周貝浠

（上海師范大學(xué) 上海 200233）

1 引言

當(dāng)前，我國人口老齡化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上老年人口占比較第六次全國人口普查數(shù)據(jù)上升了5.4%，其中老年人口約為2552.3萬人，失能老年人的總數(shù)約為59.8萬人，老年人口失能率約為2.34%①由筆者根據(jù)第七次、第六次全國人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)計(jì)算得到。。隨著失能風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，失能、半失能老人的長期照護(hù)需求日益迫切。為了減輕失能老人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，整合優(yōu)化社會(huì)資源，2016年，人力資源社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），確定了首批實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）制度的試點(diǎn)城市，在一定程度上填補(bǔ)了我國失能、半失能老年人遭受失能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)面臨的制度空白。

基金平穩(wěn)運(yùn)行是維持長護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，《指導(dǎo)意見》指出，基金的籌集和給付應(yīng)按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和保障需求相適應(yīng)的管理機(jī)制。但由于當(dāng)前我國制度仍然處于試點(diǎn)階段，并未形成統(tǒng)一、“整體化”的制度框架，“一城一策”的特點(diǎn)較為明顯，制度“碎片化”也較為嚴(yán)重[1]。其中，基金籌集包括定額籌資、比例籌資及混合籌資三種形式，每種形式下基金收支平衡狀況也差距較大。

我國長三角地區(qū)的長護(hù)險(xiǎn)制度探索起步均較早。首批長護(hù)險(xiǎn)國家試點(diǎn)城市中包括上海、蘇州、南通、寧波及安慶在內(nèi)的5個(gè)長三角地區(qū)城市，且這些城市的試點(diǎn)已取得一定成效，具有一定借鑒性。另外，在“長江三角洲區(qū)域一體化”的發(fā)展布局下[2]，研究建立統(tǒng)一合理的資金籌集形式，對(duì)實(shí)現(xiàn)該地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)制度的協(xié)同發(fā)展，維持基金平穩(wěn)運(yùn)營，保障民生福祉有著重要意義。

基于此背景，本文選擇長三角地區(qū)不同籌資形式的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，運(yùn)用GM(1,1)灰色預(yù)測模型對(duì)試點(diǎn)城市2023年—2032年長護(hù)險(xiǎn)基金的收支進(jìn)行預(yù)測，并對(duì)其收支平衡狀況進(jìn)行研究分析，以期為該地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 研究對(duì)象選取

本文基于不同的籌資形式，對(duì)長護(hù)險(xiǎn)基金的收支可持續(xù)性進(jìn)行測算研究。對(duì)長三角地區(qū)各試點(diǎn)城市的長護(hù)險(xiǎn)籌資政策進(jìn)行歸類，當(dāng)前該地區(qū)所試行的籌資形式主要有比例籌資和定額籌資兩種。比例籌資是指某一試點(diǎn)城市根據(jù)其職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)或人均可支配收入等作為長護(hù)險(xiǎn)的籌資基數(shù)，并針對(duì)不同參保群體按一定比例籌集資金，例如，上海；定額籌資是指試點(diǎn)城市根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等各類影響因素，針對(duì)不同的參保人群制定統(tǒng)一或差異化的繳費(fèi)金額，例如南通、蘇州、寧波和安慶。由于長三角地區(qū)僅1個(gè)國家試點(diǎn)城市采用比例籌資形式，為保證研究的可比性，本文在兩種籌資形式下，各選取一個(gè)代表城市作為研究對(duì)象。

本文選取的兩個(gè)研究對(duì)象分別為采用比例籌資的上海和采用定額籌資的蘇州。原因如下：從試點(diǎn)時(shí)間上來看，兩個(gè)城市均為我國首批長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，起步時(shí)間接近，制度的發(fā)展和完善水平相當(dāng)；從籌資機(jī)制上來看，兩個(gè)城市的長護(hù)險(xiǎn)參保人群相似，都涵蓋了職工醫(yī)保參保者和居民醫(yī)保參保者，并對(duì)兩類參保群體都采用了差異化的籌資標(biāo)準(zhǔn)，且籌資水平在長三角地區(qū)均屬較高水平；從待遇給付制度上來看，兩個(gè)城市的長護(hù)險(xiǎn)保障范圍均擴(kuò)大到了中度失能群體，且護(hù)理方式都涵蓋了機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理；從老齡化程度上來看，第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，上海和蘇州60歲及以上老年人口占比分別達(dá)到了23.4%[3]和16.96%[4]，老齡化程度較為接近，對(duì)長護(hù)險(xiǎn)的需求都較為迫切。因此，本文認(rèn)為這兩個(gè)城市之間的可比性較強(qiáng)，且在各自的籌資形式下具有一定的代表性，能夠?yàn)殚L三角地區(qū)其他城市開展和完善長護(hù)險(xiǎn)提供借鑒參考。

