劉磊 龔智超 陳沁濤 張思懿 郭藝 李武 李江山

〔摘要〕 頸痛屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”的范疇。經(jīng)筋理論與頸痛的生理病理關(guān)系緊密，并且對(duì)頸痛的診療具有指導(dǎo)意義。觸診是頸痛診斷和分期治療的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)經(jīng)筋病理產(chǎn)物出現(xiàn)的部位不同，可以明確病變經(jīng)筋；根據(jù)不同的病理變化會(huì)出現(xiàn)不同的指下觸感，可以對(duì)頸痛進(jìn)行分期，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，從而達(dá)到精確施治、提高臨床療效的目的。同時(shí)，觸診為頸痛的診療提供了一定的規(guī)范化、客觀化的參考。

〔關(guān)鍵詞〕 頸痛；經(jīng)筋病；觸診；分期診療；經(jīng)筋理論；規(guī)范化；客觀化

〔中圖分類號(hào)〕R274? ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.022

Significance of palpation in the staging diagnosis and treatment of

neck pain based on the meridian sinew theory

LIU Lei， GONG Zhichao， CHEN Qintao， ZHANG Siyi， GUO Yi， LI Wu*， LI Jiangshan*

School of Acupuncture-moxibustion， Tuina， and Rehabilitation， Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Neck pain belongs to the category of "meridian sinew disease". The meridian sinew theory is closely related to the physiology and pathology of neck pain， and has guiding significance for the diagnosis and treatment of it. Palpation is an important part of the diagnosis and staging treatment of neck pain. According to the location of the pathological products of the meridian sinew， the lesion of the meridian sinew can be identified. Different pathological changes will result in different palpating sensations under the fingers， which can be used to stage neck pain， thereby providing precise treatment and improving clinical efficacy. At the same time， palpation provides a certain standardized and objective reference for the diagnosis and treatment of neck pain.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 neck pain; meridian sinew disease; palpation; staging diagnosis and treatment; meridian sinew theory; standardization; objectification

頸痛屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”范疇[1]，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛不適，多伴有頸項(xiàng)活動(dòng)障礙。隨著人們工作生活模式的改變，頸痛逐漸年輕化[2]，成為了現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)主要健康問(wèn)題，嚴(yán)重地影響社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療系統(tǒng)[3]。因其高患病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，在全球范圍內(nèi)，頸痛的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越大[4]。

中醫(yī)察病主要依靠望、聞、問(wèn)、切四診，其中的切診能給醫(yī)家提供相對(duì)客觀的指標(biāo)。隨著科技的發(fā)展，傳統(tǒng)切診逐漸被各種影像檢查所替代[5]，而觸診作為切診的重要組成之一，也少有醫(yī)家采用。但觸診在基于經(jīng)筋理論診療頸痛中有著不可替代的作用：一是通過(guò)觸診可以直接采集頸項(xiàng)部經(jīng)筋的客觀表現(xiàn)，常體現(xiàn)為指下有經(jīng)筋增粗、緊張、僵硬或硬結(jié)感，能更加直觀地反映經(jīng)筋的病理狀態(tài)，從而準(zhǔn)確診斷患者的病位，做到精確治療；二是可以對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，為下一步治療提供參考依據(jù)。在臨床上使用觸診對(duì)頸痛進(jìn)行分期精確施治，可以使頸項(xiàng)部的經(jīng)筋更好地回到“筋柔”的生理狀態(tài)。本文基于經(jīng)筋理論，探討觸診對(duì)頸痛分期診療的意義。

