楊耿峰 耿冰倩 趙文涵 周 凌△

重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG)是骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭(Neuromus-cularjunction, NMJ)發(fā)生傳遞功能障礙的一種獲得性自身免疫性疾病,通常由NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體(Acetylcholine receptor, AChR)的自身抗體介導(dǎo)并攻擊相關(guān)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致AChR受損[1]引起。MG的主要臨床表現(xiàn)為周身骨骼肌均可累及,呈現(xiàn)波動性易疲勞和肢體無力,具有早輕晚重,活動后逐漸加劇,休息后可緩解的特點。中醫(yī)學(xué)對MG尚無統(tǒng)一的病名,根據(jù)其肢體萎軟無力,經(jīng)脈弛緩,甚則肌肉萎縮或癱瘓的臨床表現(xiàn),將其歸屬于“痿病、睢目、胞垂、臉廢”等范疇。流行病學(xué)研究表明,全球MG年發(fā)病率為(3～30)/百萬,中國MG年發(fā)病率為0.68/10萬;女性較男性高發(fā);各年齡段均可發(fā)病,并隨著人口老齡化的加劇,MG發(fā)病年齡逐漸增加[2]。目前西醫(yī)主要應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等激素類藥物治療MG,防治方法簡單,遠(yuǎn)期效果不佳,且某些激素藥物的毒副作用較大,易形成依賴。而中醫(yī)針對此病有多種辨證分型,并辨證求因、因證立法、隨法選方、據(jù)方施治,可獲得良好效果。現(xiàn)對近年來中醫(yī)藥治療MG的研究情況加以綜述,以期為MG的治療和研究提供更加有效的參考。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,MG的發(fā)病機制主要由AChR、蘭尼堿受體等自身致病性抗體破壞NMJ相關(guān)結(jié)構(gòu),從而干擾NMJ的信號傳遞,影響AChR的正常功能,引起機體免疫系統(tǒng)功能出現(xiàn)異常,導(dǎo)致MG的發(fā)生[3]?？偨Y(jié)歷代中醫(yī)醫(yī)案后,筆者發(fā)現(xiàn)MG的病機與多種致病因素相關(guān),主要歸結(jié)于脾胃虛弱、氣虛氣陷、經(jīng)絡(luò)瘀滯、肌肉失養(yǎng)。《三因極一病證方論》云:“若隨情妄用,喜怒不節(jié),勞佚兼并,致內(nèi)臟精血虛耗,榮衛(wèi)失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以運動,故致痿”。左瑞等[4]認(rèn)為MG患者多表現(xiàn)為胞瞼下垂、肢體痿軟無力,總體多從痿病進(jìn)行論治?；颊叨嘤捎谙忍旆A賦不足或后天失養(yǎng)直接影響臟腑功能,腎元不足,肝氣生發(fā)不及,脾胃運轉(zhuǎn)失常,導(dǎo)致氣虛氣陷。李慶和經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)MG發(fā)病原因與濕毒之邪有關(guān)[5]。患者飲食不節(jié)或者脾胃失和,會導(dǎo)致飲食不化,釀濁成毒,進(jìn)而影響臟腑功能。王寶祥等[6]認(rèn)為MG是由于患者脾胃虛弱,氣血津液不足,致機體肌肉失養(yǎng)。張靜生認(rèn)為MG病機復(fù)雜多元,常常與風(fēng)、濕、瘀、燥、火等多種致病因素有關(guān),患者久病會涉及營分和血分,臨床上在辨別各種癥狀時,還需多方面考慮判斷濕熱等因素有無[7]。無論何種原因引起MG的發(fā)生,都會影響到脾胃運化水谷,肝腎藏精運血,最終導(dǎo)致氣血虧虛之象。

2 辨證分型

由于MG病因病機復(fù)雜,可累及多個臟腑,故臨床辨證分型多樣。

基于專家共識法而分型。呂志國等[8]通過文獻(xiàn)檢索,利用提及率篩選臨床常見證候,經(jīng)12位專家學(xué)者一致研討確定,將MG分為典型的5類,即脾胃氣虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證、大氣下陷證及兼見證候分型。

采用“三類三步證型類候歸納”而分型。劉洋等[9]通過檢索文獻(xiàn),對歷代醫(yī)家辨證分型進(jìn)行歸納總結(jié),得到3類8種分型證候,即虛證類、實證類、虛實錯雜類。其中虛證類包含肺脾胃氣虛類型、肝脾腎虧虛類型、肝腎陰虛類型,實證類指濕邪浸淫類型,虛實錯雜類包含脾虛生濕類型、脾腎陽虛夾濕類型、肝脾腎虛挾風(fēng)類型及陽虛絡(luò)瘀型。

