子。Turedi等將147名疑似肺栓塞的患者與57名健康成人進(jìn)行前瞻研究,結(jié)果顯示,從經(jīng)濟(jì)成本和效率方面來(lái)看,缺血修飾白蛋白可替代D-二聚體排除急性肺栓塞,且比D-二聚體具有更高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(79.40%vs69.40%)[15]。Kaya等的研究結(jié)果證實(shí),當(dāng)血清缺血修飾白蛋白(IMA)水平高于0.40時(shí),診斷的敏感度為53.85%,特異度為85.96%,可是,這項(xiàng)指標(biāo)卻無(wú)法用于預(yù)測(cè)右心功能的障礙[16]。缺血修飾白蛋白(IMA)水平可評(píng)估急性肺栓塞患者病情嚴(yán)重程度,在高?；颊吲c中危及低?；颊呓M間有著明顯差異(P<0.001),且隨急性肺栓塞病情嚴(yán)重程度的增加而逐步升高[17]?？墒?另有研究顯示缺血修飾白蛋白(IMA)在健康對(duì)照組及急性肺栓塞組中并無(wú)差異,對(duì)急性肺栓塞患者的診斷價(jià)值有限[18],導(dǎo)致該項(xiàng)結(jié)果與其他研究不一致的原因可能是因?yàn)榧{入的白蛋白水平不同所致。不過(guò),它們都是小樣本研究,需要更多的研究和更大的樣本量,以便得出更可靠的結(jié)果。

四、微小核醣核酸(MicroRNAs)

微小RNA (miRNA)是長(zhǎng)度約為22個(gè)核苷酸的非編碼RNA,參與細(xì)胞發(fā)育、增殖、凋亡等多種重要的細(xì)胞途徑。據(jù)報(bào)道,多種miRNA可調(diào)節(jié)凝血因子,如纖維蛋白原、XI因子等,調(diào)節(jié)血小板活化和聚集,參與靜脈血栓形成[19]。由于遺傳表達(dá)和環(huán)境因素的影響,miRNA可能在靜脈血栓栓塞癥中具有動(dòng)態(tài)作用,包括整個(gè)經(jīng)典的Virchow三聯(lián)征,其中miRNA-134、miRNA-145、miRNA-195、miRNA-483-3p、miRNA-532和miRNA-1233起了主要作用[20]。2011年,Xiao等[21]率先研究了將 miRNA 作為診斷急性肺栓塞的潛在生物標(biāo)志物的可能性。他們報(bào)告說(shuō),與健康個(gè)體相比,急性肺栓塞患者的miRNA-134顯著升高,敏感度為68.80%,特異度為68.20%。不過(guò)此項(xiàng)研究樣本量小,最近一項(xiàng)薈萃分析為探究miRNA-134診斷急性肺栓塞的特異度,納入了7項(xiàng)相關(guān)研究和383名受試者,匯總的敏感度、特異度和診斷優(yōu)勢(shì)比分別為86.00%(72.00%,94.00%) ,75.00%(66.00%,82.00%)和19(7,51)。陽(yáng)性和陰性似然比分別為3.4(2.4,4.8)和0.18(0.08,0.40)。總受試者工作特征曲線曲線下的面積為81.00%(77.00%,84.00%)。結(jié)果說(shuō)明miRNA-134可能是診斷急性肺栓塞的一個(gè)新的生物標(biāo)志物[22]。miRNA-1233和miRNA-134可用于鑒別急性慢性阻塞性肺疾病惡化并發(fā)急性肺栓塞的患者[23]。各種miRNA相互結(jié)合以及與其他已建立的生物標(biāo)志物,如D-二聚體結(jié)合可以提高其診斷效力的可能性,更詳細(xì)地說(shuō),將miRNA-27a或miRNA-27b與D- 二聚體結(jié)合后,受試者工作特征曲線曲線下的面積顯著增加,分別達(dá)到90.90%和86.70%[24]。上述研究發(fā)現(xiàn)支持miRNA 可能作為急性 PE 診斷的新型生物標(biāo)志物的假設(shè),然而,該領(lǐng)域必須進(jìn)行進(jìn)一步研究,因?yàn)槠駷橹沟难芯慷季哂杏邢薜慕y(tǒng)計(jì)樣本量和可重復(fù)性。

五、微粒(Microparticles)