1 經(jīng)筋的生理病理與頸痛的關(guān)系

根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》的記載，12條經(jīng)筋中有7條經(jīng)筋循行過(guò)頸項(xiàng)，其中不僅有“其直者”的主筋，也有大量的“其支者”的支筋，還有“上”“循”“貫”“合”等循行特點(diǎn)，相互交織成網(wǎng)，呈現(xiàn)出三維立體結(jié)構(gòu)。這讓頸椎有更好功能性的同時(shí)，也使得頸痛高發(fā)[6]。頸項(xiàng)部的7條經(jīng)筋相互交錯(cuò)、協(xié)調(diào)配合，構(gòu)成了一個(gè)張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，維持著各部分經(jīng)筋張力平衡[7]。當(dāng)頸項(xiàng)部經(jīng)筋痙攣、勞損后，該平衡被打破，其中的津液凝聚為“沫”，進(jìn)而產(chǎn)生津液“澀滲”，氣血溢出脈外，發(fā)生疼痛[8]。經(jīng)筋損傷較輕，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單地處理和休養(yǎng)，依靠自愈能力，可以緩解。但經(jīng)筋反復(fù)創(chuàng)傷再修復(fù)，經(jīng)筋結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，難以完全恢復(fù)，日久形成“橫絡(luò)”（筋結(jié)），“橫絡(luò)”（筋結(jié)）卡壓穿行于經(jīng)筋中的經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行，經(jīng)筋失于經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)則進(jìn)一步加劇經(jīng)筋損傷，使得頸痛纏綿難愈[9]?！鹅`樞·經(jīng)脈》載“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，指出經(jīng)脈走行于筋肉之內(nèi)，經(jīng)筋結(jié)構(gòu)的正常與否對(duì)經(jīng)脈氣血的流通十分重要，所以在頸痛的發(fā)生發(fā)展中，經(jīng)脈不通僅為“標(biāo)”，導(dǎo)致經(jīng)脈不通的經(jīng)筋損傷才是“本”[10]。

綜上可見，頸項(xiàng)部的經(jīng)筋有循行復(fù)雜、病理形態(tài)多樣的特點(diǎn)，這導(dǎo)致頸痛的診療存在一定困難，且臨床上患者的自述相對(duì)主觀，又進(jìn)一步加大醫(yī)者診斷的難度。但通過(guò)觸診可以相對(duì)客觀地分析病情，確定病位，以達(dá)到提升療效、精確施治的目的[11]。

2 經(jīng)筋觸診對(duì)頸痛分期及治療的指導(dǎo)

觸診以快速且精確定位受損經(jīng)筋為目標(biāo)，不僅要做到熟悉經(jīng)筋循行、能按圖索驥，更要靈活運(yùn)用循、捫、切、揣、按等觸診方法。觸診時(shí)應(yīng)密切注意指下觸感，雙手配合，一般以左手扶持或固定，用右手拇指或食指進(jìn)行觸診。將經(jīng)筋依據(jù)其循行分為頸肩區(qū)與肢體區(qū)兩個(gè)區(qū)域：頸肩區(qū)為頭部與雙肩的連接處，上界為頭部下界，下界為胸部及上肢的分界；肢體區(qū)主要為四肢與軀干。

首先，依據(jù)患者自述的疼痛范圍預(yù)估病變的經(jīng)筋，而后在頸肩區(qū)采取捫、按、揣等手法由淺至深、由輕到重地耐心探查，感受觸診部位經(jīng)筋的形態(tài)、張力、彈性、筋肉厚薄及層次，并嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)、及時(shí)詢問(wèn)患者的感受。檢查時(shí)，除靜態(tài)觸診外，還應(yīng)結(jié)合頸部主動(dòng)與被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。通過(guò)與正常經(jīng)筋對(duì)比并結(jié)合患者對(duì)觸診時(shí)的反應(yīng)，判斷病灶所屬層次、部位及與周圍經(jīng)筋的關(guān)系，這是觸診分期的主要依據(jù)。最后，由于頸項(xiàng)部經(jīng)筋循行復(fù)雜，交織成網(wǎng)，且病灶點(diǎn)常處于多條經(jīng)筋交聚處，僅通過(guò)局部觸診難以辨明病變經(jīng)筋，故需再沿預(yù)估經(jīng)筋的循行走向進(jìn)行推尋、切按，尋找肢體區(qū)有無(wú)相應(yīng)病灶點(diǎn)，以資鑒別[12]。如《靈樞·經(jīng)筋》中記載足太陽(yáng)經(jīng)筋其病除“項(xiàng)筋急”外，還有“腘攣”“脊反折”“肩不舉”等肢體癥狀及經(jīng)筋的病理狀態(tài)。通過(guò)觸診，不僅可以明確病變經(jīng)筋，還可以做到從整體上把握頸痛的治療方向。根據(jù)頸肩區(qū)不同病理變化出現(xiàn)的指下觸感不同，可將頸痛分為筋痛、筋急、筋結(jié)3期[13]，詳述如下。

