朱 玄 王 萍

(天津市第一中心醫(yī)院 天津 300190)

慢性腎病特別是終末期腎病，是世界公認(rèn)的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于腎臟供體有限，絕大多數(shù)終末期腎病患者需要進(jìn)行腎透析治療，即血液透析或腹膜透析。而透析治療作為一種價(jià)格高昂的維持性治療，社會(huì)與個(gè)人負(fù)擔(dān)十分沉重。最新數(shù)據(jù)顯示，截至2022年底，我國(guó)大陸地區(qū)登記血液透析和腹膜透析患者人數(shù)分別為84.43萬(wàn)和15.66萬(wàn)，相比2011年透析患者總?cè)藬?shù)增加了3.5倍[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的一項(xiàng)Meta分析指出，根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)血液透析和腹膜透析的15項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究結(jié)果，作為治療終末期腎病的治療手段，腹膜透析與血液透析相比具有成本—效果優(yōu)勢(shì)[2]。提高透析患者使用腹膜透析的比例，可以更大程度地保護(hù)殘腎功能，也可以在很大程度上提高醫(yī)保資金的使用效率、減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。但是，受到公立醫(yī)院藥占比考核、藥品零加成等相關(guān)政策的影響，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展腹膜透析相關(guān)評(píng)估、指導(dǎo)、隨訪、培訓(xùn)等服務(wù)的價(jià)值缺少合理補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于開(kāi)展血液透析，腹膜透析治療規(guī)模十分有限。

為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腹膜透析，自2018年4月1日起，天津市對(duì)腎透析門(mén)診特定疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）中的腹膜透析患者開(kāi)展按人頭付費(fèi)試點(diǎn)改革，簽約患者選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腹膜透析治療，基于歷史費(fèi)用測(cè)算將人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定為7050元/月并沿用至今，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔(dān)，“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”[4]。本研究基于天津市腎透析門(mén)特患者醫(yī)保數(shù)據(jù)，對(duì)該項(xiàng)政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者行為的實(shí)際效果進(jìn)行綜合評(píng)估，為下一步調(diào)整和優(yōu)化腎透析人頭付費(fèi)政策、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、深化醫(yī)保支付方式改革提供證據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于天津市醫(yī)保腎透析門(mén)特就診數(shù)據(jù)庫(kù)和腹膜透析按人頭付費(fèi)簽約醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)庫(kù)，以2018—2020年期間就診的血液透析和腹膜透析門(mén)特患者為研究對(duì)象。數(shù)據(jù)庫(kù)主要變量包括患者編碼、性別、年齡、參保類(lèi)型、就診日期、門(mén)特診斷、費(fèi)用明細(xì)、按人頭付費(fèi)簽約時(shí)間等?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在2018年1月1日至2020年12月31日期間有腎透析門(mén)特記錄；（2）門(mén)特診斷或門(mén)特費(fèi)用明細(xì)中含“血液透析”項(xiàng)目的為血透患者，門(mén)特診斷或門(mén)特費(fèi)用明細(xì)中含“腹膜透析”項(xiàng)目的為腹透患者。

在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)行政策效果評(píng)價(jià)模型分析，本研究進(jìn)一步篩選適宜樣本，以參與按人頭付費(fèi)的腹透患者為干預(yù)組，未參與按人頭付費(fèi)的腹透患者為對(duì)照組。干預(yù)組的納排標(biāo)準(zhǔn)為：（1）2019年1月1日后參加天津市腹膜透析按人頭付費(fèi)試點(diǎn)的腹透患者，簽約開(kāi)始日期為入組日；（2）排除入組日后一年內(nèi)死亡或因其他原因中斷簽約的患者。對(duì)照組的納排標(biāo)準(zhǔn)為：（1）2018—2020年間從未簽約過(guò)按人頭付費(fèi)的腹透門(mén)特患者；（2）排除第一次就診和最后一次就診時(shí)間差距不足兩年的患者，第一次就診日后的第365天為入組日；（3）排除在其就診記錄中既有血透治療又有腹透治療的患者。干預(yù)組和對(duì)照組患者入組日前一年定義為基線期（改革前），入組日后一年為隨訪期（改革后）。通過(guò)上述篩選標(biāo)準(zhǔn)，可篩選出滿足具備一年基線期和一年隨訪期的干預(yù)組和對(duì)照組樣本。最終得到干預(yù)組樣本208人，對(duì)照組樣本516人。

1.2 研究方法

本研究首先采用描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)2018—2020年天津市腹透和血透就診人次進(jìn)行分析，并對(duì)腹膜透析按人頭付費(fèi)簽約人數(shù)及費(fèi)用情況進(jìn)行分析。在此基礎(chǔ)上，建立雙重差分（difference-in-difference，DID）模型，控制患者年齡、性別、參保類(lèi)型等混雜因素，分析按人頭付費(fèi)和非按人頭付費(fèi)腹透患者在改革試點(diǎn)前后多項(xiàng)指標(biāo)的變化，包括透析患者健康監(jiān)測(cè)相關(guān)的各類(lèi)檢查頻次、透析門(mén)特就診次數(shù)、透析門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)等，以評(píng)估按人頭付費(fèi)政策實(shí)施的實(shí)際效果。p＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)?；颊咄肝鲋委熓褂们闆r

