周德生 顏思陽 周達宇 陳瑤 馬強 盧圣花

〔摘要〕 《五十二病方》基于“病類或病種-癥狀群或癥狀-復方或單藥方”臨床模式，具備了理法方藥體系的基本框架，其方劑與病類及病癥相對應的思維特征，表現(xiàn)為三個方面：集體表象、互滲律和原邏輯為特征的原邏輯思維應用；直觀思維和表象思維為特征的初級邏輯思維應用；原始認知和實證使用的經(jīng)驗型邏輯思維應用。由此構建了初始的臨床醫(yī)學體系，醫(yī)巫分道揚鑣。這種方癥對應的思維特征，直接引發(fā)創(chuàng)新性的邏輯思維，為辨病辨證論治的臨床思維之緣起。

〔關鍵詞〕 馬王堆醫(yī)學；《五十二病方》；辨病論治；方癥對應；組方規(guī)律；臨床思維

〔中圖分類號〕R2? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.01.023

Thinking characteristics of formula-disease-symptom correspondence in

Wu Shi Er Bing Fang （Formulas for Fifty Two Diseases）

ZHOU Desheng1，2*， YAN Siyang1， ZHOU Dayu3， CHEN Yao1， MA Qiang3， LU Shenghua3

1. Department of Neurology， The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Institute of Chinese Medicine Literature and Information， Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 3. Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Based on the clinical model of "disease group or disease type-symptom group or symptom-compound formulas or single formula"， Wu Shi Er Bing Fang （Formulas for Fifty Two Diseases） has established the basic framework for the system of principles， methods， formulas， and medicines. Its thinking characteristics of formula-disease-symptom correspondence are manifested in the following three aspects： the original logical thinking characterized by collective representation， mutual infiltration law， and original logic， the primary logical thinking featured by intuitive thinking and representational thinking， and the experiential logical thinking marked by primitive cognition and empirical use. Based on the above， the initial clinical medical system has been constructed， and medicine and witchcraft have thus been separated. The thinking characteristics of formula-symptom have directly triggered innovative logical thinking， which has started the clinical thinking of treatment based on disease and pattern differentiation.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Mawangdui medicine; Wu Shi Er Bing Fang （Formulas for Fifty Two Diseases）; treatment based on disease differentiation; formula-symptom correspondence; formulation rules; clinical thinking

馬王堆出土醫(yī)書《五十二病方》包括方劑300首，反映了楚國時期湖湘中醫(yī)臨床診療的早期實踐。通檢馬王堆出土醫(yī)書，篇與篇間以及節(jié)與節(jié)之間，蘊含“前后相屬，以類相從”的編寫原則，以及“篇章-節(jié)段-病癥方藥”3層結構形式，包括辨病+辨證+方藥，或者辨病+方藥編寫的具體處理方法，具備了理法方藥體系的基本框架，彰顯出基于“病類或病種-癥狀群或癥狀-復方或單藥方”的臨床模式。馬王堆醫(yī)學重視精神心理調(diào)養(yǎng)，重視在日常生活中防治疾病。通過巫方祝由、飲食材料、藥物外治內(nèi)服、物理療法、灸療法、禁忌等方法“養(yǎng)德”，避開一切自然的、社會的、個人（心理、生理、病理）的各種傷害，達到未病先防、既病防變、病后防復目的。這種病類或者病名、證候或者癥狀、治方藥物一體化的學術思想，已經(jīng)蘊涵了現(xiàn)代“社會-心理-生物醫(yī)學模式”的優(yōu)秀“基因”[1]，體現(xiàn)了由經(jīng)驗用藥到理論組方的發(fā)展與進步[2]，反映了當時的臨床思維特征，開啟了中醫(yī)臨床的辨病辨證論治的無限法門。

1 原邏輯思維特征

集體表象、互滲律和原邏輯是原始思維神秘性的3個顯著特征，且集體表象和原邏輯因受神秘互滲律的影響而緊密聯(lián)系。中醫(yī)思維中存在著大量原始思維質(zhì)素[3]。在馬王堆醫(yī)學方劑中，具體的病癥方藥敘述形式，類比、互滲意識的原邏輯思維特征最為多見。

1.1? 集體表象，醫(yī)巫分道的初始形態(tài)