2.1? 筋痛期

經(jīng)筋因損傷，產(chǎn)生異常的病理物質(zhì)，形成“迫切為沫”“津液澀滲”的炎性反應(yīng)，病理物質(zhì)逐漸積聚，阻礙經(jīng)脈氣血流通，導(dǎo)致局部出現(xiàn)氣血瘀滯，而后出現(xiàn)“排分肉”“肉裂而痛”的癥狀。筋痛期以病變部位出現(xiàn)壓痛為主，與正常部位筋肉觸摸比較有增粗且緊繃之感。此時(shí)尚屬疾病早期，病情輕、淺，經(jīng)筋結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生嚴(yán)重破壞[14]，可根據(jù)患者對(duì)疼痛部位的描述，循經(jīng)筋辨筋論治，選取對(duì)應(yīng)經(jīng)脈進(jìn)行遠(yuǎn)道刺，迅速止痛，避免病情進(jìn)展[15]。《病機(jī)沙篆·腰痛》云：“經(jīng)筋所過(guò)，皆能為病，治之者須審系何經(jīng)，方得應(yīng)手取效。”十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈分布基本一致，故經(jīng)筋病與經(jīng)脈功能密切相關(guān)，可參考經(jīng)脈取穴的原則治療[16-17]。遠(yuǎn)道刺治療不僅可以避免因針刺局部加重經(jīng)筋損傷，更具有選穴精而少、針刺安全、減輕患者畏針的心理的優(yōu)點(diǎn)，并可有效宣通氣血，加快經(jīng)筋修復(fù)，緩解疼痛[18]。

2.2? 筋急期

頸痛早期失治或勞損過(guò)重，導(dǎo)致大量“沫”產(chǎn)生、聚集，進(jìn)一步加重經(jīng)筋緊張、痙攣，從而出現(xiàn)筋膜間室內(nèi)壓力和筋膜表面張力增高，對(duì)周圍組織產(chǎn)生牽伸、壓迫，使得疼痛進(jìn)一步加重[19]。頸項(xiàng)局部經(jīng)筋發(fā)生痙攣導(dǎo)致張力增加[20]，該時(shí)期醫(yī)者指下有明顯拘急、僵硬之感。在這種情況下，進(jìn)行遠(yuǎn)道刺，無(wú)法恢復(fù)經(jīng)筋生理結(jié)構(gòu)，應(yīng)以《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸”為原則，針刺局部的“筋急”[21]。《靈樞·刺節(jié)真邪》載“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止”，有針對(duì)性地對(duì)指下拘急、僵硬處進(jìn)行針刺，能有效緩解經(jīng)筋痙攣緊張，改善筋肉狀態(tài)，促進(jìn)氣血通利，緩解疼痛[22]。趙紫昊[23]研究證實(shí)，“以痛為腧”較常規(guī)取穴，可以更有效地疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，舒緩筋急。

2.3? 筋結(jié)期

頸項(xiàng)部經(jīng)筋長(zhǎng)期、反復(fù)的勞損，使得經(jīng)筋產(chǎn)生代償性的增生肥厚或瘢痕，局部筋肉結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，最終形成筋結(jié)等痛性反應(yīng)物[24]，常呈現(xiàn)出橢圓、條索、菱形等形狀。醫(yī)者指下會(huì)有質(zhì)地堅(jiān)硬、彈性減弱等“結(jié)筋”之感[25]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！迸R床上使用推尋、切按等觸診手法，并依據(jù)患者描述確定筋結(jié)位置及其深度，采用小針刀直達(dá)病所地對(duì)筋結(jié)進(jìn)行“解結(jié)”，達(dá)到“視而瀉之”的治療目的[26]?！敖罱Y(jié)”的形成，會(huì)痹阻經(jīng)脈，影響氣血通利。“筋結(jié)”既是病理產(chǎn)物，又是致痛因素，同時(shí)也是診斷治療的關(guān)鍵[27]。發(fā)展至筋結(jié)期的患者，病程時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)脈卡壓嚴(yán)重，不對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生的結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療，解除經(jīng)脈的卡壓，則難以取效[28]。

