余宏鑫 鞏媛 蘭俊 王健莊 白燕

急性肺血栓栓塞癥是臨床常見致死性栓塞性疾病之一,其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)[1];有報(bào)道提示,60歲以上患者肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較60歲及以下人群增加4～5倍[2]。老年急性肺血栓栓塞癥患者病情具有其特殊性,早期表現(xiàn)較為隱匿,且往往合并心腦血管合并癥,給臨床診斷及治療均帶來極大難度,存在一定挑戰(zhàn)[3-4]。而對于老年急性肺血栓栓塞癥患者臨床特征及預(yù)后與哪些因素有關(guān)尚無明確定論?；谝陨献C據(jù),本研究回顧性分析2018年1月-2023年1月于我院診治60歲以上急性肺血栓栓塞癥患者284例臨床資料,根據(jù)發(fā)病后30d是否死亡分組,探討患者近期死亡危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測模型,旨在為近期預(yù)后不良高危人群早期識(shí)別及綜合治療方案制定提供參考。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影檢查確診急性肺血栓栓塞癥[5]。②年齡≥60歲。③病程<2周。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肺血栓栓塞。②癌栓相關(guān)栓塞。③大動(dòng)脈炎肺動(dòng)脈閉塞。④拒絕配合治療或檢查。最終納入2018年1月-2023年1月于我院診治60歲以上急性肺血栓栓塞癥患者284例,根據(jù)發(fā)病后30d是否死亡分為死亡組(n=31)和存活組(n=253);死亡原因分析：呼吸衰竭死亡20例,持續(xù)低氧血癥所致頑固性心力衰竭和腎功能衰竭死亡分別為8例、3例。研究設(shè)計(jì)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[院倫理審[2023]013號(hào)]。

二、方法

登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、身高、體重、合并癥狀、治療方案、臥床時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由我院檢驗(yàn)科完成,生化指標(biāo)檢測采用貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀;血清離子檢測采用貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀;血細(xì)胞檢測采用邁瑞B(yǎng)C-6800plus型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)包括11個(gè)指標(biāo),即年齡、性別、合并惡性腫瘤、合并慢性心力衰竭、合并慢性肺部疾病、脈搏、收縮壓、呼吸頻率、體溫、精神狀態(tài)及血氧飽和度,分值越高提示肺栓塞更嚴(yán)重。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、存活組和死亡組臨床特征資料比較

死亡組合并感染比例、肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分均顯著高于存活組(P<0.05);同時(shí)死亡組血清鈣水平均顯著低于存活組(P<0.05)(見表1)。

表1 存活組和死亡組臨床特征資料比較

二、60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡危險(xiǎn)因素多因素分析

以(表1)的單因素分析中的陽性結(jié)果作為自變量實(shí)施多因素分析,其中血鈣水平及肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分均采用實(shí)測值進(jìn)行計(jì)算,感染的賦值方法為未感染=0,感染=1。

多因素分析(死亡組=1,存活組=0)顯示,合并感染比例、低血鈣水平及肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分是發(fā)病30d內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表2)。

表2 60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡危險(xiǎn)因素多因素分析

三、60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建及效能分析

利用感染、血鈣水平、肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分、Logistic回歸模型P值對于發(fā)病30d內(nèi)死亡進(jìn)行預(yù)測,約登指數(shù)為43.57%、53.83%、44.82%、71.75%。具體(如表3、圖1)所示。