2.2 數(shù)據(jù)來源及研究方法

2.2.1 數(shù)據(jù)來源。為保證研究的可靠性和真實(shí)性，本文研究數(shù)據(jù)主要來源于上海市和蘇州市人民政府、醫(yī)療保障局2018年—2022年的統(tǒng)計(jì)年鑒、國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)等渠道。并基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的歷史發(fā)展趨勢(shì)，在不考慮后續(xù)政策調(diào)整的前提下，利用灰色預(yù)測模型GM（1，1）對(duì)上海和蘇州2023年—2032年長護(hù)險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行預(yù)測。

2.2.2 研究方法?；疑A(yù)測模型的研究對(duì)象通常為“部分信息已知，部分信息未知”的不確定性系統(tǒng)，即灰色系統(tǒng)[5]。該模型的基本原理是通過累加，弱化原始序列的內(nèi)生性，從而生成更有規(guī)律的累加序列，并基于累加后生成的序列構(gòu)建微分方程，通過擬合系統(tǒng)規(guī)律后求得灰參數(shù)，最終構(gòu)建出可以實(shí)際應(yīng)用的預(yù)測模型[6]。

由于我國各試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)基金收支相關(guān)數(shù)據(jù)并不全面，對(duì)其收支情況的測算需要借助參保人數(shù)、在職職工人均收入、享受待遇的失能人數(shù)等缺乏一定規(guī)律性的數(shù)據(jù)，若使用一般模型進(jìn)行測算容易受到隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)的影響。因此，為有效減少無規(guī)律數(shù)據(jù)對(duì)測算的影響，增強(qiáng)研究的準(zhǔn)確性和說服力，本文采用灰色預(yù)測GM（1，1）模型對(duì)上海和蘇州的長護(hù)險(xiǎn)基金收入和支出情況進(jìn)行預(yù)測。

2.3 GM（1，1）灰色預(yù)測模型構(gòu)建

2.3.1 構(gòu)建模型。具體模型構(gòu)建過程如下。

設(shè)原始數(shù)據(jù)序列為：

對(duì)x(0)進(jìn)行累加，得到

并生成累加序列：

為保證模型建立的可行性，需要計(jì)算出序列x(0)的級(jí)比，對(duì)序列進(jìn)行檢驗(yàn)

檢驗(yàn)后，對(duì)x(1)序列做均值生成，得到：z(1)(k)=0.5x(1)(k)+0.5x(1)(k-1),設(shè)為數(shù)列x(0)(k)+az(1)(k)=b的參數(shù)列

其中，

設(shè)x(1)滿足方程，公式中的a為發(fā)展系數(shù)，b為灰作用量，其大小反映數(shù)據(jù)的變化關(guān)系。將代入方程中，可得到GM（1，1）方程的解為：

2.3.2 精度檢驗(yàn)。（1）方差比檢驗(yàn)，對(duì)預(yù)測得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差比檢驗(yàn)，設(shè)殘差序列的標(biāo)準(zhǔn)差為A，A的計(jì)算公式如下：

原始序列x(0)的標(biāo)準(zhǔn)差為B,

（2）小誤差概率檢驗(yàn)

設(shè)小誤差概率為

其中，殘差序列的均值

（3）方差比及小誤差檢驗(yàn)各范圍內(nèi)的精度評(píng)級(jí)（見表1）。

表1 方差比及小誤差檢驗(yàn)各范圍內(nèi)的精度評(píng)級(jí)

3 不同籌資形式下基金收支可持續(xù)性的實(shí)證分析

通過對(duì)灰色預(yù)測GM（1，1）模型的構(gòu)建，利用Matlab軟件，對(duì)上海、蘇州兩個(gè)城市的長護(hù)險(xiǎn)基金收入、支出進(jìn)行檢驗(yàn)和測算，并根據(jù)測算得到的數(shù)值計(jì)算出當(dāng)期結(jié)余及結(jié)余率。