3 驗(yàn)案舉隅

2022年8月13日，初診?；颊撸?，46歲。因反復(fù)頸痛7年，加重6 d就診?；颊哂?年前因勞累后出現(xiàn)頸痛，伴頸項(xiàng)部活動(dòng)受限，前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，治療不詳，癥狀緩解后出院。自此頸痛常在長(zhǎng)時(shí)間工作后反復(fù)發(fā)作。頸痛較輕時(shí)，自行按揉頸項(xiàng)部、臥床休息可緩解，頸痛較重時(shí)，自行口服“布洛芬”等藥，疼痛可稍減輕。近6天因經(jīng)常加班，長(zhǎng)時(shí)間辦公后出現(xiàn)反復(fù)頸項(xiàng)疼痛伴旋轉(zhuǎn)功能障礙，休息后疼痛緩解不明顯，遂來(lái)就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，夜寐差，胃納減少，大小便正常，體重?zé)o明顯改變?？滔掳Y見：頸項(xiàng)疼痛伴旋轉(zhuǎn)障礙（VAS評(píng)分：6.8分；頸椎活動(dòng)度：左旋48°，右旋30°），頸部右旋時(shí)疼痛加重并牽扯至約當(dāng)曲垣穴處，頭暈。通過(guò)MRI報(bào)告，可排除神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病可能。頸肩區(qū)觸診：兩側(cè)頭、頸夾肌、肩胛提肌及斜方肌壓痛并緊張，右側(cè)為重，耳后完骨處觸及黃豆大小的圓珠狀筋結(jié)，依據(jù)經(jīng)筋循行考慮患者可能手三陽(yáng)經(jīng)筋或足太陽(yáng)經(jīng)筋病變?yōu)橹?。肢體區(qū)觸診：循考慮的病變經(jīng)筋觸診，肩胛內(nèi)緣壓痛明顯，右手肱骨內(nèi)上髁處觸及條索狀筋結(jié)。依據(jù)經(jīng)筋觸診，診斷為手太陽(yáng)經(jīng)筋病。

門診采取小針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，樂灸牌，規(guī)格0.50 mm×40 mm）松解耳后完骨及肱骨內(nèi)上髁處筋結(jié)。具體操作方法：患者取俯臥位，針刺部位用75%乙醇常規(guī)消毒，醫(yī)者用左手仔細(xì)切按確定筋結(jié)深度并固定筋結(jié)位置，后右手予小針刀沿著指切部位垂直皮膚快速透皮進(jìn)針，直刺筋結(jié)處，而后退至皮下，沿筋結(jié)邊緣前、后、左、右各刺1次，即出針，用無(wú)菌棉簽壓迫針刀口，防止出血，再次于針刀口及其周圍3 cm范圍消毒后用無(wú)菌敷料覆蓋針刀口。隨后行毫針（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌，規(guī)格0.30 mm×50 mm）針刺兩側(cè)頭、頸夾肌、斜方肌和肩胛內(nèi)緣壓痛點(diǎn)，得氣即可，留針25 min。取針后，囑患者緩慢活動(dòng)頸項(xiàng)，已感頸痛明顯改善（VAS評(píng)分：2.8分），頸部活動(dòng)較前輕松（頸椎活動(dòng)度：左旋54°，右旋48°），頭暈減輕。囑患者需針刺鞏固療效，明日再來(lái)。

2022年8月14日，二診。觸診其昨日筋結(jié)點(diǎn)處，筋結(jié)已消散，頭、頸夾肌、肩胛提肌、斜方肌緊張度較昨日減輕。今日于頸肩壓痛點(diǎn)、昨日筋結(jié)點(diǎn)處進(jìn)行針刺，并加針百會(huì)，雙側(cè)后溪、陽(yáng)谷、昆侖、風(fēng)池，得氣即可，留針25 min，囑患者間日行針刺治療4次。