微粒是由細(xì)胞表面釋放的膜囊泡通過(guò)細(xì)胞骨架的蛋白水解裂解而形成的小囊泡。其可提供促凝血分子,特別是磷脂絲氨酸和組織因子蛋白,組成凝血級(jí)聯(lián)過(guò)程的部分,參與血栓的形成,因此被認(rèn)為是診斷靜脈血栓栓塞和急性肺栓塞的潛在生物標(biāo)志物[25]。在Rezania等的研究中,使用標(biāo)準(zhǔn)的聚苯乙烯熒光珠對(duì)急性肺栓塞患者和健康志愿者的血漿微粒水平進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果顯示肺栓塞患者血漿微粒水平顯著高于健康組[26]。當(dāng)微粒水平與其他生物標(biāo)志物和臨床變量一起整合到評(píng)分系統(tǒng)中,可以顯著提高其作為診斷急性肺栓塞的生物標(biāo)志物的能力[25]。雖然現(xiàn)有研究反復(fù)報(bào)道了急性肺栓塞水平升高與血栓前疾病之間存在關(guān)聯(lián),但到目前為止,微粒增加與血栓形成事件之間因果關(guān)系尚無(wú)定論,需要前瞻性研究評(píng)估急性肺栓塞發(fā)作后微粒的水平,特別是使用抗凝劑停藥后的趨勢(shì),以分析微粒在急性肺栓塞二級(jí)預(yù)防中的作用,從而指導(dǎo)抗凝治療的最佳持續(xù)時(shí)間。

六、半乳糖凝集素-3 (Galectin-3,Gal-3)

半乳糖蛋白-3是一個(gè)可溶性β-半乳糖結(jié)合凝集素家族成員,在心臟、腎臟、血管和巨噬細(xì)胞中廣泛表達(dá),并在組織纖維化、免疫、氧化和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用[27]。其可能通過(guò)白細(xì)胞介素-6和中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的血栓形成機(jī)制,在靜脈血栓形成中起著關(guān)鍵作用,并且可能是機(jī)體靜脈血栓形成的潛在生物標(biāo)志物[28]。Kara等納入的100例急性肺栓塞患者中,當(dāng)用受試者工作特征曲線評(píng)估急性肺栓塞組和對(duì)照組的半乳糖蛋白-3值時(shí),曲線下面積計(jì)算為0.99(95%置信區(qū)間0.979～1)[29]。當(dāng)半乳糖蛋白-3為13.55 ng/mL時(shí)診斷急性肺栓塞的敏感度為98.00%,特異度為92.00%,表現(xiàn)了作為診斷急性肺栓塞生物標(biāo)志物的巨大潛力[29]。在實(shí)驗(yàn)研究中,半乳糖蛋白-3數(shù)值尤其在靜脈血栓形成的早期階段升高,其水平還與血栓的大小有關(guān)。半乳糖蛋白-3似乎在血栓和靜脈壁的局部,以及在紅細(xì)胞、血小板和微粒等血液循環(huán)中都會(huì)增加[30]。因此,半乳糖蛋白-3可能會(huì)成為預(yù)測(cè)靜脈血栓形成或急性肺栓塞的理想指標(biāo)。

七、小結(jié)與展望

急性肺栓塞作為臨床常見的危及生命的急危重癥,其發(fā)病率不斷上升,及時(shí)地做出診斷及治療可有效減少病死率,改善患者預(yù)后。生物標(biāo)志物的價(jià)值高低對(duì)應(yīng)于它在沒有治療的情況下預(yù)測(cè)疾病及病情進(jìn)展的能力,在急性肺栓塞中,生物標(biāo)志物識(shí)別出發(fā)生不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)患者的作用日益突出。目前常見的生物標(biāo)志物D-二聚體、肌鈣蛋白識(shí)別急性肺栓塞的特異性并不高,主要作為診斷的補(bǔ)充指標(biāo),近年來(lái),研究報(bào)道缺血修飾白蛋白可作為D-二聚體的替代指標(biāo),參與急性肺栓塞的排除, MicroRNAs、微粒及半乳糖蛋白-3皆與靜脈血栓形成相關(guān),且特異性不低,是急性肺栓塞的潛在生物標(biāo)志物,有助于急性肺栓塞的管理?？梢匀毖揎棸椎鞍?、MicroRNAs、半乳糖凝集素-3需用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)和免疫印跡技術(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)測(cè)定,微粒的水平需行流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)進(jìn)行定量檢測(cè)。檢查項(xiàng)目所需步驟繁多,技術(shù)要求高加之費(fèi)用高昂,不適用于基層單位早期診斷?？傊?當(dāng)前技術(shù)要求的限制,要求我們相關(guān)方向的研究者致力于開發(fā)更快速有效且實(shí)用的方法來(lái)測(cè)量。

迄今為止,上述生物標(biāo)志物既不能以孤立的方式識(shí)別中?；蚋呶；颊?也不能作為影像學(xué)檢查的替代品。當(dāng)前隨著可監(jiān)測(cè)生物標(biāo)志物的增加,正確認(rèn)識(shí)并合理選用生物標(biāo)志物對(duì)于急性肺栓塞的規(guī)范化診治具有重要意義。