鄭因碧，邵義明，黎焯基，黎詩婷，陳鳴娣，曾文馳，董宏裕

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)東莞附屬第一醫(yī)院，廣東 東莞 523710）

膿毒癥急性腎損傷（sepsis-associated acute kidney injury, SAKI）是ICU 患者的常見并發(fā)癥，救治難度大且患者病死率高[1]。作為兩種獨立的綜合征，膿毒癥和急性腎損傷（AKI）能使宿主彼此易感，而膿毒癥復(fù)雜而獨特的病理生理學(xué)特點導(dǎo)致SAKI 與其他任何表型的AKI綜合征有所不同[2]。目前，臨床對AKI 的診斷仍以血肌酐和尿量為主，但兩者的變化常發(fā)生在實際腎損傷后相對較晚時期，無法提供早期的AKI檢測，對患者的病情及時評估，因此探究早期的生物學(xué)預(yù)測指標有利于SAKI 患者的病情評估和預(yù)后。沉默信息調(diào)節(jié)因子6（silent information regulator 6,Sirt6）是Sir2 蛋白家族的一員，定位于細胞核中，同時具有去乙酰化酶活性和ADP-核糖轉(zhuǎn)移酶活性，能夠發(fā)揮DNA修復(fù)、代謝、抑制炎癥和腫瘤的作用[4]。近年的研究發(fā)現(xiàn)[5]，Sirt6在腎臟足細胞的損傷中發(fā)揮關(guān)鍵的保護作用，能夠通過調(diào)節(jié)腎臟表觀遺傳進行調(diào)控。但目前關(guān)于Sirt6在SAKI中的報道仍然鮮見，基于此，本研究擬探討Sirt6 及其相關(guān)炎癥因子與SAKI 患者病情嚴重程度的相關(guān)性，旨在探索SAKI的潛在病情預(yù)測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年2 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院172 例膿毒癥患者，經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（批準號PJKT2024-005），患者均知情同意。納入標準：①年齡≥18 周歲；②診斷符合膿毒癥標準[6]；③ICU 住院時間≥24 h患者。排除標準：①妊娠期、哺乳期婦女；②合并腎功能嚴重疾病患者或非感染因素導(dǎo)致的AKI 患者；③臨床資料不完整患者。

1.2 方法與指標

參照全球腎臟預(yù)后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）制定的AKI 診斷標準[7]，依據(jù)診斷結(jié)果，將并發(fā)AKI 的患者納入合并AKI 組（n=94），反之則納入非AKI 組（n=78），比較兩組患者的急性生理與慢性健康狀況Ⅱ[7]（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分、Sirt6 及其相關(guān)炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、核因子κB（nuclear factorκB, NF-κB）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素18（interleukin-18, IL-18）和白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）]的表達情況。其中，APACHE Ⅱ評分[8]有急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分三大組成部分，總分范圍0～71 分，得分越高病情越嚴重。采用患者5 mL空腹肘靜脈血，經(jīng)離心后取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清中Sirt6、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18、IL-1β的表達水平，Sirt6 檢測試劑盒購自武漢華聯(lián)科生物技術(shù)有限公司，TNF-α、IL-6、IL-18、IL-1β檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，NF-κB 檢測試劑盒購自美國Diagnostic Systems Laboratories。所有指標均于入院24 h后進行評價和檢測。

依據(jù)SAKI 各患者的評分結(jié)果將其分為低危組（評分＜15分）、中危組（15分≤評分≤25分）和高危組（＞25 分）等不同病情嚴重程度分組。進行所有患者的一般資料和臨床資料的收集與整理，后進行核對。（1）一般資料：年齡（歲）、性別（男/女）、BMI（kg/m2）。（2）診療：感染部位（肺部/腹腔/中樞神經(jīng)系統(tǒng)/皮膚軟組織/尿路感染/血源性感染）、機械通氣。（3）疾情：器官衰竭數(shù)目、序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment, SOFA）評分、AKI 分期。其中，AKI 分期符合KDIGO 制定的標準[7]，SOFA 評分[8]包括呼吸、循環(huán)、腎臟、凝血功能、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等6 個方面的功能評分，每部分0～4 分，滿分24 分，得分越高，表示器官功能衰竭越嚴重。（4）因子指標：Sirt6、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18、IL-1β。所有資料收集完成后進行因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，計量資料用表示，采用t檢驗，多組間資料采用方差分析；計數(shù)資料采用n(%)表示，進行χ2檢驗；以SAKI 患者的病情嚴重程度為因變量，以病情低危作為參照組，采用多項Logistic 回歸分析其獨立因素，并繪制ROC 曲線評價其預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非AKI組和合并AKI組患者的基線資料比較