2022年8月22日，三診。經(jīng)6次治療后，患者癥狀已大為減輕，頸項(xiàng)活動(dòng)已無(wú)障礙（VAS評(píng)分：0.5分；頸椎活動(dòng)度：左旋68°，右旋65°），觸診未見異常。囑其平時(shí)注意頭頸姿勢(shì)，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：頸肩區(qū)觸診頭、頸夾肌及斜方肌壓痛并緊張，耳后完骨處觸及筋結(jié)，但并不能明確診斷。因在此區(qū)域手少陽(yáng)經(jīng)筋“上肩走頸，合手太陽(yáng)”；手陽(yáng)明經(jīng)筋“繞肩胛，挾脊”“從肩髃上頸”；足太陽(yáng)經(jīng)筋“上挾脊上項(xiàng)”“上出缺盆，上結(jié)于完骨”；手太陽(yáng)經(jīng)筋“上繞肩胛，循頸出走足太陽(yáng)之筋前”。故采取肢體區(qū)觸診進(jìn)行鑒別：肩胛內(nèi)緣壓痛明顯，右手肱骨內(nèi)上髁處觸及條索狀筋結(jié)?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出手太陽(yáng)經(jīng)筋“結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后”“其支者，走腋后廉，上繞肩胛”，至此可明確診斷手太陽(yáng)經(jīng)筋病變?yōu)橹?，屬筋結(jié)期。通過(guò)觸診準(zhǔn)確地找到病灶點(diǎn)，直達(dá)病灶地對(duì)筋結(jié)處進(jìn)行針刺，解除對(duì)經(jīng)脈的卡壓，促進(jìn)經(jīng)筋結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。然后，再針刺“筋急”處并配合遠(yuǎn)端取穴，降低經(jīng)筋張力，改善筋肉痙攣狀態(tài)，緩解疼痛。每次施術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觸診，不僅能準(zhǔn)確掌握病情的變化，還能讓治療思路條理清晰，針數(shù)少而精，最終效如桴鼓。

4 討論

頸項(xiàng)部經(jīng)筋既是維系頸部運(yùn)動(dòng)之根本，也是頸痛發(fā)病之根源。頸痛的發(fā)生是經(jīng)筋損傷在先，影響穿行于其中的經(jīng)脈氣血流通，而后出現(xiàn)“不通則痛”“不榮則痛”[29]，故在頸痛的治療上以恢復(fù)經(jīng)筋的生理功能和結(jié)構(gòu)為首要目的，其中精確的診斷是其關(guān)鍵?！鹅`樞·經(jīng)水》曰“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是為因適而為之真也”，為確立經(jīng)筋病的診斷方法奠定了基礎(chǔ)。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)了前人對(duì)筋類疾病的診療經(jīng)驗(yàn)，并提出重視運(yùn)用觸診對(duì)筋性疾病進(jìn)行診斷。頸痛觸診診斷在明確病變經(jīng)筋的基礎(chǔ)上，將經(jīng)筋病依據(jù)病理因素不同，指下感覺不同進(jìn)行分期，如：筋痛期，以指下有增粗、緊繃感為主要表現(xiàn)；筋急期，以指下有拘急、僵硬感為主要表現(xiàn)；筋結(jié)期，以指下有“硬結(jié)”感為主要表現(xiàn)。故在治療上能把握患者經(jīng)筋的損傷程度，有針對(duì)性地進(jìn)行治療，也給醫(yī)者評(píng)估療效提供了客觀依據(jù)。不僅減少了患者的痛苦，也極大地提升了臨床療效。觸診分期診療頸痛的方法促進(jìn)了經(jīng)筋理論的應(yīng)用，提高了經(jīng)筋病診斷的準(zhǔn)確性，也為經(jīng)筋辨證體系的規(guī)范化和客觀化提供了一定的思路與參考。

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