黃皓 黃峻 梁群 劉建 李婷 趙陽

(廣州市紅十字會醫(yī)院1.輸血科2.燒傷整形科，廣州 廣東 510220)

燒傷是由熱能、化學(xué)能或電能產(chǎn)生的過多熱量引起的組織損傷。燒傷主要累及皮膚和粘膜，嚴(yán)重者也可損傷皮下組織、內(nèi)臟器官，甚至導(dǎo)致死亡。燒傷創(chuàng)面的愈合效果取決于燒傷的深度。一度燒傷和淺二度燒傷的傷口愈合得很快。深度燒傷如深二度燒傷，一般換藥治療，創(chuàng)面愈合時間長，易合并感染，國際上多以手術(shù)治療為主，但無論換藥或手術(shù)治療，均會留下瘢痕，因燒傷區(qū)的皮膚皺縮、變形，不僅影響肢體運動功能，還給患者造成心理上的嚴(yán)重創(chuàng)傷[1]。

自體PRP(platelet-rich plasma，PRP)是1 種通過離心方法從自體抗凝血中提取的富含高濃度血小板及白細胞的血漿。PRP中的血小板經(jīng)過激活后釋放各種生長因子及其他物質(zhì)，通過促進細胞趨化、細胞黏附、細胞分裂與增殖及血管生成等在創(chuàng)面修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。此外，血小板本身能分泌殺菌蛋白，還具有抗菌作用及減輕疼痛的特性。血小板在創(chuàng)面愈合的初始階段發(fā)揮著止血作用，并作為趨化因子，可誘導(dǎo)纖維蛋白原、血管內(nèi)皮細胞及其他前體細胞增殖，從而凋控創(chuàng)面修復(fù)過程，因此血小板參與了創(chuàng)面愈合的全過程[2-3]。自體PRP 來源于自體，避免了免疫排斥、疾病傳播，及異種重組基因產(chǎn)品對人類遺傳結(jié)構(gòu)影響的風(fēng)險，是相對安全的產(chǎn)物，目前暫無PRP導(dǎo)致不良反應(yīng)和毒性作用的報道。PRP在許多基礎(chǔ)研究及臨床試驗中被證明可促進創(chuàng)面修復(fù)和組織生長。本研究回顧性分析1例采用自體PRP 治愈深二度燒傷合并創(chuàng)面細菌感染的患者，可為深二度燒傷創(chuàng)面合并創(chuàng)面細菌感染的患者治療提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男性，22歲，2022年7月16日因“左上肢、下肢熱油燙傷4 d”收治入院，診斷“1）左上、下肢熱液燙傷10%Ⅱ°深（多處二度燙傷）；2）左下肢感染”。既往身體健康狀況良好，無瘢痕體質(zhì)，有發(fā)熱。目前治療包括左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g靜脈滴注，1次/d抗感染，燒傷常規(guī)護理。

?？企w檢:患者燒傷創(chuàng)面主要位于左下肢，面積約7%TBSA。燒傷創(chuàng)面大部分腐皮剝脫，基底紅潤，未見水皰，右下肢可見散在燒傷創(chuàng)面，左上肢創(chuàng)面大部分腐皮尚在，散在小水泡。

1.2 實驗室及輔助檢查

血常規(guī)（2022年7月17日）：紅細胞計數(shù)5.27×1012/L，血紅蛋白158.0 g/L，血小板計數(shù)257.0×109/L，白細胞12.06×109/L，中性粒細胞比值76.50%，紅細胞比容0.474。

感染指標(biāo)（2022年7月17日）：白介素29.6 pg/mL，降鈣素原0.1 ng/mL，超敏C-反應(yīng)蛋白58.5 mg/L。

1.3 治療過程

1.3.1 燒傷創(chuàng)面清理

燒傷創(chuàng)面經(jīng)生理鹽水及聚維酮碘消毒液清洗，去除表面壞死組織及分泌物等常規(guī)處理。患者左下肢創(chuàng)面較深，經(jīng)一般換藥治療及抗感染治療1周，體溫降至正常，但創(chuàng)面愈合緩慢且仍有黃色分泌物（圖1），結(jié)合患者無基礎(chǔ)疾病且外周血血小板計數(shù)正常，可以滿足自體PRP 的制備要求[4]，征得患者知情同意并簽署知情同意書后，采用自體PRP 進行燒傷創(chuàng)面治療。