古代中國文化之發(fā)展歷程大致為：巫術文化—祭祀文化—禮樂文化[4]。陳來《古代宗教與倫理》提到：“周代的文化，下至春秋戰(zhàn)國，都可以看到一條明顯的線索，即人本理性與巫祝文化的斗爭。”[5]先民基于生活實踐和醫(yī)療實踐，做出了難能可貴的充滿智慧的選擇。醫(yī)巫分道的標志在于學術形式上醫(yī)巫分論?！吨芏Y·天官》列出了專職醫(yī)師而淘汰了巫師，實質(zhì)內(nèi)容上出現(xiàn)了大量的疾病名稱和治療方法，發(fā)現(xiàn)和使用各種藥物、方劑及非藥物療法，創(chuàng)造了初步的醫(yī)學理論，對鬼神致病有了更加科學的認識。中醫(yī)的鬼神致病說，實質(zhì)上也是因正氣虧虛，病從內(nèi)而生的各種疑難危重病癥?！夺t(yī)學源流論·病有鬼神論》曰：“夫鬼神，猶風寒暑濕之邪耳。衛(wèi)氣虛則受寒，榮氣虛則受熱，神氣虛則受鬼。蓋人之神屬陽，陽衰則鬼憑之……若神氣有虧，則鬼神得而憑之?！?/p>

楚文化敬鬼神。《五十二病方》中的鬼神分布在嬰兒瘛、巢者、痂、胻膫、疣者、癃病、腸頹、□爛者、癰、■、久疙、蠱、鬾[6]十三種疾病中，涉及鬼神的疾病，主要為精神心理有關的疾病、難以啟齒的前后陰隱疾、難于治療的疑難疾病和偶發(fā)的特殊疾病等。在發(fā)病機制沒有揭示出來之前，仍然有些難治性疾病沒有很好的治療方法，不排除笨拙的權衡和試錯，或者仍然不能舍棄精神心理療法、認知行為療法、音樂舞蹈療法、物理療法，等等。因此，留下了今天看來不可思議的文字，但是，回到當時的環(huán)境可能是“絕對真理”。《五十二病方》載有巫方34項，包括祝由31方，其大部分是民間巫醫(yī)及下層民眾的詛咒辭，極少數(shù)是貴族的祈禱辭。在祝由辭同時，有的配合禹步、噴水、吙呼、涂泥、操筑、奚蠡、柏杵、桃枝、刀斧、畫符、月晦日敝帚掃除等辟邪鎮(zhèn)壓，以及要求上級神管束等。所以說“巫醫(yī)混雜是古代早期醫(yī)學的一個重要特征”，“術的實施常常表現(xiàn)民風民俗的形式，《五十二病方》的記載對此也有一定反映”[7]。例如，《五十二病方》中對“疣”的論治有七則專方，根據(jù)陰陽、五行、四方四時與人體氣血相互之間相關性原理，在特殊時日“月晦日”、特殊方位“北室”，通過“禾”“帚”等道具、“禹步三”等動作、喃念特殊“祝辭”、特殊施術次數(shù)“三”“七”“二七”，結合“葵莖磨”“繩之”“灸”外治法等來“祛疣”。

1.2? 互滲律，左右思維的神秘力量

休謨說：“任何東西可以產(chǎn)生任何東西?！边@種模糊的牽強附會的關聯(lián)，似乎是一種邏輯例外[8]。由于思維的跳躍性、發(fā)散性、不連貫性，選擇意涵豐富的綜合性概念，根據(jù)人云亦云的集體表象，套用牽強附會的神秘關聯(lián)，因而似乎有一種神秘力量左右著先民的思維。專門注意神秘原因探索的《原始思維》作者列維·布留爾稱之為互滲律[9]。從互滲律來理解馬王堆醫(yī)學方劑與病類及病癥相對應的關系，許多問題迎刃而解。不管是簡單問題還是復雜問題，應用互滲律比直觀思維和形象思維更容易直中要害。如《五十二病方》治療癲癇方劑中，有用月經(jīng)初潮布燒灰存性，酒沖服。古人無法解釋月經(jīng)生理現(xiàn)象，以為月經(jīng)乃卑陰之物，故可以驅除魄陰最盛之癲癇邪祟。治療牝痔，有烏龜頭地膽蟲外敷方；治療蟲蝕瘡，因有瘺管，《靈樞》又稱為鼠瘺，《五十二病方》有用雄雞屎煙熏，用老鼠熱熨。這些方劑不能從本草學原理釋義，也不能從疾病發(fā)病機制或藥理學釋義。如果從取類比象來理解，就不能準確釋義藥物選擇的特異性。這樣奇怪的處方用藥，完全是先民固有的神秘觀念——互滲思維的產(chǎn)物。

