劉 靜 荊 檜 馬琳琳 孫 青 張 彬

張彬教授致力于腦卒中臨床多年,學驗俱豐,通過多年對腦卒中臨床知識和經驗的積累,逐漸形成了自己的學術思想,并將其用于臨床中,突出中醫(yī)優(yōu)勢,效果顯著,筆者有幸跟師侍診,獲益良多,現(xiàn)將其診治的經驗總結介紹如下。

1 腦病的生理病理

隨著現(xiàn)代化社會發(fā)展,人民生活水平提高、生活方式改變,老齡化趨勢不斷加劇,隨之而來的是腦卒中患病率逐年遞增,發(fā)病年齡逐年降低,嚴重危害人民生命和健康。

腦卒中的病因可分為外因和內因。外因包括六淫外邪及飲食因素;內因則為七情內傷及臟腑失調致機體陰陽失調,臟腑經絡氣血功能損害,導致氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、濕聚、虛證等病理產物,這些病理產物單一或相互作用形成多種腦科疾病。病機上多呈現(xiàn)本虛標實的特點,如血液虧虛,血液生成不足或血液黏稠度上升,脈管不充,血液推行阻力變大,無以推行血液,日久化瘀,瘀結于脈道或細小絡脈,腦竅失養(yǎng),日久可發(fā)為眩暈,頭疼,卒中等腦血管相關疾病[1];機體陰陽失調,火熱熾盛時,熱灼津成痰,郁閉于內,可導致卒中等腦血管疾病[2];在中風病的辨證中,朱丹溪在《丹溪心法·中風》[3]中提出了“左瘀右痰”的理論。另外,病理產物亦可反向作用,成為致病因素。

腦的生理功能是藏髓、主元神、司知覺運動,為諸陽之會?！鹅`樞·海論》云: “髓海有余,則輕勁多力,自過其度; 髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”,腦的生理隨著臨床實踐不斷發(fā)展,通過病理觀察和治療持續(xù)補充和完善。《黃帝內經》認為腦的功能側重于維持生命、意識以及頭面部官竅功能的正常發(fā)揮,支配人體的神志活動,此外腦通過經絡、血脈還可支配肢體的正常運動以及面部官竅( 耳、目、口、舌、鼻) 發(fā)揮正常的視、 嗅、聽、動等功能[4]。

2 張彬教授學術思想及基礎方藥

2.1 以舌象作為辨證重要依據中醫(yī)診斷上分為“望聞問切”四步,其中舌診屬于中醫(yī)四診中的“望診”范疇。舌診既是中醫(yī)臨床診斷過程中的重要方法之一,也是中醫(yī)獨特且鮮明的診斷技術?！峨y經》中云:“望而知之謂之神”?！饵S帝內經》指出,系絡于舌的經脈有足少陰腎經、足太陰脾經、足厥陰肝經、手少陰心經4條經脈。西醫(yī)研究表明,舌苔是舌上皮細胞代謝旺盛,角化層細胞及時脫落,即表現(xiàn)為正常的薄潤舌苔。如果代謝異常,包括增強或減弱,角化層細胞就會角化不全或脫落延遲,附著于舌背表面即形成異常厚苔[5]。

張師在臨床工作中,深入研究各種證候與舌質及舌苔之間的規(guī)律,注重診舌時環(huán)境和時間,多會診舌2～3次(0.5 min至1 min),清楚仔細,典型的舌象會保存下來,以便患者后續(xù)治療及自身學術研究。少苔或無苔患者,不急于下結論,詢問其是否刷苔,若是,囑咐其下次診病時勿刷。同時重視患者服藥前的舌體和舌苔,尤其服藥后的舌苔變化。根據多年的臨床經驗,進一步證實,或因飲食法改變,食肥甘厚味,飲酒等,多濕濁成痰,或因情志不舒,氣郁成痰,或因素體病弱,脾虛運化失司成濕成痰等原因,多痰濕之癥,舌苔上也多膩苔之象,黃膩苔多為濕熱,白膩苔多為寒濕,膩苔兼有裂紋多為痰濕阻礙水液運行,使水液無法上行,厚膩苔為濕濁較重,對此進行相應的辨證治療。多數人會在舌苔中反映病情變化,而舌體短時間內少有改變。治療過程中,張師指出舌體與五臟互相聯(lián)系,舌尖多與心肺相聯(lián)系,如舌尖紅提示心火偏勝,舌體多與脾胃互相聯(lián)系,舌兩旁多與肝膽相聯(lián)系,舌根多與腎相聯(lián)系。通過舌質和舌苔的變化,了解患者服藥前后機體整體的改變,臟腑氣血津液的變化,疾病正邪長消。在整個診療過程,舌診具體化,精細化是張師的要求。