表3 60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型分析

圖1 60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測ROC曲線

討 論

肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥主要類型之一,死亡率在血管疾病中僅次于急性冠脈綜合征及腦血管病[6];相關(guān)研究顯示正常人群肺栓塞發(fā)病率為0.4‰～12‰,且年齡增長是急性肺血栓栓塞癥患者全因死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)近期病死率與疾病本身相關(guān)性更高[7]。本研究納入2018年1月～2023年1月于我院診治60歲以上急性肺血栓栓塞癥患者284例,發(fā)病30d內(nèi)死亡31例,死亡率為10.92%,較以往整體人群報(bào)道死亡率更高。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,合并感染比例、血鈣水平及肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分是發(fā)病30d內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示,合并感染是60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素;感染可誘發(fā)或加重機(jī)體炎癥免疫損傷,激活凝血系統(tǒng),多種血細(xì)胞與活化血管內(nèi)皮細(xì)胞協(xié)同啟動(dòng)后續(xù)炎癥血栓通路;而免疫及凝血系統(tǒng)功能紊亂被認(rèn)為與組織器官血栓形成關(guān)系密切[8-10]。有報(bào)道提示,合并感染是老年血栓栓塞型疾病患者死亡常見誘因[11]。但目前醫(yī)學(xué)界對于感染繼發(fā)肺栓塞形成及預(yù)后不良具體機(jī)制仍存在爭議,可能與以下因素有關(guān)[12-14]：①感染繼發(fā)免疫炎癥反應(yīng)造成血栓負(fù)荷加。②感染導(dǎo)致心肺功能負(fù)擔(dān)加重。③抗感染藥物影響抗凝干預(yù)效果。③合并感染者住院及臥床時(shí)間明顯延長。

需要注意本研究提示低血鈣水平與老年急性肺血栓栓塞癥患者預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān),即隨血鈣濃度下降患者30d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高;但既往有關(guān)血鈣水平與血栓栓塞性疾病近期預(yù)后相關(guān)性報(bào)道較少。有報(bào)道提示,超過50%急性肺血栓栓塞癥患者存在低鈣血癥,且血鈣水平越低肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分越高[15]。血鈣是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的重要調(diào)節(jié)因子,低鈣血癥已被證實(shí)與急性心肌梗死患者死亡相關(guān)[16-17],但其與血栓形成間是否有直接相關(guān)性并不明確。筆者分析可能原因包括[18-19]：①血小板活化后細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流。②感染繼發(fā)免疫炎癥損傷刺激血小板及免疫細(xì)胞鈣內(nèi)流。③低氧血癥誘發(fā)肺血管收縮、鈣離子通道開放及鈣內(nèi)流。

肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)包括年齡、性別、合并惡性腫瘤、合并慢性心力衰竭、合并慢性肺部疾病、脈搏、收縮壓、呼吸頻率、體溫、精神狀態(tài)及血氧飽和度共11個(gè)指標(biāo),是評估肺栓塞臨床預(yù)后常用指標(biāo),評分越高,則死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[20]。而本研究結(jié)果中,肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)與60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),進(jìn)一步提示對于老年急性肺血栓栓塞癥患者肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)亦可用于近期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

本研究中針對各獨(dú)立影響因素進(jìn)行了構(gòu)建預(yù)測模型的操作以及模型效能的測算,從結(jié)果可見,各個(gè)獨(dú)立影響因素對于患者的近期死亡結(jié)局預(yù)測均具有一定的效能,但是也存在一定的假陽性率或假陰性率。而在使用Logisitic回歸模型P值這個(gè)綜合性指標(biāo)的預(yù)測之中,可以見到預(yù)測的效能出現(xiàn)了明顯的提升,說明綜合考慮各類指標(biāo),有助于改善預(yù)測的準(zhǔn)確性。這同臨床工作的經(jīng)驗(yàn)一致。

研究不足：屬于單中心回顧性報(bào)道,難以排除選擇偏倚;同時(shí)對于研究所確定血鈣水平與老年人群近期預(yù)后間相關(guān)性,仍有待后續(xù)更為深入基礎(chǔ)研究探索具體機(jī)制。

綜上所述,60歲以上急性肺血栓栓塞癥近期死亡與多種因素有關(guān),如是否合并感染比例、血鈣水平及肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分等;基于上述指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測模型可早期準(zhǔn)確識(shí)別預(yù)后不良高危人群。