1.3? 原邏輯，構建初始的醫(yī)學理論

從原邏輯角度認識，當時的歷史、文化、風俗、生活經(jīng)驗對馬王堆醫(yī)學的醫(yī)學理論的產(chǎn)生具有非常重要的影響。早期中國文化有“尚力”的傳統(tǒng)[10]，筆者認為這是一種跨越地域、思接千載的智慧力量，對臨床醫(yī)學理論范式的構建實現(xiàn)了從經(jīng)驗到理論的初步跨越。審證求因辨治，廣義的祛邪方法包括適宜、避忌、導引、祝由、飲食、方藥、手術等，涉及到的外治法主要有洗浴、沖灑、外用藥涂敷、熱熨、摩法、灸法、砭法等，在臨床實踐中特別強調(diào)對抗治療方法，“尚力”觀念落實為手術方法的選擇應用，如導尿術、燒灼結扎術、結扎摘除術、瘺管清除術等手術記載，對腹股溝疝的治療已創(chuàng)用疝帶和疝罩，并已有原始的手術修補。在西漢諸子百家融匯于儒學之前，《五十二病方》的手術等外科方法是使用較多的。放眼世界文明史，馬王堆醫(yī)學與古希臘時代的醫(yī)學有異曲同工之妙。諸子百家融匯于儒學之后，手術方法漸漸式微，并由此重塑形成了中醫(yī)學的模樣。

2 初級邏輯思維特征

從發(fā)生學維度思考[11]，具體的病癥方藥敘述形式，其發(fā)生邏輯自洽[12]。通過歸納和實證，多次重復的臨床經(jīng)驗，形成了某一段文字，無論單味藥物還是多種藥物，基于邏輯自洽視角，從學術體系而言這些藥物或者藥物組合已經(jīng)上升到了方劑學的范疇。每一首方劑條文本質(zhì)內(nèi)涵是一個具有獨立結構的理法方藥體系，即使是單味藥物也應該稱為單味藥方。

2.1? 直觀思維，運用最直觀最表面的具體形象推演

《五十二病方》的大多數(shù)處方運用直觀思維進行處方。如最早的牙齒充填記錄：“蟘蝕齒，以榆皮、白□、美桂，而并□□□傅孔?！敝T傷的方劑功效，多為止血、止痛、止痙、促進愈合、防止感染、防止瘢痕等。不能服藥者，“強啟其口，為灌之”。頭痛治頭，足痛治足。隨癥治之，方藥與主癥對應，不經(jīng)過任何中間環(huán)節(jié)，這是最簡單的感性認識，并且強調(diào)“病盡而止”，或者“癥盡而止”。藥以治病為用，有病或有癥狀時才需要用藥治療，病癥與方藥對應。《急就篇》曰：“草木、金石、鳥獸、蟲魚之類，堪愈疾者，總名為藥?！?/p>

考古表明，商代已產(chǎn)酒，楚國時期隨著稻作而普及，外科應用酒醋來消毒、止痛?！段迨》健酚镁品絼┒噙_40余首，涉及內(nèi)科、外科、皮膚科、肛腸科等20余種疾病，印證了《漢書·食貨志》中“酒，百藥之長”的結論。用醋方劑11首，在外科、皮膚科、內(nèi)科疾病中均有應用[13]。又如《五十二病方》已經(jīng)區(qū)分狂犬嚙人與犬噬人的不同，如其中記載“犬所嚙，令毋痛及易瘳方”，即使是犬噬人也強調(diào)用酒沖洗傷口。治癰方有柴胡配醋煎，淋洗患處。醋能殺邪毒消癰腫。稍后《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡祛“寒熱邪氣”，《名醫(yī)別錄》謂“亦可作浴湯”，后世《本草備要》推柴胡“為十二經(jīng)瘡家圣藥”。