非AKI 患者的年齡低于合并AKI 患者年齡，差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。兩組性別、BMI、感染部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 非AKI組和合并AKI組患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between non-AKI group and combined AKI group patients

2.2 Sirt6及炎癥因子在膿毒癥AKI患者中的表達

合并AKI患者的Sirt6 水平低于非AKI組，合并AKI 患者的APACHEII 評分、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β水平均高于非AKI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Sirt6及炎癥因子的表達差異比較Table 2 Comparison of differential expression of Sirt6 and inflammatory factors between two groups of patients()

表2 兩組患者Sirt6及炎癥因子的表達差異比較Table 2 Comparison of differential expression of Sirt6 and inflammatory factors between two groups of patients()

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2.3 膿毒癥AKI患者病情程度的單因素分析

94 例SAKI 患者中，病情低危15 例（15.96%）、中危44 例（46.81%）、高危35 例（37.23%）。單因素分析結(jié)果顯示，SAKI 不同病情嚴重程度患者的性別、BMI、感染部位、機械通氣和器官衰竭數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SAKI不同病情嚴重程度患者年齡、AKI 分期、SOFA 評分、Sirt6、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響SAKI患者病情程度的單因素分析Table 3 Univariate analysis of factors affecting the severity of SAKI patients

2.4 Logistic多因素分析

以SAKI 患者的病情嚴重程度為因變量，其中病情低危作為參照組，以上述表1 中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量（變量賦值具體如表2）進行多項Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：以低危組為參照，患者的TNF-α（OR=7.608）、NF-κB（OR=9.840）、IL-6（OR=8.493）是病情中危的危險因素（P＜0.05）。以低危組為參照，患者的AKI 分期（OR=22.427）、TNF-α（OR=11.261）、NF-κB（OR=28.983）、IL-6（OR=18.713）、IL-18（OR=41.536）和IL-1β（OR=13.303）是病情高危的危險因素，Sirt6（OR=0.063）是保護因素（P＜0.05）。詳見表4－5。

表5 影響SAKI患者病情程度的多項Logistic回歸分析Table 5 Multiple logistic regression analysis affecting the severity of SAKI patients

2.5 ROC曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Sirt6、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β6 種指標聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.863，敏感度為91.40%，特異度為94.90%，其預(yù)測價值均優(yōu)于各項單一指標（P＜0.05）。各項單一指標具體預(yù)測AUC、敏感度和特異度見表6 和圖1－3。

圖1 Sirt6 相關(guān)炎癥因子預(yù)測SAKI 患者病情的ROC 曲線（危險因素）Figure 1 ROC curve（risk factors）of Sirt6 related inflammatory factors predicting the condition of SAKI patients

圖2 Sirt6預(yù)測SAKI患者病情的ROC曲線（保護因素）Figure 2 ROC curve（protective factors）of Sirt6 in predicting the condition of SAKI patients

圖3 Sirt6 及其相關(guān)炎癥因子聯(lián)合預(yù)測SAKI 患者病情的ROC曲線Figure 3 ROC curve of Sirt6 and its related inflammatory factors in predicting the condition of SAKI patients

表6 Sirt6及其炎癥因子對SAKI患者病情嚴重程度的預(yù)測價值Table 6 Predictive value of Sirt6 and its inflammatory factors on the severity of SAKI patients

3 討論

臨床研究指出，膿毒癥患者病情多變且不穩(wěn)定，容易誘發(fā)AKI，SAKI的發(fā)生率可達19%～64%[9]。在本研究中，172 例膿毒癥患者有94 例患者合并有AKI，提示了SAKI 的患病率仍然較高，故有必要尋找早期的生物標記物，對患者的病情進行評估，并介入相關(guān)治療。

