田 晶 張向玉 段曉龍 王 凝 田永衍

慢性心肺疾病是以心肺功能不足為基本表現(xiàn)的一類(lèi)疾病。包括以支氣管-肺系為主要病變的疾病,也有以心為主要病變的疾病,后期心肺相互影響則更為多見(jiàn),多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,一旦發(fā)病則呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展、久治不愈的特點(diǎn),需要長(zhǎng)期治療。常見(jiàn)的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病當(dāng)屬此類(lèi)。

1 慢性心肺疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)辨證慢性心肺疾病屬于“咳嗽、肺脹、心悸、胸痹、心衰”等范疇,以慢性咳喘、胸悶、氣短、心悸、納差、自汗、乏力,嚴(yán)重時(shí)夜間陣發(fā)性呼吸困難等為主要表現(xiàn)。

《證治準(zhǔn)繩·喘》云:“肺虛則少氣而喘”。《素問(wèn)·經(jīng)脈》曰:“是主肺所生病者,咳上氣,喘渴,煩心,胸滿(mǎn),臑臂內(nèi)前廉痛厥,掌中熱。氣虛則肩背痛,寒,少氣不足以息,溺色變”?！讹L(fēng)論》云:“肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),色皏然白,時(shí)咳短氣,晝?nèi)談t差,暮則甚,診在眉上,其色白;心風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),焦絕善怒嚇,赤色,病甚則言不可快,診在口,其色赤”。

1.1 病機(jī)心肺同居上焦,心主血脈,肺朝百脈,肺吸入的清氣與脾胃所化生的精微在胸中合成宗氣,宗氣聚于胸中,走息道以行呼吸,貫心脈以行氣血。心肺功能下降影響氣血的生成及運(yùn)行,而氣血不足又妨礙心肺功能的正常發(fā)揮?？傊?肺之不足影響心功能的發(fā)揮,心之病變亦可導(dǎo)致肺功能的正常發(fā)揮。心肺之氣血陰陽(yáng)虧損,是慢性心肺疾病的基本病機(jī)。

1.2 病因

1.2.1 感受外邪《玉機(jī)真臟論》曰:“風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當(dāng)是之時(shí),可汗而發(fā)也……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,發(fā)咳上氣”。寒從外來(lái),衛(wèi)表先受其害,治不及時(shí)則犯肺為咳?！逗娱g六書(shū)·咳嗽論》曰:“寒暑燥濕風(fēng)火六氣,皆令人咳”,《景岳全書(shū)·咳嗽》有云:“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主”。綜上,感受外邪是肺系疾病的主要病因,風(fēng)寒尤甚。

1.2.2 情志失調(diào)《靈樞·邪氣藏府病形》云:“愁憂(yōu)恐懼則傷心”,明確指出情志失調(diào)可以傷及心。情志不遂,憂(yōu)思?xì)饨Y(jié),氣機(jī)不利,或郁怒傷肝,肝氣犯肺,肺氣不得肅降,則氣逆而喘。

1.2.3 飲食不當(dāng)過(guò)食肥甘厚膩或嗜酒傷中,損傷脾胃,以致脾濕不運(yùn),上干于肺,肺氣壅阻,升降不利,發(fā)為喘促。

1.2.4 久病耗傷《金匱翼》曰:“肺勞者,呼吸少氣,咳嗽喘急,嗌干氣極,則皮毛焦干,津枯力乏,腹脹喘鳴……心勞者,恍惚驚悸,少顏色。熱則煩心、口干、溺澀”。心與肺的久勞可導(dǎo)致心肺各項(xiàng)功能的下降,根據(jù)“久病入絡(luò)”理論,心悸日久,絡(luò)虛不榮,損及心體,勞倦內(nèi)傷,心氣耗散,諸因?qū)е滦闹w用俱損。《外臺(tái)秘要》云:“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿”,久嗽可形成肺痿,是由用到體的病變反應(yīng),形體發(fā)生改變,勢(shì)必會(huì)影響功能的發(fā)揮。提示久病耗傷是心肺功能下降的重要原因。

1.2.5 年老體虛 久病必虛《靈樞·天年》云:“六十歲,心氣始衰,若憂(yōu)悲,血?dú)庑付?故好臥;七十歲,脾氣虛,皮膚枯;八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤”,年老及久病、大病之后,耗傷陽(yáng)氣,肺虛久喘,肺氣日耗,漸而心肺氣血開(kāi)始衰竭,心肺功能下降。

