夏 鵬 韓 峰

抽動(dòng)障礙(Tic Disorders,TD)是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病,臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無(wú)節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。TD常共患注意缺陷多動(dòng)障礙及強(qiáng)迫障礙等,且發(fā)病率逐年增高,嚴(yán)重影響患兒的心理健康和社會(huì)功能。目前該病的西醫(yī)治療多以多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑、心理行為治療等為主,但這類藥物治療存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、嗜睡、胃腸道反應(yīng)、錐體外系反應(yīng)等不良作用,家長(zhǎng)多對(duì)心理行為治療存在認(rèn)知誤區(qū),導(dǎo)致患兒用藥依從性不高,容易反復(fù)發(fā)作[2]。近年來(lái),中醫(yī)藥治療兒童抽動(dòng)障礙的研究在許多方面取得了積極進(jìn)展,特別是中醫(yī)內(nèi)外合治,因其方法多樣、臨床療效佳、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)而廣受關(guān)注。現(xiàn)將近5年兒童TD中醫(yī)內(nèi)外合治的臨床研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

TD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)、瘛疭、慢驚風(fēng)”等范疇。如《證治準(zhǔn)繩·幼科》言:“兩肩微聳……時(shí)腹部動(dòng)搖不已,名曰慢驚”。就病因而言,不外先天稟賦不足、后天飲食失當(dāng)、情志惱怒抑郁、外感之邪誘發(fā)等。王素梅教授治療此病立足肝脾,臨證以健脾化痰為本,以平肝熄風(fēng)為標(biāo),標(biāo)本兼治[3]。馬融教授認(rèn)為此病病位在肝,與脾、肺、心、腎相關(guān),五臟失調(diào)皆可引動(dòng)肝風(fēng),導(dǎo)致抽動(dòng)發(fā)生,因而治療上應(yīng)判斷五臟病變主次,分別用藥[4]。李宜瑞教授認(rèn)為此病以脾虛肝亢、肝脾失調(diào)為本,以外邪、痰濕、食積為標(biāo),故而臨床治療在調(diào)和肝脾的同時(shí),兼以清熱、化痰、除濕、消食,且注重身心同治[5]。

2 內(nèi)外合治

2.1 中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺針刺療法是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論,利用針刺相應(yīng)穴位,激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,調(diào)和陰陽(yáng),從而治療疾病的中醫(yī)外治法。竺青華等[6]將66例脾虛肝旺型TD患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組予鹽酸硫必利口服治療。觀察組予抽動(dòng)合劑(黨參、白術(shù)、茯苓、鉤藤等)聯(lián)合健脾疏肝息風(fēng)針?lè)?百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷等)治療。結(jié)果表明,觀察組抽動(dòng)癥狀、中醫(yī)證候、耶魯抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)評(píng)分、神經(jīng)遞質(zhì)水平改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。李靈浙等[7]觀察針刺聯(lián)合參赭鎮(zhèn)氣湯治療脾虛痰聚型兒童TD的臨床療效,將80例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,各40例。對(duì)照組予氟哌啶醇,治療組予針刺(定神針、癇三針)聯(lián)合參赭鎮(zhèn)氣湯口服治療。結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組,且治療組血清γ-氨基丁酸(GABA)、血糖(GLU)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)改善水平較對(duì)照組更優(yōu),復(fù)發(fā)率亦明顯低于對(duì)照組。李巖等[8]選用安神定志湯聯(lián)合針刺治療肝亢風(fēng)動(dòng)型TD,對(duì)照組予鹽酸硫必利口服。治療組YGTSS評(píng)分及血清總IgE改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。吳颯[9]將86例TD患兒隨機(jī)分為2組,各43例。研究組給予針刺(百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、中脘等)結(jié)合中藥(鉤藤、天麻、太子參、焦白術(shù)等)內(nèi)服治療,對(duì)照組予單純中藥治療。研究組總有效率高于對(duì)照組,且不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。

孫秀萍等[10]采用中藥(緩肝理脾湯加減)口服聯(lián)合針刺(人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門(mén)等)治療脾虛肝旺型TD,對(duì)照組予氟哌啶醇口服。治療組YGTSS評(píng)分及中醫(yī)評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,且復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。

