包洪巖　陳野　耿力　張奇　楊嵐嵐

摘要：根據(jù)多年醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探索并總結(jié)出階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式，并應(yīng)用到全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽中。階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式根據(jù)不同階段培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)定，分為臨床技能操作訓(xùn)練階段、臨床思維培養(yǎng)階段和綜合素養(yǎng)提升階段。階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式的應(yīng)用，有助于循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識、鍛煉臨床技能操作能力、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和綜合能力，初步具備臨床勝任能力。此外，文章還提出了階段式醫(yī)學(xué)模擬教育未來可開展的工作方向。

關(guān)鍵詞：階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式 臨床技能操作 臨床思維 綜合素養(yǎng)

中圖分類號：G6420文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-5349（2017）06-0144-02

一、階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式產(chǎn)生背景

臨床技能訓(xùn)練作為臨床醫(yī)學(xué)五年制和長學(xué)制培養(yǎng)方案的一門實(shí)踐性課程，一般被安排在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段和即將參加畢業(yè)考試的前期。傳統(tǒng)臨床技能訓(xùn)練模式注重臨床技能操作的完整性與連貫性，較少關(guān)注學(xué)生的臨床思維訓(xùn)練、人文關(guān)懷以及綜合能力培養(yǎng)。學(xué)生一旦投身臨床，卻無法將學(xué)習(xí)過的臨床技能準(zhǔn)確地應(yīng)用到真實(shí)的臨床病例中，造成學(xué)習(xí)與臨床工作脫節(jié)的局面。

階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式適應(yīng)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，根據(jù)不同階段培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)定，分為臨床技能操作訓(xùn)練階段、臨床思維培養(yǎng)階段和綜合素養(yǎng)提升階段。已經(jīng)將此醫(yī)學(xué)模擬教育模式應(yīng)用到58名2010級臨床醫(yī)學(xué)七年制和68名2011級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生中，教學(xué)反饋效果較好，其中4名學(xué)生代表我校出戰(zhàn)第七屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，榮獲佳績。

二、階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式

1.臨床技能操作訓(xùn)練階段

本階段的目的是學(xué)生對需要掌握的臨床技能操作項(xiàng)目，達(dá)到熟練、完整、規(guī)范的要求。根據(jù)培訓(xùn)項(xiàng)目的先后可以分為兩個(gè)時(shí)期：護(hù)理操作項(xiàng)目培訓(xùn)階段和其他項(xiàng)目培訓(xùn)階段。護(hù)理操作要求的無菌觀念強(qiáng)于其他臨床技能操作要求，首先開展護(hù)理操作項(xiàng)目培訓(xùn)有助于學(xué)生培養(yǎng)嚴(yán)格的、規(guī)范的無菌操作意識。

開展本階段培訓(xùn)時(shí)會出現(xiàn)如下幾點(diǎn)疑惑：（1）引入理論知識的程度：該階段的技能操作培訓(xùn)涉及的理論知識僅限于教科書上介紹的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥等，不需要拓展延伸；（2）臨床技能操作的流程與標(biāo)準(zhǔn)：開展常規(guī)教學(xué)任務(wù)時(shí)，可參考教育部臨床能力認(rèn)證系列叢書《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》。但在備戰(zhàn)全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽時(shí)，承辦分區(qū)賽的院校在設(shè)計(jì)評分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采分點(diǎn)和得分權(quán)重可能稍有不同，有必要全面、仔細(xì)研究不同賽區(qū)的評分標(biāo)準(zhǔn)，盡量考慮周全，避免疏忽；（3）操作的速度和質(zhì)量：標(biāo)準(zhǔn)的臨床技能操作訓(xùn)練可有效地避免變形操作，因此在培訓(xùn)初期不可盲目追求操作速度而忽略操作質(zhì)量。

2.臨床思維培養(yǎng)階段

本階段的目的是將適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥等設(shè)計(jì)成病例，學(xué)生針對病例給予診斷與治療，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和人文關(guān)懷精神。每個(gè)病例涉及的考點(diǎn)可安排1至2個(gè)，可以設(shè)計(jì)多個(gè)病例涵蓋每個(gè)章節(jié)的全部考點(diǎn)。示例病例如：患者男，朱洪明，52歲，以“腹脹、乏力3個(gè)月”為主訴入院。既往有長期大量飲酒史，4天前自行用藥后皮膚出現(xiàn)皮疹，以左側(cè)下腹部為主，表面有滲出。腹部查體：腹部高度膨隆，移動性濁音陽性。為明確病因并緩解癥狀予以處置。