3.1 上海市、蘇州市長護(hù)險(xiǎn)基金收入測算

由于長護(hù)險(xiǎn)制度在我國仍處于試點(diǎn)階段，多數(shù)城市對(duì)基金收支的具體數(shù)額并未公開。因此，要了解上海、蘇州過去5年的長護(hù)險(xiǎn)基金收入情況，本研究選擇借鑒陳倩、田勇提出的模型，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（包括職工和城鄉(xiāng)居民）②根據(jù)對(duì)各試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)參保對(duì)象的覆蓋范圍通常為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員或參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因此在進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)基金收入測算時(shí)選擇使用各試點(diǎn)城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)作為測算依據(jù)。、在職職工年平均工資③根據(jù)上海市2013年《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由其上一年度工資總額決定。及各城市試行的長護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。其中，因?yàn)樯虾Ｊ性?021年發(fā)布的《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》[7]中并未對(duì)“第二類人員”（即60歲以上居民醫(yī)保參保人員）的籌資標(biāo)準(zhǔn)作出明確規(guī)定，所以暫不將此類人群納入本文的測算范圍內(nèi)，僅通過“第一類人員”（即本市職工基本醫(yī)保參保人員）人數(shù)對(duì)上海市長護(hù)險(xiǎn)基金收入進(jìn)行測算。

在上海市職工參保的比例籌資形式下，設(shè)其長護(hù)險(xiǎn)基金收入計(jì)算公式為：

基金收入=職工基本醫(yī)保參保人數(shù)×在職職工年平均工資×籌資比例[8]

在蘇州市職工、城鄉(xiāng)居民參保的定額籌資形式下，設(shè)其長護(hù)險(xiǎn)基金收入計(jì)算公式為：

基金收入=（職工基本醫(yī)保參保人數(shù)×職工籌資標(biāo)準(zhǔn)）+（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)×居民籌資標(biāo)準(zhǔn)）[9]

根據(jù)上述公式，在假設(shè)上海、蘇州長護(hù)險(xiǎn)籌資政策不變的情況下，得到這兩個(gè)城市2018年—2022年長護(hù)險(xiǎn)基金收入數(shù)據(jù)，如表2所示。

表2 上海、蘇州2018年-2022年長護(hù)險(xiǎn)基金收入數(shù)據(jù)（單位：億元）

對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行級(jí)比檢驗(yàn)分析，得到所有數(shù)據(jù)的級(jí)比值均處于（0.717，1.396）的范圍內(nèi)，說明該數(shù)據(jù)序列適合構(gòu)建灰色預(yù)測GM（1，1）模型。

建立上海市和蘇州市長護(hù)險(xiǎn)基金收入預(yù)測模型，分別記為模型1和模型2，具體模型如下：

對(duì)構(gòu)建后的模型1和模型2進(jìn)行檢驗(yàn)，其殘差檢驗(yàn)結(jié)果顯示各模型的平均相對(duì)誤差均小于20%，后驗(yàn)差檢驗(yàn)結(jié)果顯示各模型的方差比值C均小于0.35、小誤差概率P均大于0.95，模型精度等級(jí)均為優(yōu)秀，因此可以認(rèn)為預(yù)測得到的數(shù)值能夠較好地與實(shí)際值擬合（見表3）。

表3 上海、蘇州長護(hù)險(xiǎn)基金收入模型精度檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，最終可以得到上海市和蘇州市2023年—2032年長護(hù)險(xiǎn)基金收入預(yù)測值（見表4）及收入變化趨勢(shì)圖（見圖1）。

圖1 上海、蘇州2023年-2032年長護(hù)險(xiǎn)基金收入變化趨勢(shì)圖

表4 上海、蘇州2023年-2032年長護(hù)險(xiǎn)基金收入預(yù)測數(shù)據(jù)（單位：億元）

通過圖1可以發(fā)現(xiàn)，在比例籌資形式下，上海市長護(hù)險(xiǎn)基金收入受在職職工年平均工資、參保人數(shù)變動(dòng)等因素影響，年增長速度較快（11.72%）。在定額籌資形式下，假設(shè)蘇州市籌資標(biāo)準(zhǔn)始終保持不變，長護(hù)險(xiǎn)基金收入的年增長速度較為平穩(wěn)緩慢，年均增長率約為7.56%④年增長率由筆者根據(jù)公式：計(jì)算得到。。需要注意的是，上海市當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)基金收入均由醫(yī)保基金統(tǒng)籌劃撥，個(gè)人和單位暫不用繳費(fèi)，若是未來的基金收入按預(yù)測增長率持續(xù)增漲，可能會(huì)面臨醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)加重的情況，容易出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧?。