2.2 重視痰瘀致病的辨證與兼治近年腦力勞動者逐年增多,腦相關疾病有逐步上升的趨勢,也形成腦系病癥的辨證體系?！饵S帝內經》腦部病證分析,風、火、痰、瘀,虛皆可致腦病[6]。研究證明中風病確以痰瘀為主要病理產物[7];癡呆發(fā)生的直接原因是瘀血,主要危險因素是痰濁[8]。

張師在治療腦病中,提出痰、瘀同為陰邪。《黃帝內經》云:“津血同源”,二者俱來源于水谷精微化生、輸布而得,所謂“痰瘀同源”[9],痰是津液代謝失常的病理產物,瘀是血液代謝失常的產物,痰和瘀均是陰液失其常所而不歸正化的產物,同時蘊積體內又變成致病因素。臨床上表現(xiàn)以瘀為主, 或以痰為主, 或痰瘀并重。張師認為往往可見痰瘀膠著,痰為瘀之先,故痰瘀治療應秉持治痰要活血, 血活則痰化之理論,化痰、活血貫穿其中,兼以理氣之法。也善于運用化瘀通絡法預防卒中病復發(fā),提出通絡之法不必拘泥于活血之品,氣行則血行。對急性中風救治有深入研究,在充分利用現(xiàn)代醫(yī)學技術基礎上突顯中醫(yī)優(yōu)勢,能“隨癥施量”[10]和“因人施治”,逐步形成獨特的化痰清熱、祛濁通絡的腦病辨治體系,能對疾病的不同時期采取不同的方針對癥治療。中風病根據病程長短,分為急性期、恢復期和后遺癥期,有研究證實痰及瘀2種證候幾乎貫穿整個病程[11],張師針對急性腦中風病,自擬醒腦化痰、祛風通絡湯配以醒腦通絡針刺法,恢復期施以自擬化瘀通絡丸、培本固元灸法,后遺癥期服用自擬清補雙調膏調補陰陽以預防復發(fā)。

重視經典,運用六經辨證的“厥陰病欲解時”也就是“相關時”來指導臨床[12],通過天人相應的方法,“但見一證便是”,靈活運用這類經方,尤其善用烏梅丸治療厥陰類疾病,厥陰為凌晨1～3時,為陰到最低,陽初生,視為陰盡陽生之時,厥陰不利,則陰陽氣不相順接,陰陽失調,可現(xiàn)寒熱錯雜的病象;若厥陰病在這個時間段無法“得天氣之助”,則可能病不能愈或甚者病傳少陰而加重。張師認為在“厥陰病欲解時”使用烏梅丸,關鍵在于調整機體陰陽,通過緩肝調中,清上溫下來解決不寐等厥陰類疾病。善用柴胡類方聯(lián)合醒腦解郁針法治療廣泛性焦慮障礙。張師基于腎命理論[13]運用膏方來解決疾病后期遺留的氣血陰陽不足,擬膏組方結合患者運氣體質及當年運氣,以細水長流之法來扶正,同時調整陰陽,注意顧護脾胃,可助患者扶正祛邪,延年益壽。筆者有幸跟師門診,感悟辨證妥當,用藥精準,現(xiàn)選其醫(yī)案3則,介紹如下。

3 驗案舉隅

驗案1:李某,女,67歲。2020年9月18日初診。以頭暈1月余就診。患者自述1個多月前不慎摔倒后出現(xiàn)頭暈,每于傍晚加重,白天頭昏沉,伴有巔頂脹痛,按之尤甚,時有腰酸腿軟,畏寒,無視物模糊、視物旋轉、惡心嘔吐、耳鳴、胸悶心慌等癥。平素活動可,眠差,易醒,醒后不易入睡。納食可,二便調。舌淡黯稍紫,苔略黃膩,邊有齒痕,脈弦澀。既往體健,否認高血壓病等相關病史。中醫(yī)診斷:眩暈(肝腎虧損,痰瘀阻竅)。中醫(yī)治則:補益肝腎、理氣化痰、祛瘀通絡。組方如下:槲寄生15 g,川牛膝15 g,鹽杜仲15 g,桂枝10 g,云茯苓12 g,姜半夏9 g,石菖蒲20 g,醋郁金10 g,炒蒼術10 g,炒薏苡仁24 g,黃柏10 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,北柴胡18 g,麩炒枳殼9 g,干姜9 g,鹽車前子15 g,佩蘭15 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診:患者述頭暈減輕,已無巔頂疼痛,白天如常,傍晚出現(xiàn)頭暈,睡眠可,近日來項背拘急不適。舌淡紅,苔白膩,邊有齒痕,脈弦數。調整方劑如下:槲寄生15 g,川牛膝15 g,鹽杜仲15 g,桂枝10 g,云茯苓12 g,姜半夏9 g,石菖蒲20 g,醋郁金10 g,北柴胡18 g,麩炒枳殼9 g,天麻12 g,鉤藤15 g,川芎15 g,葛根30 g,澤瀉30 g,麩炒白術10 g,炒川楝子15 g,醋延胡索10 g。繼服7劑,日1劑,早晚分服。