開展本階段培訓(xùn)時(shí)會出現(xiàn)如下幾點(diǎn)疑惑：（1）學(xué)生對于疾病的常規(guī)信息如部位、癥狀、發(fā)病程度等沒有直觀認(rèn)識，與實(shí)際臨床情景發(fā)生偏離：大部分院校都在學(xué)生的培養(yǎng)方案中設(shè)計(jì)了早期接觸臨床課程，是學(xué)生了解臨床工作的重要信息來源。本階段可以有選擇性地到個(gè)別科室觀摩特殊病例和典型病例，有助于加強(qiáng)學(xué)生的記憶力和理解力。

3.綜合素養(yǎng)提升階段

本階段的目的是讓學(xué)生反復(fù)處理綜合性臨床案例，通過實(shí)際演練，初步具備臨床勝任能力。要求學(xué)生在具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識、規(guī)范的臨床技能操作能力的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。根據(jù)涉及的學(xué)科數(shù)量可分為學(xué)科系統(tǒng)內(nèi)的綜合素養(yǎng)能力培養(yǎng)階段和多學(xué)科交叉的綜合素養(yǎng)能力培養(yǎng)階段。

綜合素養(yǎng)提升階段是學(xué)生大局意識形成的關(guān)鍵時(shí)期。面對綜合病例時(shí)，學(xué)生會出現(xiàn)無從開始、先輕后重、團(tuán)隊(duì)協(xié)作混亂等現(xiàn)象，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳救治良機(jī)、救治失敗等情況。面對類似情形，培訓(xùn)教師要幫助學(xué)生建立自信心，引導(dǎo)學(xué)生分析、歸納和總結(jié)，理清團(tuán)隊(duì)協(xié)作中隊(duì)員的角色定位。

三、階段式醫(yī)學(xué)模擬教育未來可開展的工作

階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式作為眾多醫(yī)學(xué)模擬教育模式中的一種，雖然能夠全面提升學(xué)生的操作能力、臨床思維能力以及綜合素養(yǎng)能力，但在實(shí)際的實(shí)施過程中仍存在疑惑與難點(diǎn)。如單一模式的訓(xùn)練導(dǎo)致學(xué)生的興趣與積極性下降，臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)還需繼續(xù)細(xì)化，客觀教學(xué)環(huán)境落后于先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬教育理念等。因此有必要提出切實(shí)可行的措施，達(dá)到提高醫(yī)學(xué)模擬教育質(zhì)量的目的。

1.設(shè)計(jì)臨床技能標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，提高醫(yī)學(xué)模擬教育質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）最初源于企業(yè)內(nèi)各種標(biāo)準(zhǔn)化管理認(rèn)證和產(chǎn)品認(rèn)證的需要，是行業(yè)內(nèi)部將各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一格式描述出來，用以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作的規(guī)程。[1]臨床技能標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，則是指對臨床技能操作流程以及水平加以規(guī)范，保證其完整性與準(zhǔn)確性。目前，已經(jīng)有部分院校針對自己總結(jié)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，面向公眾分享并設(shè)計(jì)出版了關(guān)于臨床技能操作類的書籍。例如陳紅教授主編的教育部臨床能力認(rèn)證叢書系列的《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》，南華大學(xué)王毅教授、張秀峰教授出版的《臨床技能與臨床思維》，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院陳翔教授和吳靜教授出版的《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》等，這些珍貴的教學(xué)成果對于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。但是由于缺少國家層面的臨床技能標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的實(shí)際開展中，對于某些知識點(diǎn)的掌握存在模糊、歧義和混雜的情況。從備戰(zhàn)大學(xué)生臨床技能競賽的角度出發(fā)，由于同屆不同賽區(qū)和歷屆同一賽區(qū)的承辦院校在設(shè)計(jì)評分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采分點(diǎn)存在差異甚至互斥的問題，導(dǎo)致參賽院校需要通過各種途徑獲取被保密的往年設(shè)計(jì)的評分標(biāo)準(zhǔn)，難以最大化地達(dá)到推動全國醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量提高的目標(biāo)。

2.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中心的運(yùn)行與管理，搭建高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)模擬教育平臺

醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中心的載體作用息息相關(guān)。全國大部分醫(yī)學(xué)院校都設(shè)有自己的醫(yī)學(xué)模擬教育中心，裝備的醫(yī)學(xué)教學(xué)模型包括基礎(chǔ)解剖模型、局部功能型模型、計(jì)算機(jī)交互型模型、生理驅(qū)動系統(tǒng)以及虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)[2]，為醫(yī)學(xué)模擬教育的開展提供了多樣化、高水平的軟硬件操作平臺。