3.2 上海市、蘇州市長護(hù)險(xiǎn)基金支出測算

對(duì)試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)基金的支出額進(jìn)行計(jì)算，需要使用到通過長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估的老年人數(shù)量、不同護(hù)理方式選擇人數(shù)及不同護(hù)理方式下由基金支付的護(hù)理成本等數(shù)據(jù)[10]。

3.2.1 通過評(píng)估的中度、重度等級(jí)失能人數(shù)計(jì)算。根據(jù)各試點(diǎn)城市頒布的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可以將我國老年人的失能等級(jí)劃分為輕度、中度及重度，部分試點(diǎn)城市會(huì)將中度、重度失智群體也納入保障范圍之內(nèi)。但對(duì)長三角地區(qū)各試點(diǎn)城市中實(shí)際通過長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估的人員進(jìn)行調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)城市并未將重度失智與重度失能人員進(jìn)行明確區(qū)分，而是將兩者統(tǒng)一歸為重度失能（失智）人群，因此本文在對(duì)通過評(píng)估的失能人數(shù)進(jìn)行測算時(shí)，也不對(duì)二者進(jìn)行區(qū)分。上海和蘇州長護(hù)險(xiǎn)的保障范圍主要覆蓋至中度、重度失能（失智）人群，本文主要對(duì)這兩類失能群體通過失能評(píng)估的人數(shù)進(jìn)行測算。

由于長三角地區(qū)大部分試點(diǎn)城市并未公布中度、重度失能等級(jí)通過失能評(píng)估的具體人數(shù)，僅蘇州市在2021年—2022年《蘇州長護(hù)險(xiǎn)基金收支公開情況》中進(jìn)行了公開，由于上海與蘇州老齡化程度較為接近，失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相似，本文選擇借鑒蘇州市的比例對(duì)上海市不同失能等級(jí)通過失能評(píng)估的人數(shù)進(jìn)行測算（見表5）。經(jīng)過計(jì)算，蘇州市年均通過失能評(píng)估的中度失能人數(shù)約占參保人數(shù)的0.35%，重度失能人數(shù)占0.17%⑤由筆者根據(jù)蘇州市醫(yī)療保障局2021年、2022年公布的蘇州長護(hù)險(xiǎn)基金收支公開情況中通過失能評(píng)估的最終人數(shù)計(jì)算得出。。

表5 上海市、蘇州市2018年-2022年通過失能評(píng)估的中度、重度失能老年人人數(shù)（單位：人）

3.2.2 各護(hù)理方式選擇人數(shù)的計(jì)算。對(duì)上海、蘇州長護(hù)險(xiǎn)目前試行的護(hù)理方式進(jìn)行分類，可分為機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理。同樣，當(dāng)前上海和蘇州并未對(duì)長護(hù)險(xiǎn)各護(hù)理方式下的具體選擇人數(shù)進(jìn)行公布，基于兩個(gè)城市老齡化程度、長護(hù)險(xiǎn)提供的護(hù)理方式及護(hù)理方式待遇標(biāo)準(zhǔn)的相似性，本文選擇借鑒吳湉甜對(duì)蘇州居家護(hù)理方式選擇人數(shù)比例的調(diào)查數(shù)據(jù)。其中，蘇州市選擇居家護(hù)理的人數(shù)約占待遇享受人數(shù)的80%，選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的約占20%[11]?；谝陨蠑?shù)據(jù)，可以對(duì)上海、蘇州2018年—2022年各護(hù)理方式的選擇人數(shù)進(jìn)行估算（見表6）。

表6 上海、蘇州2018年-2022年各護(hù)理方式選擇人數(shù)（單位：人）

3.2.3 各護(hù)理方式的長護(hù)險(xiǎn)基金支付的護(hù)理成本計(jì)算。通過對(duì)上海市、蘇州市醫(yī)療保障局頒布的《長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》《長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》等政策文件進(jìn)行梳理，可以計(jì)算不同失能程度人群在不同護(hù)理方式下的長護(hù)險(xiǎn)基金支付的月均護(hù)理成本（見表7）。