2.2 中藥內(nèi)服聯(lián)合耳穴貼壓耳穴貼壓是常見(jiàn)的中醫(yī)外治法之一,是將藥籽或藥丸貼壓于患者耳部相應(yīng)穴位,以治療疾病的療法,近年來(lái)耳穴貼壓被廣泛應(yīng)用于TD的治療?？当痰萚11]觀察健脾止動(dòng)湯聯(lián)合耳穴貼壓治療脾虛肝亢型TD的臨床療效,將80例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療,對(duì)照組給予耳穴貼壓(神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、肝、胃等)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用健脾止動(dòng)湯(太子參、白術(shù)、鉤藤、當(dāng)歸等)口服。結(jié)果顯示觀察組有效率高于對(duì)照組,且觀察組DA、5-羥色胺(5-HT)、天冬氨酸(ASP)、皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、NE、GABA等指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。代衛(wèi)鋒等[12]將120例TD患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組60例。對(duì)照組采用鹽酸硫必利聯(lián)合耳穴貼壓(心、肝、脾、胃、神門(mén)等)治療,觀察組加用加味菖蒲郁金湯(全蝎、僵蠶、天麻、石菖蒲、郁金等)治療。2組均能有效改善患兒智力及血清必需氨基酸(EAA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、葉酸、B12,且觀察組更優(yōu)。李華[13]亦探究了內(nèi)外合治的臨床療效,與對(duì)照組(西藥聯(lián)合耳穴貼壓)相比,加用菖蒲郁金湯的觀察組療效更佳。劉自強(qiáng)等[14]將120例TD患兒隨機(jī)分為4組,每組30例。泰必利組給予口服鹽酸硫必利治療,六味地黃丸組、耳穴組、六味+耳穴組(六味地黃丸聯(lián)合耳穴治療)分別在泰必利組基礎(chǔ)上加用相應(yīng)治療(耳穴取腦干、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門(mén)、交感等)。六味+耳穴組總有效率明顯高于其他3組,表明相比單用藥物口服或外治法,內(nèi)外合治療效更佳。吳颯[15]采用柴胡桂枝湯聯(lián)合耳穴貼壓(神門(mén)、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等)治療肝亢風(fēng)動(dòng)型TD患兒43例,對(duì)照組(43例)給予口服氟哌啶醇治療,觀察2組患兒血清微量元素及免疫球蛋白的水平變化。治療后觀察組患兒血清Fe、Zn水平提高,IgE水平降低,不良反應(yīng)率亦低于對(duì)照組。黃壬海[16]以自擬安神祛痰湯(法半夏、茯苓、白術(shù)、竹茹等)聯(lián)合耳穴貼壓抽動(dòng)穴(經(jīng)驗(yàn)穴)、中耳背、皮質(zhì)下、交感等穴,治療40例TD患兒,對(duì)照組(40例)予氟哌啶醇治療,觀察2組患兒療效及不良反應(yīng)。治療后觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組,且不良反應(yīng)率較低。

2.3 中藥內(nèi)服聯(lián)合撳針撳針是皮內(nèi)針的一種,是對(duì)傳統(tǒng)皮內(nèi)針的改進(jìn),撳針?lè)稀办o以久留”的思想,刺激時(shí)間久且痛感輕微,因而療效較西醫(yī)治療和傳統(tǒng)針刺更為顯著,即“慢病慢治”[17,18]。李蕓[19]總結(jié)薛征教授治療TD的經(jīng)驗(yàn),提出TD多為外邪襲肺、引動(dòng)肝風(fēng)、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)所致,與情志相關(guān),故以銀翹散配以平肝熄風(fēng)之品加減,配合撳針(合谷、天突、大椎、迎香等)療法外治,取得了良好的臨床療效。狄曼寧[20]采用撳針(皮質(zhì)下、神門(mén)、心、肝、腎等)聯(lián)合中藥顆粒治療TD患兒13例,對(duì)照組(13例)僅予中藥顆粒口服治療。結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組。王錦等[21]總結(jié)李安洪主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),提出TD病機(jī)為陰虛風(fēng)動(dòng),應(yīng)治以育陰熄風(fēng),自擬育陰熄風(fēng)湯(白芍、墨旱蓮、龍骨、牡蠣、防風(fēng)、僵蠶),臨證加減,配合耳穴撳針(肝、腎、心、神門(mén)等),取得顯著療效。馮秋菊等[22]將90例TD患兒(痰火上擾證)隨機(jī)分為3組,各30例。治療組予撳針聯(lián)合中藥治療,對(duì)照1組僅予中藥口服治療,對(duì)照2組予鹽酸硫必利口服治療。撳針取穴:背俞穴(肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞)、耳穴(肝、脾、心、神門(mén)、皮質(zhì)下)。治療1個(gè)月后,治療組YGTSS評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分、IgE陽(yáng)性率等較對(duì)照1組和對(duì)照2組降低更為明顯。