三診:頭暈癥狀完全消失,傍晚未再發(fā)作頭暈,項背拘急改善,舌脈同前。應患者要求,上方繼服10劑,以固療效。師囑,可2 d服用1劑。

按語:此患者病屬“眩暈”?！杜R證指南醫(yī)案》[14]示:眩暈是指以眼目一時昏花或者發(fā)黑,頭昏旋轉,甚則猝倒而不可救為主要臨床表現(xiàn)的病證,常兼見頭額悶脹、目跳耳鳴、心悸等癥狀。張師認為,雖五臟病變均可導致眩暈發(fā)生,但以肝脾關系最為密切?；颊叩购髿鈾C不暢,瘀血停留,痰濁內生,阻滯腦部絡脈,氣血不能上榮于頭目,清竅失養(yǎng)而發(fā)眩暈,根據《黃帝內經》中病氣“旦慧晝安夕加夜甚”,傍晚陽氣始衰,故頭暈加重。患者年過六旬,肝腎不足,證屬肝腎虧損,痰瘀阻竅。治療上用檞寄生、杜仲、牛膝補肝腎強筋骨;桂枝、干姜溫經通脈,赤芍、牡丹皮活血祛瘀通絡;巔頂屬于肝經循行所過,故以柴胡、郁金引藥入肝;舌苔顯示有痰濕之象,姜半夏、石菖蒲、枳殼化痰理氣開竅,佩蘭、蒼術芳香化濕,茯苓、車前子、薏苡仁、黃柏利水滲濕。二診癥狀改善,仍有頭暈,以天麻、鉤藤平肝息風,“高巔之上,惟風藥可到”;川芎、川楝子、延胡索柔肝行氣止痛;葛根通經活絡,專治“項背強幾幾”;白術、澤瀉健脾益氣以祛痰濕之邪。三診時患者癥狀明顯好轉,惟余項背拘急,仍疏肝清熱、燥濕祛痰、健脾和胃,以原方繼續(xù)服用,終使暈停痛止。

驗案2:何某,女,71歲。2020年10月20日初診。以頭痛4 d就診。患者訴4 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,以右側顳部脹痛為主,左腿疼痛沉重,伴惡心欲吐,視物模糊,自行去當地藥店購買活血類中成藥物,頭痛不緩解,腿痛減輕,伴心慌,服用保心丸后緩解,平素易生氣,易受涼、怕冷,納眠可,小便尿時灼熱,大便正常,舌淡紅,苔白膩,脈滑。中醫(yī)診斷:頭痛(寒熱錯雜證)。中醫(yī)治則:溫中燥濕、行氣活絡、降濁止痛。組方如下:干姜15 g,炒蒼術10 g,黃柏9 g,川牛膝15 g,麩炒枳殼12 g,白芍15 g,桂枝18 g,細辛3 g,黃連9 g,醋延胡索12 g,通草3 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診:患者頭痛好轉,左腿仍疼痛重著,近日來頸項部拘急不適,納眠可,大小便正常,舌淡紅苔白膩,脈滑。處方:上方去白芍、通草,桂枝加至24 g,干姜加至18 g,加木瓜30 g,淡附片30 g。

三診:患者頭痛癥狀痊愈,腿腳疼痛重著好轉,行走自如,頸項部仍有不適感,納眠可,大小便正常,舌淡紅,苔黃膩,脈沉緩。處方:上方加石菖蒲20 g,郁金10 g,延胡索10 g。