2.2? 表象思維，運用多方面多角度的感性形象推演

馬王堆帛書《稱》中有“因天之則”的說法。先民用象思維來構建中醫(yī)理論體系及指導臨床實踐。例如，《五十二病方》中對“顛疾”即頭部濕疹的論治有三則專方，用藥涉及狗屎燒灰存性，水調(diào)外敷；烏雞燉湯吃。五行五氣五畜對應，其中，木風犬，金燥雞，“風勝濕，燥勝濕”?！叭υ稀钡墓肺膊荨⒑堂绮?，湮汲水煎服?！叭υ稀惫肺膊?、禾苗草正好與頭發(fā)“取類比象”。治療痔瘡出血，用五種肉食動物的獸毛燒灰存性，酒沖服。《蠕范》認為獸毛“力疆以應秋”，陰凝止血，與《五十二病方》外傷出血治療方劑比較，用燔百雞毛及人發(fā)、百草末八灰，蜂蜜為丸，酒沖服，其選擇藥物的思維迥然不同。結合同時馬王堆出土的帛書《五行》“目而知之”“譬而知之”“喻而知之”的方法論，這可能是五行學說在方劑學中的最早應用了。

3 經(jīng)驗型邏輯思維特征

經(jīng)驗型邏輯思維是指在實踐活動中的基礎上，以實際經(jīng)驗為依據(jù)形成概念，進行判斷和推理。一般認為，從經(jīng)驗上升到理論是依靠辯證思維來實現(xiàn)的[14]。但是，以日常生活經(jīng)驗、生產(chǎn)經(jīng)驗、診療經(jīng)驗等為基礎，經(jīng)驗型邏輯思維是早期中醫(yī)理論構建的認知路徑[15]。

3.1? 原始認知的感覺經(jīng)驗上升為具象經(jīng)驗

運用直覺、感覺、靈感等，通過藥物的色香、氣味、質(zhì)地、形狀、大小等，將方藥功效與病癥聯(lián)系起來。《五十二病方》治療癃病，用蔥白、食鹽，布包，熱熨臀部。蔥白利竅通陽止痛，食鹽下行通陰泄腎，特別是蔥白形狀中通取象，故能利尿通淋。治療白癜風用朱砂、鯉魚血或者雞血調(diào)敷，此取其色紅赤比類，無處不到，變化氣血。治療烏喙中毒，《五十二病方·毒烏豙（喙）者》曰：“煮鐵，飲之?！碑斎∑滟|(zhì)重下沉，推演淬鐵的鎮(zhèn)靜安神、息風解毒作用。這種觀點，后世廣衍其說，發(fā)展為洋洋大觀的“藥象”理論[16]。

3.2? 實證使用的個人經(jīng)驗上升為集體經(jīng)驗

對于《五十二病方》中藥味較多的方劑，如外傷日久用續(xù)斷、獨活、黃芩、甘草、烏頭，煎汁，陳布浸漬外敷；治療疽病方用白蘞、黃芪、芍藥、肉桂、花椒、生姜、吳茱萸，“凡七物”，加燒酒，腎疽倍芍藥，肉疽倍黃芪，骨疽倍白蘞，又骨疽加甘草?！吨芏Y》東漢鄭玄注：“其治合之齊，則存乎神農(nóng)、子儀之術?！蓖醮笥小度饰宓蹠r代》推論[17]，第十世神農(nóng)榆罔在江南行醫(yī)二十年，“崩葬長沙茶鄉(xiāng)之尾”，即炎帝陵。這種繁雜的方劑，可能保存著楚國遠古時期流傳下來的原方，充分反映了秦漢以前我國醫(yī)藥學的真實情況。正如《五十二病方》涉及的藥物有254種，使用了漏蘆、竹葉、杜衡、蒲草、佩蘭、酢漿草、菱角等楚國地方藥物，使用了稻米、高粱米、黍米、大豆、肉類、鳥卵、鯉魚、鹽、酒、醋、井水等楚國常用食材當作藥物，也使用了敝帚、舊蒲席、舊衣襟袖、鐵、石頭、石灰、青磚、瓦當?shù)热粘Ｉ钣闷樊斪魉幬铩Ｃt傷有人中白加醋外敷方，標明“已用”；郁李仁蒼術泡洗方，標注為“令”?！段迨》健分胁簧俚姆絼┖竺孀⒚饔小皣L試”“已驗”“令”等表明療效的字樣，這顯然是某個人經(jīng)驗的實證，充分證明記載的方劑經(jīng)歷過反復的應用修訂完善的過程，是人民群眾在漫長的時間里經(jīng)實踐再實踐而積累起來的。