根據(jù)臟腑辨證而分型。顧錫鎮(zhèn)認(rèn)為此病與脾腎肝三臟有密切關(guān)系,將其分為脾胃虛弱型、肝腎虧虛型、腎陽虧虛型、脾虛夾濕型[10]。陳衛(wèi)銀注重臟腑辨證,并結(jié)合西醫(yī)Osserman分型將MG分為4型:脾氣虧虛型、腎氣不足型、濕熱蘊結(jié)型、大氣下陷型[11]。

按照八綱辨證而分型。楊文明將MG分為3型,即脾腎陽虛型、脾胃虛弱型、肝腎虧虛型[12]。李庚和認(rèn)為MG屬于“虛勞”范疇,并依據(jù)病情的演變以及脾腎兩虛的陰陽輕重,將其分為脾腎氣陰兩虛型、脾虛氣弱型、脾腎陽虛型[13]。

總的來說,MG的臨床辨證分型虛證多、實證少,病位多責(zé)之于脾、腎、肝、肺。不同醫(yī)家多根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗治療此病,故MG尚無統(tǒng)一辨證分型。

3 臨床治療

對于MG的治療,中西醫(yī)各有其優(yōu)缺點。西醫(yī)見效快,但毒副作用較大,易形成依賴;中醫(yī)注重整體調(diào)理、扶正祛邪、標(biāo)本兼治,具有療效優(yōu)、預(yù)后佳、不良作用小的特點。然在實際臨床觀察中當(dāng)具體情況具體對待,切不可生搬硬套。

3.1 中醫(yī)辨證施治張伯禮認(rèn)為,既知脾主肌肉,便施健脾益氣之治,更應(yīng)臨證權(quán)辨[14]。在顧錫鎮(zhèn)看來,此病由先天不足、后天失養(yǎng)所致,法當(dāng)補脾益氣、補益肝腎[15]。治療時應(yīng)注重分型而論,脾胃虛弱型予以補中益氣湯,脾虛夾濕型予以補中益氣湯合參苓白術(shù)散,肝腎虧虛型予以補中益氣湯合六味地黃丸,腎陽不足型予以補中益氣湯合右歸丸,結(jié)合辨證和方加減,獲效甚佳。劉雪景[16]使用補中益氣湯治療MG患者40余例,根據(jù)辨證分為:濕盛者,原方加薏苡仁、茯苓、蒼術(shù);腎陰虛者,原方加枸杞子、山萸肉;腎陽虛者, 原方加巴戟天、淫羊藿;胃陰虛者,原方加石斛、麥冬。每日1劑,早晚溫服,治療3個月后進(jìn)行療效統(tǒng)計分析。40例中痊愈10例,顯效15例,有效9例,無效6例,總有效率達(dá)85%。

3.2 中醫(yī)專方治療岳美中指出,在專病專證專方專藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)須辨證論治,方可成效[17]。張懷亮主張從肝論治此病,善從調(diào)肝入手,以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減治療,在調(diào)肝基礎(chǔ)上重視上焦心肺與升舉脾胃[18]。黃春華等[19]通過黃芪知柏地黃湯合二至丸治療長期服用激素的MG患者,方藥組成:生黃芪50 g,太子參30 g,生地黃20 g,山藥20 g,龜板20 g,女貞子15 g,巴戟天15 g,墨旱蓮12 g,山萸肉12 g,桑椹10 g,知母10 g,木香10 g。具體辨證加減,療效甚佳。王小軍[20]予以培脾疏肝湯(方用:生黃芪250 g,生麥芽45 g,山藥45 g,麩炒白術(shù)30 g,桂枝30 g,干姜30 g,地龍30 g,炒白芍15 g,陳皮、厚樸各10 g,柴胡10 g,牛膝10 g,麻黃6 g)治療39例MG患者,每日1劑,每日1次,連續(xù)治療3個月,39例中痊愈30例,有效8例,無效1例,總有效率達(dá)97.44%。