表7 上海、蘇州各護(hù)理方式下長護(hù)險(xiǎn)基金支付的月均護(hù)理成本（單位：元/人/月）

3.2.4 上海、蘇州長護(hù)險(xiǎn)基金支出測算。基于上述得到的各護(hù)理方式選擇人數(shù)及長護(hù)險(xiǎn)基金支付的護(hù)理成本，對(duì)上海、蘇州2018年—2022年的長護(hù)險(xiǎn)基金支出額進(jìn)行估算（見表8）。

表8 上海、蘇州2018年-2022年長護(hù)險(xiǎn)基金支出數(shù)據(jù)（單位：億元）

對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行級(jí)比檢驗(yàn)分析，得到所有數(shù)據(jù)的級(jí)比值均處于（0.717，1.396）的范圍內(nèi)，說明該數(shù)據(jù)序列適合構(gòu)建灰色預(yù)測GM（1，1）模型。

建立上海市和蘇州市長護(hù)險(xiǎn)基金支出預(yù)測模型，分別記為模型3和模型4，具體模型如下：

對(duì)構(gòu)建后的模型3和模型4進(jìn)行檢驗(yàn)，其殘差檢驗(yàn)結(jié)果顯示各模型的平均相對(duì)誤差均小于20%，后驗(yàn)差檢驗(yàn)結(jié)果顯示各模型的方差比值C均小于0.35、小誤差概率P均大于0.95，模型精度等級(jí)均為優(yōu)秀，因此可以認(rèn)為預(yù)測得到的數(shù)值能夠較好地與實(shí)際值擬合（見表9）。

表9 上海、蘇州長護(hù)險(xiǎn)基金支出模型精度檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，最終可以得到上海和蘇州2023年—2032年長護(hù)險(xiǎn)基金支出預(yù)測值（見表10）。

表10 上海、蘇州2023年-2032年長護(hù)險(xiǎn)基金支出預(yù)測數(shù)據(jù)（單位：億元）

由于當(dāng)前長三角地區(qū)大多數(shù)試點(diǎn)城市均采用定額現(xiàn)金補(bǔ)貼的方式為長護(hù)險(xiǎn)待遇享受人員提供給付，因此該地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)基金支出受參保人數(shù)和待遇享受人數(shù)的影響較大，受護(hù)理成本的影響較小。從圖2中可以看出，由于上海市長護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)、待遇享受人數(shù)增速較慢，其基金支出的變化趨勢(shì)也較為平穩(wěn)，年增長率約為1.57%。而蘇州市受到參保人數(shù)和待遇享受人數(shù)的影響，其長護(hù)險(xiǎn)基金支出的漲幅較大，年增長率約為6.98%，且將在2031年超過上海的基金支出總額。

圖2 上海、蘇州2023年-2032年長護(hù)險(xiǎn)基金支出變化趨勢(shì)圖

3.3 上海市、蘇州市長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余平衡性測算

根據(jù)上述測算的上海市、蘇州市2018年—2032年長護(hù)險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)，對(duì)這兩個(gè)城市的基金結(jié)余情況進(jìn)行測算（見表11）。

表11 上海、蘇州不同籌資形式下2018年-2032年長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余情況（單位：億元）

本文選擇基金結(jié)余率對(duì)長護(hù)險(xiǎn)基金收支的平衡狀況進(jìn)行分析，基金結(jié)余率能夠綜合反映基金收入、支出及結(jié)余狀況，較好地衡量基金收支之間的平衡度，并且能夠較充分地反映當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)基金的社會(huì)保障功能是否得到了有效發(fā)揮[12,13]。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余率最優(yōu)區(qū)間在5%—15%之間，最多不超過25%，即當(dāng)期基金結(jié)余能供未來1—2個(gè)月的基金支出使用。由于長護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系密切，且處于試點(diǎn)階段，考慮到當(dāng)前各試點(diǎn)城市人口失能風(fēng)險(xiǎn)較不穩(wěn)定，本文認(rèn)為長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余率可以比醫(yī)保略高，將其合理區(qū)間設(shè)為15%—35%，即當(dāng)期基金結(jié)余能供未來2個(gè)—4個(gè)月的基金支出使用。