2.4 中藥內(nèi)服聯(lián)合推拿推拿是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論,以推、拿、點(diǎn)、按、揉等手法作用于相應(yīng)部位,刺激相應(yīng)的穴位或經(jīng)絡(luò),以治療疾病的一種中醫(yī)外治法。沈紅巖等[23]將70例肝亢風(fēng)動(dòng)夾痰型TD患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各35例。觀察組予文靜湯加減方口服聯(lián)合安神寧志推拿法(頭面部穴位為主,百會(huì)、四神聰、太陽(yáng)、攢竹等)治療,對(duì)照組予上述中藥治療。結(jié)果觀察組愈顯率顯著高于對(duì)照組。金延強(qiáng)等[24]將62例氣郁化火型TD患兒隨機(jī)分為2組,對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用瀉青止痙湯(蟬蛻、鉤藤、竹茹、茯苓、黨參等)聯(lián)合臟腑推拿治療(清肝經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、順運(yùn)內(nèi)八卦等)。觀察組總有效率高于對(duì)照組,且觀察組復(fù)發(fā)率更低。林曉紅等[25]總結(jié)羅笑容教授從肝脾論治TD的經(jīng)驗(yàn),中藥采用四逆散合四君子和溫膽湯,并在此基礎(chǔ)上結(jié)合扶土抑木推拿法(補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、頭部四法等),療效顯著。張景陽(yáng)等[26]將94例肝郁脾虛型TD患兒隨機(jī)分為2組,對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合通督調(diào)神手法(百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府及小兒夾脊穴),治療組加用柴鉤湯(柴胡、鉤藤、蒼術(shù)、茯苓等)口服治療。治療組有效率高于對(duì)照組,且治療組血清IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、維生素A和維生素D水平升高均較為明顯。張倫廣等[27]將38例寰樞關(guān)節(jié)半脫位型TD患兒隨機(jī)分為2組,對(duì)照組患兒給予口服鹽酸硫必利結(jié)合床邊牽引,觀察組患兒給予葛根祛風(fēng)解痙湯聯(lián)合“三步三位三法”手法治療,結(jié)果表明觀察組有效率高于對(duì)照組,且觀察組癥狀積分、樞椎齒突與寰椎兩側(cè)塊間距差改善情況亦優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 中醫(yī)綜合療法部分研究者采用中藥內(nèi)服結(jié)合2種以上的外治法綜合治療,亦取得了良好的療效。王偉等[28]將89例TD患兒隨機(jī)分為2組,治療組45例給予中藥(天麻、鉤藤、僵蠶、辛夷花、生地黃等)聯(lián)合針灸(印堂上0.5寸、陽(yáng)白上0.5寸、內(nèi)關(guān)、申脈、照海等)聯(lián)合耳穴貼壓(神門(mén)、腦中、肝、脾等)治療,對(duì)照組給予鹽酸硫必利口服治療,3個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果顯示,治療組有效率顯著高于對(duì)照組。陳春輝等[29]將98例陰虛風(fēng)動(dòng)型TD患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,各49例。對(duì)照組給予鹽酸硫必利口服治療。研究組給予安神定志湯(葛根、山藥、白術(shù)、麥芽等)聯(lián)合調(diào)肝熄風(fēng)針?lè)?取穴:合谷、肝風(fēng)、太沖等)配合光電治療儀治療。結(jié)果顯示,研究組YGTSS評(píng)分、兒童行為量表(CBCL)評(píng)分,COR水平、ACTH水平、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。潘鴻等[30]將40例膽虛痰熱型TD患者隨機(jī)分為2組,觀察組予中藥(溫膽湯加減)口服聯(lián)合撳針(陽(yáng)陵泉、懸鐘等)及耳穴壓丸(神門(mén)、交感、心、肝、脾等)治療,對(duì)照組予鹽酸硫必利口服治療。結(jié)果顯示,治療后觀察組YGTSS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組,且不良反應(yīng)低。曹暢等[31]總結(jié)詹強(qiáng)教授運(yùn)用“調(diào)臟止痙中醫(yī)綜合療法”內(nèi)外合治TD的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為此病病位在肝,涉及肺、脾、腎、心四臟,以詹氏止痙散(龍骨、牡蠣、白芍、炙甘草、天麻等)為基礎(chǔ)方,根據(jù)患兒不同證型辨證加減,同時(shí)配合針刺(百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)門(mén)等)和拔罐(大椎、風(fēng)門(mén)、肩髃、曲池等)外治,收獲滿意療效。陳陽(yáng)等[32]采用中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺及穴位按摩治療TD,對(duì)照組給予天麻鉤藤飲加減,觀察組在此基礎(chǔ)上加用針刺(三陰交、太沖、百會(huì)、風(fēng)池、合谷等)聯(lián)合穴位按摩(中脘、關(guān)元、涌泉、身柱等)治療。結(jié)果顯示,觀察組YGTSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。

3 總結(jié)與展望

中醫(yī)內(nèi)外合治兒童TD具有一定優(yōu)勢(shì),值得推廣。但也存在一些問(wèn)題,如缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),樣本量較小,研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),缺少長(zhǎng)期的隨訪研究,缺乏基礎(chǔ)研究等。今后應(yīng)建立統(tǒng)一的辨證分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究,進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,并進(jìn)行基礎(chǔ)研究,以探究其深層機(jī)制。