2 補(bǔ)益氣血可以提升心肺功能

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)心肺與氣血的關(guān)系論述詳盡。心主血脈,肺朝百脈,肺吸入的清氣與脾胃所化生的精微在胸中合成宗氣,宗氣聚于胸中,走息道以行呼吸,貫心脈、行氣血,以維持呼吸的正常節(jié)律,氣血的生理作用及病理變化與心肺兩臟密切相關(guān)。此處涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心肺功能范疇。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于肺,脈氣歸經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟,氣歸于權(quán)衡,權(quán)衡以平,氣口成寸,以決死生”。說(shuō)明肺在全身血液循環(huán)中發(fā)揮著非常重要的作用,脈中之血必須與肺中的清氣相融合,經(jīng)過(guò)肺氣的宣發(fā)肅降,化合之后才能成為營(yíng)養(yǎng)全身的有用血液。但是臨床中經(jīng)常提到肺氣不足、肺陰虧虛證,卻往往忽視了肺血虛證[10]。

肺血虧虛者就會(huì)出現(xiàn)肺氣不足的病變,肺氣虧虛則肺主氣、司呼吸的功能失常,則會(huì)出現(xiàn)咳喘之證。正如《太平圣惠方》中記載:“夫產(chǎn)后虛喘者,由臟腑不和氣血虛傷……血沖于肺,氣與血并故令虛喘也”。《證治準(zhǔn)繩》云:“因產(chǎn)所下過(guò)多,榮血暴竭,衛(wèi)氣無(wú)主,獨(dú)聚肺中,故令喘也”。產(chǎn)后虛喘的病機(jī)同樣適用于心肺久病的虛喘。說(shuō)明前賢早就認(rèn)識(shí)到肺血虧虛,肺氣宣降不利而引發(fā)咳喘這一病變過(guò)程。肺血虛證的確立,豐富了肺系疾病的辨證論治理論。

肺為氣之本。肺氣虧虛,則參與宗氣生成的部分相應(yīng)減少,導(dǎo)致宗氣虛不能奉心化赤為血,心血不能生,心之氣血愈虛,心失濡養(yǎng),導(dǎo)致心肺功能?chē)?yán)重降低,常出現(xiàn)心悸、胸痹等病。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致心陽(yáng)虛,心脈失其溫通而痹阻不暢,心血亦不能順利流通而濡養(yǎng)心肺乃至全身。因此氣血雙調(diào)是肺與心病變的治療要義。唐容川借保元湯(黃芪、人參、炙甘草等)溫補(bǔ)肺氣,肺之陽(yáng)氣旺盛,則血虛之證自愈?！侗静萸笳妗芬嘣?“血屬有形之物,必賴(lài)無(wú)形之氣以為之宰,故參、芪最為生血之藥”。由此可見(jiàn),通過(guò)補(bǔ)肺可治血虛?！峨y經(jīng)·經(jīng)脈診候》曰:“損其肺者,益其氣;損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)”;又《難經(jīng)·臟腑配像》曰:“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛(wèi)”。因此,肺的虛損可以通過(guò)補(bǔ)氣來(lái)治,心的虛損則應(yīng)調(diào)榮衛(wèi),即調(diào)氣血,根本意義在于從本論治,最終實(shí)現(xiàn)氣血并補(bǔ),心肺同治。

《景岳全書(shū)》提出:“老弱人久病氣虛發(fā)喘者,但當(dāng)以養(yǎng)肺為主。凡陰勝者宜溫養(yǎng)之,如人參、當(dāng)歸或加以芪、術(shù)之屬。陽(yáng)勝者宜滋養(yǎng)之,如人參、熟地、阿膠、麥冬之屬”,治喘的藥多補(bǔ)氣補(bǔ)血之品,證明了補(bǔ)益氣血在治療心肺疾病中可以收到良效[5]?！镀諠?jì)方》也謂:“人之一生,不離于氣血,凡病經(jīng)多日,治療不愈,須當(dāng)為之調(diào)血”。指出治久病之要法是調(diào)血。氣血不足為心肺功能下降之根,故補(bǔ)益氣血為其基本治則[9]。

3 歷代文獻(xiàn)中補(bǔ)益氣血?jiǎng)┑膽?yīng)用

3.1 小建中湯小建中湯首見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》記載:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛者,先與小建中湯”“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”,可以治療傷寒、腹中拘急疼痛、心悸而煩等。《長(zhǎng)沙方歌括》中解釋:“傷寒二三日,邪尚在表,未及傳里之時(shí)。悸則陽(yáng)虛,煩則陰虛,遂用芍藥以益陰,姜桂之辛以扶陽(yáng),甘草、大棗之甘溫緩其中,中既建,則邪不入里也”。小建中湯溫補(bǔ)中氣,滋生氣血而益于心肺[2]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之”?！督饏T要略》云:“極虛者為勞,調(diào)以甘藥,如復(fù)脈湯、小建中湯之類(lèi)是也”。此方可治虛勞里急?，F(xiàn)代的慢性虛損性疾病及慢性消耗性疾病可歸屬“虛勞”范疇,小建中湯可治虛勞的一些癥狀,因此,用小建中湯治療慢性心肺疾病是可以行得通的[8]。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》亦有:“婦人腹中痛,小建中湯主之”的記載?！秱s病論(桂林古本)》記載:“婦人腹中諸病痛者,當(dāng)歸芍藥散主之;小建中湯亦主之”。此版本治婦人腹中痛時(shí)小建中湯不是首選方劑。婦人腹中痛可以理解為虛寒性疼痛較多,補(bǔ)中焦而止疼。婦人腹中諸病則包含范圍更廣,但應(yīng)更傾向于因瘀致痛,因此首選活血止痛方劑,亦可用補(bǔ)虛的小建中湯。