圖1 患者PRP治療前創(chuàng)面Figure 1 Wound surface of the patient before PRP treatment

1.3.2 試管法自體PRP制備

用18G針頭取患者外周靜脈血9 mL，分兩次離心，第1次以160 g 離心15 min，使血液分為3 層（血漿層、血小板和白細胞層、紅細胞層），使用無菌巴氏吸管吸取白膜層及以上血漿至一次性無菌離心管后，取少量液體進行血小板計數(shù)，再次離心，離心力為420 g，離心時間為20 min，將離心管中液體分為兩層，上層上清液為貧血小板血漿（platelet poor plasma, PPP），下層為血小板濃縮物（platelet concentrate,PC），根據(jù)血小板計數(shù)估算血漿預(yù)留量（重懸PC后血小板計數(shù)可達1 000×109/L），棄掉余下PPP，剩余預(yù)留量重懸PC，即PRP；取50 μL PRP產(chǎn)品，使用血細胞計數(shù)儀檢測其中所含血小板、白細胞和紅細胞數(shù)量，重復(fù)3次。然后將PRP與PRP激活劑在滅菌凡士林紗布上按照10∶1比例混合即可制備成PRP凝膠（圖2）。PRP激活劑的配制：將10 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021759，規(guī)格：10 mL∶1 g）與2 000 U 凝血酶（湖南一格制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020100，規(guī)格2 000 U）按照10∶1的比例混合即為PRP激活劑。整個PRP制備過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

圖2 PRP凝膠Figure 2 PRP gel

1.3.3 自體PRP使用

患者燒傷創(chuàng)面經(jīng)生理鹽水及聚維酮碘消毒液清洗，去除表面壞死組織等常規(guī)處理后，取自體PRP 凝膠平鋪在燒傷創(chuàng)面，覆蓋滅菌凡士林紗布，外層以紗布棉墊覆蓋，透氣膠布固定，每3～4 d 使用1 次自體PRP，直到按照標(biāo)準(zhǔn)護理方案創(chuàng)面完全愈合為止。整個過程嚴(yán)格無菌操作，制備好的自體PRP 凝膠在20 min 內(nèi)用于燒傷創(chuàng)面，確保PRP 具有最佳活性且無污染。

1.3.4 觀察指標(biāo)

1）疼痛評分：在每次使用PRP治療當(dāng)天，用視覺模擬評分法[5](visual analogue scale，VAS)評分測量PRP 治療過程中的疼痛評分?；镜姆椒ㄊ鞘褂? 條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。2）創(chuàng)面細菌培養(yǎng)：PRP 治療前用拭子行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，以后每7 d 一次，直到按照標(biāo)準(zhǔn)護理方案創(chuàng)面完全愈合為止。3）創(chuàng)面愈合時間：創(chuàng)面完全愈合所需要的時間，即為創(chuàng)面愈合時間。4）瘢痕形成情況：分別于術(shù)后1、3、6 個月在門診應(yīng)用溫哥華瘢痕評分量表（Vancouver Scar Scale,VSS）測定深二度燒傷創(chuàng)面瘢痕增生情況，即觀察瘢痕的色澤、厚度、柔軟度、血管分布、瘙癢及疼痛[6]。最高分18分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕情況越嚴(yán)重，反之，則輕。

2 結(jié)果

2.1 PRP產(chǎn)品參數(shù)檢測

制備使用的6次PRP產(chǎn)品之間的血小板、白細胞、紅細胞及血小板富集倍數(shù)各項參數(shù)檢測結(jié)果均未見統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 各次PRP產(chǎn)品參數(shù)檢測結(jié)果Table 1 Parameter testing results of PRP products in each batch

2.2 疼痛評分

PRP治療前，患者創(chuàng)面疼痛感明顯，VAS評分為8分，隨后每次使用PRP 治療當(dāng)天重新評估，結(jié)果顯示隨著PRP 治療療程的深入，患者創(chuàng)面疼痛感迅速緩解，在PRP治療第6次時，VAS評分降至1分，疼痛感基本消失（圖3）。

圖3 燒傷創(chuàng)面VAS評分Figure 3 VAS score of burn surface

2.3 創(chuàng)面細菌培養(yǎng)

患者入院時燒傷創(chuàng)面即合并細菌感染，PRP 治療前，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示凝固酶陰性葡萄球菌感染；PRP治療1 周后創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌感染，無真菌生長；PRP治療2周后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，未見細菌生長。