高水平的醫(yī)學(xué)模擬教育平臺還對醫(yī)學(xué)模擬教育中心的運(yùn)營理念、內(nèi)涵建設(shè)、師資隊(duì)伍以及管理人員的專業(yè)素質(zhì)具有嚴(yán)格的要求。運(yùn)營理念關(guān)系醫(yī)學(xué)模擬教育中心開放的專業(yè)、設(shè)計(jì)的課程、與其他兄弟院校的合作交流等；內(nèi)涵建設(shè)包括中心承擔(dān)教學(xué)改革項(xiàng)目或者作為各級別、各專業(yè)示范中心的輻射作用；師資隊(duì)伍建設(shè)包含教師的年齡、學(xué)歷、專業(yè)和學(xué)緣結(jié)構(gòu)；管理人員專業(yè)素質(zhì)建設(shè)則包含數(shù)量配備、崗位分工、技術(shù)能力等有關(guān)情況。

3.改革教學(xué)方法，增加階段式醫(yī)學(xué)模擬教育的多樣化

已經(jīng)有很多學(xué)者對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的改革進(jìn)行研究與探討，包括與PBL和CBL教學(xué)模式進(jìn)行結(jié)合：如第三軍醫(yī)大學(xué)龔自力對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，認(rèn)為通過醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式可有效改善學(xué)員的學(xué)習(xí)能力，同時(shí)緩解臨床教學(xué)資源不足等矛盾[3]；川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科林菁艷等認(rèn)為CBL結(jié)合模擬教學(xué)與單純CBL相比，更能提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，提高教學(xué)效果[4]；四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床技能中心蒲丹等研究認(rèn)為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合CBL在急診科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中具有可行性和較好的效果[5]；還有針對傳統(tǒng)教學(xué)方式與現(xiàn)代教學(xué)方式進(jìn)行整合的研究：大連市第三人民醫(yī)院的馮敏對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)行了優(yōu)化組合，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相結(jié)合，達(dá)到了有效促進(jìn)臨床教學(xué)的目的[6]；其他對教學(xué)方式進(jìn)行探索革新的研究：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科韓加剛等以“臨床基本技能訓(xùn)練綜合課程”為契機(jī)，采用“自我識別”教學(xué)方法，取得了顯著的教學(xué)效果，為基本操作教學(xué)探索新的有效途徑[7]；上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院的許臻曄對學(xué)生實(shí)習(xí)后期規(guī)范青年教師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了實(shí)效分析，結(jié)果表明經(jīng)規(guī)范化建設(shè)的青年教師團(tuán)隊(duì)，可以勝任實(shí)習(xí)后階段臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)實(shí)訓(xùn)課程的授課，并達(dá)到理想的效果。[8]

四、結(jié)語

雖然階段式醫(yī)學(xué)模擬教育模式仍存在某些局限性，但較之于單純的醫(yī)學(xué)模擬教育模式已經(jīng)具備清晰的階段劃分和階段目標(biāo)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)代表一種趨勢，一種先進(jìn)性，未來我們將持續(xù)對醫(yī)學(xué)模擬教育作出改進(jìn)，使之符合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展規(guī)律，更適用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉剛，宮亮，梁艷等.SOP在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)和考核中的應(yīng)用及思考[C].第十七屆全國高等醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)教學(xué)改革研討會論文集.2014：103-105.

[2]劉震雄，秦明，王旭霞等.模擬醫(yī)學(xué)教育在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：415-418.

[3]龔自力，朱玥軒，王禮等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的運(yùn)用研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（11）：1589-1591.

[4]林菁艷，楊麗娜，何劍. CBL結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國病案，2015（3）：78-80.

[5]蒲丹，唐懷蓉，陳相軍，韓英，賀漫清，趙蓉，周舟，馬俊榮，陳敏.醫(yī)學(xué)模擬聯(lián)合病案教學(xué)在急診科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2015（6）：1039-1041.

[6]馮敏，李艷霞，孫博等.優(yōu)化組合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015（8）：1263-1265.

[7]韓加剛，王振軍，翟志偉，李輝，孫繼紅.“自我識別”教學(xué)方法在“臨床基本技能訓(xùn)練綜合課程”中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（11）：37-39.

[8]許臻曄，耿志超，龔笑勇等.實(shí)習(xí)后階段臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中青年教師團(tuán)隊(duì)規(guī)范化建設(shè)的實(shí)效性分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（5）：51-53.

Abstract：According to the experience of many years of medical simulation teaching， we explore and summarize the stage based medical simulation education model， and apply it to the National Medical College Students' clinical skills competition. According to different stages of training objectives， it is divided into clinical skills training stage， clinical thinking cultivation stage and comprehensive literacy upgrading stage. The application of the stage-based medical simulation education model will help students to learn the clinical professional knowledge step by step， exercise the clinical skills operation ability， train the students' clinical thinking ability and comprehensive ability， and have the clinical competence .In addition， the paper also presents the direction of the medical simulation education work in the future.

Key Words：Stage based medical simulation education model ；Clinical Skills Operation ；Clinical Thinking ；Comprehensive Literacy

責(zé)任編輯：楊國棟