后世醫(yī)家用來(lái)治:①平常保胎?！稖夭l辨》:“每殞胎五、六月者,責(zé)之中焦不能蔭胎,宜平日常服小建中湯”。②虛損。《備急千金要方》提出小建中湯“治男女因積勞虛損,或大病后不復(fù)?？嗨闹翜?骨肉酸疼,吸吸少氣,行動(dòng)喘……心中虛悸,咽干唇燥,面體少色……漸至瘦削,五臟氣竭,則難可復(fù)振治之之方”。 此處的吸吸少氣、行動(dòng)喘,心中虛悸都是心肺功能下降的表現(xiàn),面體少色則說(shuō)明氣血虛,其是補(bǔ)虛良方。③肺與大腸?！秱浼鼻Ы鹨健?“治肺與大腸俱不足,虛寒乏氣,小腹拘急,腰痛羸瘠百病方”。

現(xiàn)代亦不乏對(duì)小建中湯治療心悸、心律失常等疾病的研究,如小建中湯治療心悸體會(huì)[1],小建中湯治療心動(dòng)過(guò)速,因此,可以應(yīng)用到心肺相關(guān)疾病的治療中,尤以心肺功能低下為主。

3.2 黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急,諸不足,黃耆建中湯主之”?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“血不足而用黃芪,黃芪味甘,加以甘草,大能生血。此仲景妙法,蓋稼穡作甘,甘能補(bǔ)胃,胃為氣血之海氣血所從生也”。黃芪建中湯加減可治療肺的虛損不足。黃芪建中湯主治:①肺虛:《外臺(tái)秘要》曰:“又建中湯,療肺虛損不足,補(bǔ)氣方;②自汗:《醫(yī)宗金鑒》曰:“自汗,若不惡寒不氣少,則為血虛,宜黃芪建中湯”;③瘥后虛弱:《赤水玄珠》曰:“瘥后陽(yáng)虛自汗,無(wú)熱惡寒,無(wú)力,下虛,用加味黃芪建中湯”;④麻木:《周慎齋遺書(shū)》中說(shuō):“麻木須分左右上下……右因血中之氣虛,黃芪建中湯”。黃芪建中湯可治虛勞里急,諸不足,小腹急痛,臍下虛滿(mǎn),面色萎黃,胸中煩悸,行動(dòng)喘乏,食欲不振,病后虛弱,自汗盜汗等。虛勞者,是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性虛損性疾病、慢性消耗性疾病。諸不足,指臟腑氣血陰陽(yáng)等多方面的虛損。因此,用黃芪建中湯可以治療慢性心肺疾病[3]。黃芪建中湯加減治療氣血兩虛性腹痛、慢性胃炎等已經(jīng)廣泛用于臨床。

3.3 薯蕷丸薯蕷丸有多種版本,用藥組成及劑量不盡相同,各自的主治病證也有不同?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之”;《圣惠方》云薯蕷丸“治心虛恐畏,腹脅暴痛,志意不樂(lè)”。薯蕷丸主治:①《讀醫(yī)隨筆》中有“薯蕷丸,治久病大虛,純補(bǔ)之劑也”的記載;②《備急千金要方》中記載:“治心中驚悸而四肢緩,頭面熱,心胸痰滿(mǎn),頭目眩冒如欲動(dòng)搖方,薯蕷湯”。

現(xiàn)代研究中薯蕷丸加減或聯(lián)合其他方法治療氣血兩虛性疾病的相關(guān)研究也有不少,如薯蕷丸加減方治療氣血兩虛型肺癌化療癌因性疲乏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6],薯蕷丸治療肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)[7]。因此,基于薯蕷丸的主治,可以在治療氣血虛弱的慢性心肺疾病中發(fā)揮較大作用。