2.4 創(chuàng)面愈合時間及瘢痕形成情況

患者創(chuàng)面經(jīng)PRP 治療6 次（18 d）后，與治療前相比（圖4 A），患者左下肢燒傷創(chuàng)面結(jié)痂愈合（圖4 B）。PRP治療后1個月門診隨訪，創(chuàng)面瘢痕顏色呈混合色澤，無明顯異常隆起，伴輕微瘙癢及痛感，VSS評分5分（圖4 C）。PRP治療后3個月，瘢痕顏色呈粉紅色，按壓時皮膚柔軟，伴輕微瘙癢，無痛感，VSS評分3分（圖4 D）。PRP治療后6個月，瘢痕顏色與鄰近正常部位相似，皮膚柔軟，無瘙癢及疼痛感，VSS評分2分（圖4 E）。

圖4 患者創(chuàng)面治療前后對比Figure 4 Comparison of the patient’s wound surface before and after the treatment

2.5 不良事件

應(yīng)用自體PRP 治療燒傷創(chuàng)面過程中未發(fā)現(xiàn)全身不適，無創(chuàng)面炎癥反應(yīng)加重、無疼痛加重、無過敏性皮疹等局部表現(xiàn)；未觀察到與自體PRP有關(guān)的血常規(guī)、肝腎功能化驗結(jié)果異常情況。

3 討論

燒傷創(chuàng)面是最難愈合的傷口之一，深二度燒傷除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，傷口難愈合且容易感染，一般需要2～4 周愈合，愈合后大多會遺留瘢痕增生，部分導(dǎo)致攣縮畸形。嚴(yán)重?zé)齻颊咭蝮w表生理防護屏障受損、免疫功能下降、壞死組織大量蓄積等極易遭受外界及內(nèi)源臟器微生物侵襲而導(dǎo)致感染，當(dāng)繼發(fā)感染時會出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲出液增多、發(fā)熱等，而細菌破壞創(chuàng)面進一步延緩創(chuàng)面愈合，增加治療難度[7]。對于燒傷合并感染，指南建議全身應(yīng)用抗生素聯(lián)合局部抗菌劑（如銀離子輔料等）換藥治療[8]。本例患者左下肢熱液燙傷嚴(yán)重，使用全身性抗生素和一般換藥治療一周后，創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)、愈合趨勢，因創(chuàng)傷表面合并感染，難以愈合，不僅影響肢體運動功能，且會留下瘢痕，給患者造成心理上的嚴(yán)重創(chuàng)傷。研究表明，在創(chuàng)面愈合中，生長因子和細胞因子可促進細胞增殖、分化、表皮角質(zhì)形成細胞的遷移等作用[9]。創(chuàng)面愈合是多種生長因子協(xié)同作用的過程，因此，運用多種生長因子治療創(chuàng)面可能取得更好的愈合效果。

PRP 是1 種通過離心分離技術(shù)從新鮮全血中提取到的血小板和血漿的濃聚物[10]。PRP 中最主要的成分就是血小板和血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、血小板源生長因子等。不同的生長因子協(xié)同作用，在組織再生和創(chuàng)傷修復(fù)過程中，參與細胞遷移、增殖、分化，促進血管生成及細胞外基質(zhì)合成。此外，PRP 中還含有少量白細胞、纖維蛋白原等，白細胞可降低創(chuàng)面感染風(fēng)險，協(xié)助機體清除局部病原體，同時可清除局部壞死組織；纖維蛋白可以減少創(chuàng)面出血及滲出[11-12]。因PRP可促進創(chuàng)面愈合及提高愈合質(zhì)量，近十幾年來被廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，如慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)、骨關(guān)節(jié)炎、肌肉肌腱損傷、美容整形等[13]。國內(nèi)外許多學(xué)者一些關(guān)于PRP 在燒傷患者中的應(yīng)用研究顯示，PRP 可以促進燒傷創(chuàng)面的愈合，并減少瘢痕的增生[14-18]。Venter等[19]通過動物研究也顯示單次使用PRP可以促進燒傷創(chuàng)面膠原、肉芽組織和血管生成，加速創(chuàng)面愈合。