按語:頭痛是指由外感或內傷所致脈絡絀急或失養(yǎng),清竅不利而引起的,以患者自覺頭部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床常見病證[15]。張師認為患者外感風寒濕邪,兼有痰濕內生,痰濕上蒙清竅,阻遏清陽,阻滯經絡, 不通則痛,因頭部、腿部疼痛,濕性重濁,故發(fā)沉。痰濕郁而化火,下焦?jié)駸釀t小便尿時灼熱。濕邪阻滯氣機,陽氣郁閉于內,陰陽不相順接,呈現(xiàn)寒熱錯雜的現(xiàn)象,表寒則素體怕冷易受寒。治療上干姜辛熱、溫中散邪,蒼術燥濕健脾、黃柏清熱燥濕,牛膝能補肝腎,強筋骨,引藥下行,共奏清熱利濕、活血降濁止痛之效。側頭為少陽經所行,柴胡為少陽經之引經藥。枳殼疏肝理氣,調暢氣機。通草清熱利濕通淋,引邪下行。桂枝解肌發(fā)表,散外感風寒,白芍益陰斂營。桂、芍相合,調和營衛(wèi),是相須為用,甘草之用有二:一為佐藥,益氣和中,一為使藥,調和諸藥。延胡索活血行氣止痛,諸藥合用,共奏寒熱平調之效。二診時患者出現(xiàn)頸項部拘急不適,故增加桂枝、干姜用量,加淡附片,增加溫陽通絡,木瓜祛風濕強筋骨。三診加石菖蒲祛濕化濁,郁金、延胡索,增強活血止痛之效,臨床效果理想。

驗案3:耿某,女,50歲。2020年11月3日初診。以雙下肢乏力1個月余就診?；颊咦允?個多月前服用減肥藥后出現(xiàn)雙腿無力,全身乏力,伴有心慌、口苦、口干、眼干、心煩易怒,畏寒怕冷,夜眠差,睡后易驚醒,平素四肢活動可,納少,二便調,舌淡紅,苔白膩,脈弦細。既往貧血5年余。中醫(yī)診斷:虛勞(肝腎虧虛證)。中醫(yī)治則:補益肝腎、行氣活血、通經活絡。處方如下:淡附片30 g,干姜9 g,桂枝10 g,茯苓9 g,鹽杜仲20 g,槲寄生20 g,牛膝15 g,當歸15 g,細辛3 g,麩炒枳殼10 g,制遠志9 g,百合15 g,桃仁10 g。水煎服,日1劑,早晚分服?；颊?劑后愈大半,再服上藥10劑恢復如初。

按語:虛勞是由外感、內傷、七情過度所誘發(fā),以臟腑虧損、氣血陰陽俱損為基本病機的一系列慢性虛損性疾病,也可作為癥狀出現(xiàn)在諸多疾病中[16]。張師認為患者因服藥不當,攻伐太過,傷陰耗陽,且年老體弱,肝腎不足,導致精氣損傷,而腎主藏精主骨生髓,肝主筋,肝腎虧虛,則見雙腿無力。胃陰不足,陰虛則不能制陽,因而虛火上炎,擾動神明,煎熬陰液,致心慌、口苦、口干、眼干、心煩易怒。治療時上下元虛損,亦講究中下兼顧, 溫補脾腎,以防下?lián)p及中[17]?！峨y經·第十四難》曰:“損其肺者, 益其氣; 損其心者, 調其營衛(wèi); 損其脾者, 調其飲食, 適其寒溫; 損其肝者, 緩其中; 損其腎者, 益其精”。治療上淡附片、桂枝、干姜溫通經脈;杜仲、槲寄生、牛膝補肝腎強筋骨;細辛辛香走竄,宣泄郁滯,上達巔頂,通利九竅;當歸、桃仁活血通絡;枳殼行氣除滿以暢中焦氣機,安中和胃,以制附子辛散之力。剛柔相濟、輕靈柔潤,特別注重保護后天脾胃的功能,即“胃為陽明之土,非陰柔不肯協(xié)和”。百合、遠志以安神定志:當歸養(yǎng)血活血;舌苔顯示有痰濕之象,茯苓健脾祛濕,諸藥合用,共奏益肝腎、補氣血之效?；颊咝Ч慵?故二診時以原方鞏固治療,患者治愈。

4 結語

綜上所述,張師是傳統(tǒng)中醫(yī)學優(yōu)秀的傳承者和發(fā)揚者,且從事多年腦病臨床,在臨床中不斷深入研究、發(fā)展,并與現(xiàn)代醫(yī)學理論與實踐相結合,逐步形成了自己的學術思想。以痰瘀同治的方法治療腦病,取得了不錯的臨床結果,辨證論治,對不同的卒中病期有不同的治療措施。對舌診的把握和經典的應用都有自己獨到的見解,應用靈活,精準用藥,并將其運用于腦病科疾病的預防、診療和預后中去,具有重大的現(xiàn)實性及前瞻性意義。由于筆者跟師時間尚短,學習老師的思想尚淺,對張教授的學術思想表達尚不完善。還有待繼續(xù)跟師學習深入,加強凝練總結,進一步對張教授學術思想和臨床經驗進行更全面與系統(tǒng)的梳理。