3.3 針灸治療陳嘉悅等[21]發(fā)現(xiàn)MG的分型不同,取穴的偏重點也不同,三陰交、足三里、合谷、百會、陽陵泉等穴位使用率較高。針灸治療MG在取穴上體現(xiàn)了“治痿獨取陽明”的治則,陽明經(jīng)腧穴具有充養(yǎng)氣血,榮養(yǎng)肢體的作用,足三里為胃經(jīng)合穴及下合穴,具有生發(fā)胃氣之功,有助于后天之本的滋養(yǎng),應(yīng)用最為頻繁。除此之外,對于足太陽膀胱經(jīng),及任督二脈的穴位的應(yīng)用也比較頻繁。宋揚揚等[22]治療MG采取醒腦調(diào)神、調(diào)通三焦的針刺治療方法,選取百會、內(nèi)關(guān)、膻中、中脘、氣海等主穴,配攢竹、陽白、絲竹空等穴進(jìn)行辨證施治。劉暢等[23]選取MG上胞下垂型患者55例,采取針灸治療的方法,取百會、雙側(cè)攢竹、魚腰、陽白、四白、合谷、足三里等穴針刺,并點燃艾條懸于雙側(cè)足三里上,連續(xù)治療3個療程。結(jié)果在55例患者中,痊愈48例,好轉(zhuǎn)7例,無效0例,總有效率100%。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療李庚和[24]將激素類比補腎藥,認(rèn)為其可蓄養(yǎng)元氣且作用迅速,臨證以中藥為主,輔以溴吡斯的明片30～60 mg,以保證患者短時生活工作正常。若病情急危,慎用激素2.5～20 mg,逐步調(diào)整劑量,以穩(wěn)定病情。王良光[25]主張用升降調(diào)氣方治療眼肌型MG,共納入患者68例,隨機分為2組(即對照組和試驗組),每組34例。對照組使用單純西藥潑尼松治療,試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用升降調(diào)氣方(方用:黃芪20 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,黨參15 g,白僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃10 g,柴胡10 g,大黃3 g,升麻6 g,根據(jù)患者具體情況辨證加減化裁)經(jīng)治療后,試驗組患者治療總有效率達(dá)91.2%,對照組達(dá)70.6%(P<0.05)。試驗組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%,對照組為11.8%(P<0.05)?？梢娫诔Ｒ?guī)激素治療的基礎(chǔ)上配合升降調(diào)氣方治療眼肌型MG的臨床療效確切,安全性更高。魏玉梅[26]通過觀察自擬加味益氣補腎化濁方聯(lián)合溴吡斯的明與潑尼松治療MG的臨床療效,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者免疫功能和乙酰膽堿受體抗體值等方面具備明顯優(yōu)勢。彭小燕等[27]對以單純西藥為基礎(chǔ)聯(lián)合中藥治療MG的隨機對照試驗進(jìn)行Meta分析,篩選2000年1月—2017年12月的22個隨機對照臨床試驗,共1972例研究對象,最終發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療MG相較單獨西藥治療,在提高有效率、降低復(fù)發(fā)率和改善病情方面具有顯著優(yōu)勢。

3.5 其他治療除傳統(tǒng)方法治療MG之外,中醫(yī)藥的其他特色療法也發(fā)揮著重要作用。康麗萍等[28]辨證應(yīng)用中醫(yī)特色外治療法(如:熱熨理療、中藥封包、穴位貼敷及耳穴壓貼等)干預(yù)或輔助治療MG,能提高綜合治療效果。嚴(yán)玉英[29]運用中醫(yī)傳統(tǒng)健身氣功八段錦干預(yù)MG-ⅡA型患者,通過練習(xí)八段錦改善其臨床癥狀、握力、步行能力,可優(yōu)化患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

MG作為一種典型的累及多臟器的自身免疫性疾病,中醫(yī)相比西醫(yī)治療此病不管從基礎(chǔ)理論還是臨床實踐方面,均累積了大量的成功經(jīng)驗,且療效優(yōu)、預(yù)后佳、不良作用小,并有利于疾病溯其源,究其本。MG在中醫(yī)痿病中屬常見、多發(fā)疾病,由于其病變類型多、病程長、臨床診治困難,而被認(rèn)為是痿病中的疑難、危重疾病?！端貑枴ゐ粽摗吩?“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也……故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也”。可見歷代醫(yī)家早已認(rèn)識到五臟氣血調(diào)和對人體的重要性,故當(dāng)前對MG的研究也是很重要且極有必要的。

目前,MG的基礎(chǔ)研究和臨床治療呈現(xiàn)出范圍廣、方法多的趨勢,療效較過去有了很大提高。筆者認(rèn)為,MG的發(fā)病不僅與人體自身免疫功能出現(xiàn)異常有關(guān),還與外界多方面的影響因素密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)重視“三因制宜”學(xué)說,目前在MG的治療中,醫(yī)者多依患者自身的年齡、性別、體質(zhì)等差異進(jìn)行治療,但很少同季節(jié)氣候、地域環(huán)境因素相關(guān)。同時,在臨床實踐中,存在著MG的中醫(yī)辨證分型、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,并且此病的證型并非單一,常與多種兼見證型并存。

因此,在未來的研究中,建議將季節(jié)氣候、地域環(huán)境與MG之間的關(guān)聯(lián)可視作一個切入點。同時,對MG的中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行深入系統(tǒng)研究,篩選出切實可行的治療方案,確立更加統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn),制定更加科學(xué)及實用的中醫(yī)臨床實踐指南,形成一個更加全面而規(guī)范的理論體系,以期為廣大人民群眾的生命健康做出貢獻(xiàn)。