在本例患者中，若采用一般換藥療法，患者燒傷創(chuàng)面因感染導(dǎo)致創(chuàng)面難以上皮化而遷延難愈，后期愈合后也將留下瘢痕，或?qū)⒂绊懹蚁轮钻P(guān)節(jié)功能，造成患者心理和生理上的創(chuàng)傷，降低生活質(zhì)量。而在使用PRP治療6次后，患者燒傷感染創(chuàng)面疼痛感消失，并已結(jié)痂愈合，效果顯著，且隨訪6個月后，創(chuàng)面恢復(fù)良好，無明顯瘢痕增生。自體PRP治療深二度燒傷合并感染創(chuàng)面在本例患者中取得了顯著的療效。由于治療過程中采用自體PRP，治療全程患者也未出現(xiàn)排斥反應(yīng)等不良事件，相較于異體PRP 及常規(guī)外用藥物安全性更好。

在燒傷創(chuàng)面治療中，PRP的作用仍存在爭議，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)PRP似乎并不能顯著改善急性燒傷患者的傷口愈合或疤痕形成[20]。可能是因為不同臨床研究之間異質(zhì)性較大[21]，且PRP 治療燒傷創(chuàng)面的療效受許多因素的影響。首先，燒傷創(chuàng)面的生理特性與普通創(chuàng)面不同，例如炎癥增加、全身和局部反應(yīng)、水腫增加、高凝和微血栓形成繼發(fā)的灌注減少等都將影響治療效果；其次，PRP 的制備時機、治療劑量和頻率等尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，制備過程中的影響因素較多，如離心力、離心時間、離心次數(shù)、設(shè)備型號及技術(shù)水平的不同都可能導(dǎo)致PRP產(chǎn)品質(zhì)量不同[22-24]；最后對瘢痕形成的影響尚未得到一致評價，PRP 中血小板和白細胞釋放的一些生長因子有趨化作用，招募炎癥細胞，長時間的炎癥是否會延緩創(chuàng)面愈合、導(dǎo)致肥厚性疤痕的產(chǎn)生仍需進一步探討。

PRP被激活后可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，如生長因子、細胞因子等，除此之外，PRP 還含有很多抑菌成分，如血小板、白細胞、堿性蛋白等，這些抗菌成分主要通過激活免疫細胞和誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞發(fā)揮抗感染作用。近年來也有越來越多的體內(nèi)外實驗研究發(fā)現(xiàn)PRP 在糖尿病足、手術(shù)創(chuàng)面等具有獨特的抑菌作用，其抑菌機制尚不明確[24]。然而，也有一些研究認(rèn)為PRP中的粒細胞和單核細胞等白細胞亞型可導(dǎo)致創(chuàng)面炎癥加重、抑制組織修復(fù)及促進瘢痕增生[25-26]。這可能與創(chuàng)面合并感染的細菌種類有關(guān)，有研究采用紙片擴散法比較PRP對不同細菌的抑菌作用，研究結(jié)果顯示，PRP對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有較強的體外抑菌活性，然而對糞腸球菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌無抑制作用[27]；Chen 等[28]和Li 等[29]在PRP 治療糖尿病患者過程中證實了PRP 能抑制金黃色葡萄球菌的生長，并發(fā)現(xiàn)PRP 可能與抗生素具有協(xié)同抑菌效應(yīng)。而在本例燒傷患者中，燒傷創(chuàng)面合并凝固酶陰性的葡萄球菌感染，自體PRP 起到了良好的治療效果，且隨訪6個月未見明顯瘢痕增生，提示PRP可能對葡萄球菌有較強的抑菌活性。從本例患者的治療過程中，我們得到了一些經(jīng)驗，即對于燒傷合并感染的創(chuàng)面，在使用一般換藥治療效果不佳時，PRP或許是1個較好的治療手段。但目前PRP在治療燒傷合并感染創(chuàng)面的研究且多局限于基礎(chǔ)研究和預(yù)防性研究[30-31]，而治療性臨床研究還相對較少，其治療效果可能受到多種因素的影響，包括患者的個體差異、感染種類和嚴(yán)重程度等。今后還需要擴大樣本量，納入更多的臨床研究來驗證其療效和安全性。

本文通過結(jié)合1例PRP治療深二度燒傷患者的臨床實踐經(jīng)驗和國內(nèi)外文獻研究探討，顯示自體PRP安全可靠，其修復(fù)創(chuàng)面和促進組織生長方面的積極作用，有望為深二度燒傷及合并創(chuàng)面感染患者提供1種新的、有效的、安全的治療方法。