3.4 八珍湯八珍湯原名八珍散,出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》,治“臍腹疼痛,全不思食,臟腑怯弱,泄瀉,小腹堅(jiān)痛,時(shí)作寒熱”?！夺t(yī)方考》記載:“血?dú)饩闾撜?此方主之。人之身,氣血而已……是方也,人參、白術(shù)、茯苓、甘草,甘溫之品也,所以補(bǔ)氣;當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃,質(zhì)潤(rùn)之品也,所以補(bǔ)血。氣旺則百骸資之以生,血旺則百骸資之以養(yǎng)。形體既充,則百邪不入,故人樂(lè)有藥餌焉”,對(duì)方中藥物、功用、機(jī)制做了詳盡論述,為后世醫(yī)家治療氣血兩虛提供了理論基礎(chǔ)。《類(lèi)經(jīng)》中有“是以古方,肺損證見(jiàn),四君子湯;心損證見(jiàn),四物湯;心肺俱損者,八物湯”的記載,對(duì)氣虛、血虛、氣血俱虛的病證治療提供了可借鑒的方法,并且在臨床收效頗豐。

八珍湯有補(bǔ)益氣血作用,使得氣旺血充,實(shí)現(xiàn)“正氣存內(nèi),邪不可干”的治療目的,用于治氣血兩虛證,在慢性心肺疾病中運(yùn)用較廣泛?，F(xiàn)代研究認(rèn)為八珍湯能顯著增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,可抗氧化、抗衰老、抗腫瘤等[8,9],這與中醫(yī)的固護(hù)正氣以助機(jī)體恢復(fù)有異曲同工之妙?？梢钥隙ǖ氖菤庋p補(bǔ)對(duì)于改善心肺功能意義重大。

以上方劑在治療氣血虧虛型慢性心肺功能下降疾病方面功不可沒(méi),值得臨床繼續(xù)實(shí)踐以提高患者生活質(zhì)量。

4 其他療法

4.1 重視脾胃“脾胃為氣血生化之源”,脾胃健運(yùn)可以在一定程度上保障氣血的充足。脾胃虛衰導(dǎo)致氣血生化不足,臟腑失養(yǎng),最終致機(jī)體衰老。調(diào)補(bǔ)脾胃就是調(diào)補(bǔ)氣血生化的源頭。

調(diào)補(bǔ)脾胃的另一個(gè)重要原因與飲食及服藥有關(guān)?！缎∑贩健吩?“凡久病者,日月已積,必?fù)p于食力,食力既弱,亦不勝藥,處方宜分量單省者也”“衰老者,病雖輕,其氣血衰,不勝于藥,處方亦宜用分兩單省者也”,久病及衰老之人氣血衰,脾胃運(yùn)化功能不足,食欲下降,吸收藥物的能力也較低下,用藥時(shí)宜量小以固護(hù)脾胃,保護(hù)氣血生化之源。

4.2 慎用活血化瘀藥一般認(rèn)為,年老多痰、多瘀,因此活血化瘀在治療心肺疾病中是常見(jiàn)手段,不否認(rèn)活血化瘀的療效,但也忽略了部分因虛致瘀病證,過(guò)度的活血祛瘀往往會(huì)傷及正氣,不能從根本上解決問(wèn)題?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“久病藥必平和,寬治緩治”,《景岳全書(shū)》云:“病久而弱,積難搖動(dòng)者,不可攻。凡此之類(lèi),皆當(dāng)專(zhuān)固根本,以俟其漸磨漸愈,乃為良策”,慢性心肺疾病或年老體弱,或久病不瘥,或久服攻伐活血耗氣之品,不能忽略心肺功能下降這一虛的特點(diǎn)。肺氣虛而不能攝納,當(dāng)佐以和營(yíng)養(yǎng)血之品,有利于肺氣之肅降。此類(lèi)患者當(dāng)以益氣養(yǎng)血緩緩補(bǔ)益以固其根本,有助于機(jī)體漸復(fù)。

4.3 氧療長(zhǎng)期氧療可以改善肺心病患者的缺氧狀態(tài),提高生存率和生活質(zhì)量。注意早期治療,力求根治,平素尤需防寒保暖,防止外邪侵襲而誘發(fā)加重心肺氣虛。加強(qiáng)鍛煉以提高抗病能力,還應(yīng)避免勞累?！夺t(yī)宗必讀·喘》曰:“治虛者,補(bǔ)之未必即效,須悠久成功”。注意調(diào)攝精神,避免情緒波動(dòng)。避免寒冷,寒溫適宜。

5 小結(jié)

慢性心肺疾病多虛,虛則以氣血虛為先[4]?；跉庋姆沃g的密切關(guān)系,慢性心肺疾病氣血虛弱則更有說(shuō)服力。在緩解期通過(guò)補(bǔ)益氣血來(lái)提升心肺功能,固護(hù)正氣,達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”的目的,也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提高機(jī)體免疫力這一論點(diǎn)。因此,補(bǔ)益氣血當(dāng)為治療慢性心肺疾病的原則而貫穿始終,以固護(hù)正氣為先,使機(jī)體自身強(qiáng)健,才能驅(qū)邪外出。