通過表11的測算可以發(fā)現(xiàn)，上海長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余率均大于80%，未來可能達(dá)到96.06%，而蘇州長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余率相對(duì)合理，在28%—35%之間，但有持續(xù)上升的趨勢(shì)。因此本文認(rèn)為，比例籌資形式下的上海，長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余率偏高，在一定程度上與當(dāng)前現(xiàn)收現(xiàn)付制的原則不符，而這種情況可能造成該城市長護(hù)險(xiǎn)基金的使用效率降低，導(dǎo)致長護(hù)險(xiǎn)的社會(huì)保障和再分配等功能難以得到有效發(fā)揮。

從不同籌資形式的角度進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，受在職職工年平均工資、參保人數(shù)等多重因素的影響，比例籌資形式下，上海長護(hù)險(xiǎn)基金支出增長較為穩(wěn)定，基金收入的年均增長率明顯大于支出，基金結(jié)余較多。但定額籌資形式下的蘇州，由于長護(hù)險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)較為固定，收入的變動(dòng)主要受參保人數(shù)的影響，其他因素影響較少，籌資年均增長率較為平穩(wěn)，基本與基金支出的年均增長率持平，基金結(jié)余處在較為平衡的狀態(tài)。

3.4 實(shí)證結(jié)論

首先，對(duì)上海和蘇州2023年—2032年的長護(hù)險(xiǎn)基金收入測算值進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，采用比例籌資形式的上海，其基金收入年增長速度較快，年均增長率達(dá)到了11.72%，而采用定額籌資形式的蘇州，其基金收入年增長速度較為平緩，年均增長率約為7.56%?？梢哉J(rèn)為，相較于定額籌資形式，比例籌資形式下長護(hù)險(xiǎn)的基金籌集更能夠隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、勞動(dòng)人口構(gòu)成的變動(dòng)得到持續(xù)性的增長。

其次，對(duì)上海和蘇州2023年—2032年的長護(hù)險(xiǎn)基金支出測算值進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，在假設(shè)政策不變的條件下，長護(hù)險(xiǎn)基金支出主要受參保人數(shù)和失能待遇享受人數(shù)的變動(dòng)影響。其中上海參保人數(shù)的變動(dòng)較為平穩(wěn)，漲幅較低，其長護(hù)險(xiǎn)基金支出的年均增長率約為1.57%，而蘇州受人口流動(dòng)的影響，在職職工參保人數(shù)自2020年后增長速度較快，因此其長護(hù)險(xiǎn)基金支出的漲幅也較大，年均增長率約為6.98%。

最后，對(duì)上海和蘇州2023年—2032年各年的長護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)余情況及結(jié)余率的測算值進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，其基金結(jié)余均為正向結(jié)余。其中比例籌資形式下的上?；鸾Y(jié)余較多，結(jié)余率最高達(dá)到了96.06%，而蘇州差異化的定額籌資形式下，基金結(jié)余較為合理，結(jié)余率基本在28%—35%的合理區(qū)間內(nèi)，但有持續(xù)上升的趨勢(shì)。因此本文認(rèn)為，上?？赡茉诒ＷC了長護(hù)險(xiǎn)基金籌集的基礎(chǔ)上，以相對(duì)較低的待遇給付水平來換取較輕的基金支付壓力[14]，最終導(dǎo)致基金結(jié)余較多，但這種情況可能容易導(dǎo)致長護(hù)險(xiǎn)基金的效率性和保障性作用無法得到充分發(fā)揮。而蘇州差異化的定額籌資形式，較能充分發(fā)揮長護(hù)險(xiǎn)基金的保障性功能，維持其平衡和可持續(xù)性，但仍然需要注意當(dāng)期結(jié)余額逐年增加的情況。

4 建議

4.1 采用適度標(biāo)準(zhǔn)的混合籌資形式，建立多渠道的獨(dú)立籌資機(jī)制

比例籌資的繳費(fèi)率確定較為復(fù)雜，需對(duì)多方面因素進(jìn)行考量后通過精算得到，通常需要耗費(fèi)較多的管理成本。而定額籌資形式中籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定較為簡單，通常以居民可支配收入作為確定依據(jù)，且固定性較強(qiáng)，基金管理成本較低，民眾更易了解和接受，長三角地區(qū)大部分試點(diǎn)城市均采用定額籌資形式。但事實(shí)上，比例籌資形式的靈活性較高，資金的籌集能力也較強(qiáng)，長三角地區(qū)各試點(diǎn)城市可以考慮采用比例籌資和定額籌資相結(jié)合的混合籌資形式，即制定合適的籌資比例向在職職工參保者以比例籌資的形式征收保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)采用定額籌資形式，以略低于職工參保者的標(biāo)準(zhǔn)向城鄉(xiāng)居民參保者征收保險(xiǎn)費(fèi)。這樣既能夠保證長護(hù)險(xiǎn)基金的主要收入來源，又能夠減輕低收入群體參保繳費(fèi)壓力，擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)的參保范圍，提高制度在民眾中的接受度。