3.3? 藥食不分的粗獷經(jīng)驗上升為劑量經(jīng)驗

《五十二病方》有些方劑沒有記載藥物劑量，有些方劑的藥物使用了大劑量，有些方劑的藥物使用了合理劑量，如合、參、升、斗、尺、寸、撮、把、束、挺、枚等。特別是使用了具有比例性質(zhì)的齊、分（份）等相對劑量單位[18]，標志著方劑學理論水平的飛躍發(fā)展。但從其使用的日常生活炊具鍑、鼎、金銚、甕、甗等作為煎煮器具，以及“君幸食”耳杯飲具實測容量為420毫升，由此推測，先民藥食不分的粗獷經(jīng)驗，追求量大效宏的實際需要，可能多數(shù)情況下是使用大劑量藥物治病的。因此，《尚書·說命篇》云：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳?！?/p>

然而，方劑理論絕對不能脫離臨床實踐。大劑量用藥僅限于無毒之品。如治療螈嚙傷，“燔貍皮，冶灰，入酒中，飲之。多可醫(yī)，不傷人”（《五十二病方·螈》）。但是，有毒之品需要嚴格控制劑量。如“狂犬傷人，冶礐與橐莫，醯半盃，飲之”（《五十二病方·狂犬嚙人》）。礐，白礐石；橐莫，鬼臼，均為有毒藥物，故限制服用劑量。由此推論，《五十二病方》經(jīng)過了漫長的時間段最后得以定型，其中方劑的具體劑量，或為反復實證之后所追加。

4 結語

從一病多癥、千人千樣、一病多方、千方千藥的個體化醫(yī)療實踐中，探討病與法、法與方、方與藥、藥與量的邏輯關聯(lián)，是揭示臨床思維共性規(guī)律的重要抓手。《五十二病方》病類是統(tǒng)名，方藥是細目。篇名的命名方式，有的是病類，有的是病種，有的是病因，有的是癥狀等，不統(tǒng)一。這種方書的篇章編寫，基本上符合《荀子》“推而共之”（篇章病類，方以類聚，物以群分）及“推而別之”（分條排列，一病多方，以病類方）的方法論原則，對后世中醫(yī)藥學的發(fā)展導向產(chǎn)生了直接的影響力。候病所在，癥群定證，因證立法，方從法出，治以經(jīng)驗良方的診療實踐過程。后學者謂“有是病而用是藥”（《內(nèi)科摘要·脾胃虧損暑濕所傷等癥》）。癥狀或癥狀群是疾病的臨床表現(xiàn)，是方藥治療的指征所在。病癥相對應，病無循形，即《經(jīng)法·論》創(chuàng)立的“名實相應”。如何循名復一？《十大經(jīng)·果童》曰：“物有其形，因之若成?！狈桨Y相對應，即《五十二病方·牝痔》所說的“病已而已”。熊興江《方證對應史研究》認為《五十二病方》“對病對癥治療方法可能是體現(xiàn)方證對應理論的最早記載”[19]?！安☆惢虿》N-癥狀群或癥狀-復方或單藥方”的方癥對應模式（抓住主癥，優(yōu)先治療），或者已經(jīng)涵蓋了方證對應（癥候群與方藥對應）部分認知，其臨床思維特征直接引發(fā)創(chuàng)新性的邏輯思維[20]，為辨病辨證論治（病證癥方藥結合的整體動態(tài)思維）的臨床思維之緣起[21-22]。馬王堆醫(yī)學方劑產(chǎn)生于西漢之前，盡管掩埋了兩千多年才見天日，但她不是孤立的。中醫(yī)藥的傳承是一個連續(xù)的歷史過程，《五十二病方》涉及的藥物和方劑，有的在現(xiàn)存文獻之中可以找到相似的蛛絲馬跡，有的成為民間草醫(yī)的某種形式在口耳相傳之中傳遞智慧，因此，仍然是現(xiàn)代中醫(yī)臨床能夠使用的方劑。

注：本文對馬王堆出土簡帛醫(yī)書中的不能釋出的字，照古原文用“□”表示。

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