本研究結(jié)果顯示，合并AKI患者的Sirt6 水平低于非AKI 組，合并AKI 患者的APACHE Ⅱ評分、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β水平均高于非AKI 組（P＜0.05），表明了Sirt6 及其相關(guān)炎癥因子在SAKI 患者中的表達有明顯異常，其可能參與了SAKI 疾病的發(fā)生、發(fā)展。多數(shù)腎臟疾病的發(fā)展均有出現(xiàn)足細胞損傷、蛋白尿的產(chǎn)生，足細胞作為高度分化是腎實質(zhì)細胞，其損傷是促使細胞發(fā)生凋亡、脫落，最終導(dǎo)致腎小球濾過屏障完整性被破壞的重要原因[10]。Zhang[11]、Fan[12]和Silberman 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Sirt6 的過表達能抑制細胞凋亡，誘導(dǎo)細胞自噬保護AKI 的腎上皮細胞，參與修復(fù)膿毒癥引起的腎臟損傷，同時可以保護細胞免受氧化應(yīng)激，抑制NF-κB、IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放。因此，SAKI 患者在發(fā)病時呈現(xiàn)出Sirt6 水平下降，TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β等炎癥因子水平上升。該結(jié)果符合上述理論報道。

對于Sirt6是否能作為SAKI患者病情嚴重程度的評估指標，目前仍然未有報道明確指出兩者之間的關(guān)聯(lián)。為進一步探討Sirt6 以及其相關(guān)炎癥因子與SAKI 患者病情之間的相關(guān)性，本研究以低危組為參照組，分析其因素，結(jié)果顯示，SAKI 患者的AKI 分期（OR=22.427）、TNF-α（OR=11.261）、NFκB（OR=28.983）、IL-6（OR=18.713）、IL-18（OR=41.536）和IL-1β（OR=13.303）是病情高危的危險因素，Sirt6（OR=0.063）是保護因素（P＜0.05），表明Sirt6 水平越低，TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β水平越高，SAKI 患者的病情程度越嚴重。相比于血肌酐、尿量，Sirt6 被認為是AKI 的生物標志物之一，且在腎臟正常情況下表達水平較高，當腎臟出現(xiàn)急性病變時，可明顯反映為其在血液中的含量下降[5]。Chen 等[14]通過敲除體外培養(yǎng)人足細胞中的Sirt6基因，發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的線粒體分裂線性加劇，而線粒體功能障礙是血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)腎損傷發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動因素[15]，Sirt6 的過表達能有效平衡線粒體的融合和分裂平衡。故如前所述，本研究中Sirt6的高表達在SAKI中的病情預(yù)測中呈現(xiàn)為保護作用，Sirt6 在腎臟損傷時含量下降后，上調(diào)促炎性分子和氧化應(yīng)激基因，以及進行性募集巨噬細胞、淋巴細胞或中性粒細胞，使得機體分泌更多的炎性因子，放大腎臟炎癥損傷，因此TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β等指標是預(yù)測病情嚴重的危險因素[16?17]。韓博等[18]報道發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的Sirt6 水平下降，與患者的腎功能呈負相關(guān)。該報道支持了本研究結(jié)果。此外，本研究以ROC曲線分析Sirt6 及其炎癥因子對患者高危病情的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，Sirt6、TNF-α、NF-κB、IL-6、IL-18 和IL-1β6 種指標聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.863，敏感度為91.40%，特異度為94.90%，其預(yù)測價值均優(yōu)于各項單一指標（P＜0.05），表明上述指標對SAKI 患者病情的預(yù)測效能較為良好，是較理想的檢測指標，可作為評估SAKI 患者是否高危的生物學(xué)指標。但研究仍有不足之處，一則既往對Sirt6在AKI的研究多集中于體外實驗或動物實驗，其水平在臨床實踐報道中仍然罕見，二則本研究樣本僅為單中心取樣，患者的樣本量有限，可能造成結(jié)果存在偏倚，因此本研究的結(jié)果仍需要在臨床實踐中擴大樣本量并進行多中心驗證。

綜上所述，Sirt6 及其相關(guān)炎癥因子水平在SAKI 患者血清中的表達有明顯異常，且與患者的病情嚴重程度密切相關(guān)，可作為臨床指標聯(lián)合評估患者的病情，減少最佳治療窗的錯失。