當(dāng)前長三角地區(qū)大多數(shù)試點(diǎn)城市的長護(hù)險(xiǎn)基金籌集過于依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中上海現(xiàn)階段的長護(hù)險(xiǎn)資金籌集幾乎全部來源于醫(yī)?；?，個(gè)人和單位均無需繳費(fèi)。這種做法無疑加重了各城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)和壓力，長此以往，長護(hù)險(xiǎn)基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性都將面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，各試點(diǎn)城市應(yīng)該在采用多元籌資渠道、按比例分擔(dān)費(fèi)用，“分散繳費(fèi)壓力和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上[15]，建立獨(dú)立的、不過度依賴于醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥的籌資機(jī)制，形成一個(gè)能夠長期且可持續(xù)運(yùn)營的長護(hù)險(xiǎn)基金池。

4.2 完善長護(hù)險(xiǎn)待遇給付制度

長三角地區(qū)大部分城市均采用定額現(xiàn)金補(bǔ)助的方式為失能人員提供待遇給付，且給付水平較低，與當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不相符，不同護(hù)理方式之間的給付標(biāo)準(zhǔn)差距也較大。而為了更有效地減輕失能家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，貫徹落實(shí)“居家為基礎(chǔ)”的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，最大限度發(fā)揮長護(hù)險(xiǎn)基金的有效性，可以參考“混合給付模式”的長期照護(hù)制度，即用現(xiàn)金補(bǔ)貼來換取居家護(hù)理服務(wù)，并適當(dāng)提高補(bǔ)貼水平，這樣既能提高照護(hù)人員的積極性，保證失能人群得到有效的照護(hù)，也能保證長護(hù)險(xiǎn)基金的保障作用得到有效發(fā)揮[16]。與此同時(shí)，可以參照廣州推行“兼職護(hù)理員”制度[17]，即失能人員家人、親人或朋友在居家親情照護(hù)和機(jī)構(gòu)上門護(hù)理中以兼職形式擔(dān)任機(jī)構(gòu)護(hù)理員，這種制度既符合機(jī)構(gòu)服務(wù)給付的報(bào)銷流程，也能為失能人員及其家庭帶來相應(yīng)的現(xiàn)金補(bǔ)貼，提高失能人員對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的選擇比例。

4.3 考慮“以收定支”“以支定收”相結(jié)合，避免浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)性

各城市為保證長護(hù)險(xiǎn)基金池有效運(yùn)作，主要通過降低長護(hù)險(xiǎn)基金支出來減輕支付壓力，使得長護(hù)險(xiǎn)基金的社會(huì)總效益難以最大化實(shí)現(xiàn)。各試點(diǎn)城市應(yīng)該在完善待遇給付制度的基礎(chǔ)之上，根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，調(diào)整待遇給付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加長護(hù)險(xiǎn)基金支出，保證失能群體的長期護(hù)理需求，使得長護(hù)險(xiǎn)真正發(fā)揮其社會(huì)保障作用。田勇、何文炯等教授的多篇文章對(duì)醫(yī)保、長護(hù)險(xiǎn)基金支出進(jìn)行研究，都提出了“以支定收”的可能性。綜上所述，本文認(rèn)為可以考慮將“以支定收”納入長護(hù)險(xiǎn)基金籌集的原則中[18]，在綜合考慮長期照護(hù)發(fā)生的實(shí)際概率、成本現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，估計(jì)所需要的基金總量，并利用精算平衡的分析方法來確定個(gè)人及企業(yè)的繳費(fèi)額和政府財(cái)政的補(bǔ)貼額，設(shè)法籌集與所需總量相等的資金，以實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)[19]。只有在既建立合適的籌資形式、籌資機(jī)制，又充分完善待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，長護(hù)險(xiǎn)基金才能真正實(shí)現(xiàn)收支可持續(xù)性，長護(hù)險(xiǎn)制度才能獲得持久發(fā)展的動(dòng)力。