2018—2020年，天津市血透門(mén)特就診患者從2018年第一季度（Q1）的5649名增長(zhǎng)至2020年第四季度（Q4）的6745名，累計(jì)共9579名患者；腹透門(mén)特就診患者從2018年第一季度的1340名增長(zhǎng)至2020年第四季度的1677名，累計(jì)共2676名患者（見(jiàn)圖1）。

腹透-血透人數(shù)比總體呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，從2018年第一季度的0.237增長(zhǎng)至2020年第四季度的0.249，增長(zhǎng)約1.2個(gè)百分點(diǎn)，腹膜透析使用率逐步提高（見(jiàn)圖1）。其中，該比例在2019年和2020年的第一季度均出現(xiàn)降低的情況，這可能與春節(jié)前后腹透患者可開(kāi)具長(zhǎng)處方而不必前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，血液透析患者因其治療的特殊性必須前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有關(guān)。

2.2 腹膜透析按人頭付費(fèi)實(shí)施情況

天津市自2018年4月在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)腹膜透析按人頭付費(fèi)試點(diǎn)，而后又納入兩家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。至2020年底，共計(jì)三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行腹膜透析按人頭付費(fèi)。試點(diǎn)剛啟動(dòng)時(shí)，按人頭付費(fèi)簽約人數(shù)不足天津市腹透患者總?cè)藬?shù)的15%，隨著試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加和試點(diǎn)工作的推進(jìn)，按人頭付費(fèi)患者數(shù)量快速增長(zhǎng)。截至2020年底，全市按人頭付費(fèi)的腹透患者人數(shù)達(dá)到992名，約占全市腹透門(mén)特患者的60%（見(jiàn)圖2）。

圖2 2018年-2020年天津市腹膜透析按人頭付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院簽約人數(shù)

2018—2020年期間，腹透按人頭付費(fèi)患者的月均透析門(mén)特費(fèi)用為6134元，月均醫(yī)保基金支付（含統(tǒng)籌基金、大病救助等）5153元，月均個(gè)人負(fù)擔(dān)1601元（見(jiàn)表1）。在這三年中，總體費(fèi)用基本穩(wěn)定，醫(yī)?；鹬Ц对黾?，個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減少。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余方面，平均來(lái)說(shuō)，試點(diǎn)醫(yī)院每月可獲得結(jié)余915元/人，累計(jì)一年可結(jié)余10980元/人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增加。

表1 2018年-2020年天津市腹膜透析按人頭付費(fèi)簽約患者費(fèi)用情況（單位：元）

2.3 腹膜透析按人頭付費(fèi)改革實(shí)施效果

2.3.1 改革對(duì)患者健康監(jiān)測(cè)的影響。通過(guò)構(gòu)建雙重差分模型研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析按人頭付費(fèi)實(shí)施后，與未參加按人頭付費(fèi)的患者相比，透析患者健康監(jiān)測(cè)相關(guān)的檢查頻次有所提高（見(jiàn)表2）。其中，C反應(yīng)蛋白檢查年人均增加0.027次，多導(dǎo)心電圖檢查年人均增加0.306次，計(jì)算機(jī)X線成像檢查年人均增加0.740次，甲狀旁腺激素測(cè)定年人均增加2.754次，糖化血紅蛋白測(cè)定年人均增加0.041次，鐵蛋白測(cè)定年人均增加1.313次，各項(xiàng)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

表2 天津市腹膜透析按人頭付費(fèi)試點(diǎn)對(duì)患者健康監(jiān)測(cè)檢查次數(shù)的影響

2.3.2 改革對(duì)患者醫(yī)療資源使用的影響。雙重差分模型結(jié)果顯示，腹透按人頭付費(fèi)實(shí)施后，與未參加按人頭付費(fèi)的患者相比，透析患者的透析門(mén)特就診次數(shù)、門(mén)特總費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)未發(fā)生顯著變化（見(jiàn)表3）。對(duì)于費(fèi)用結(jié)構(gòu)，年人均檢查費(fèi)顯著增加937元，這與上述檢查頻次增加的研究結(jié)果一致，治療費(fèi)和藥品費(fèi)無(wú)明顯差異。

表3 天津市腹膜透析按人頭付費(fèi)試點(diǎn)對(duì)患者醫(yī)療資源使用的影響

3 討論

3.1 腹膜透析按人頭付費(fèi)提高醫(yī)療服務(wù)提供者積極性

根據(jù)上述研究結(jié)果，腹膜透析按人頭付費(fèi)實(shí)施后，簽約患者快速增長(zhǎng)，試點(diǎn)醫(yī)院每簽約一名患者，平均一年可獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用1萬(wàn)余元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腹膜透析治療服務(wù)的積極性得到提升，天津市腹透-血透人數(shù)比提高。腹膜透析治療使用率的增長(zhǎng)，有助于減少慢性腎病患者因治病產(chǎn)生的誤工誤學(xué)，提高患者整體生活質(zhì)量。

但也需要指出的是，按人頭付費(fèi)實(shí)施三年，人均結(jié)余有所下降。這一方面可能是由于患者疾病自然進(jìn)展，醫(yī)療花費(fèi)有所提高；另一方面，也可能是由于疾病輕、費(fèi)用低的患者已經(jīng)在早期被挑選簽約，后續(xù)簽約的患者疾病更重、治療費(fèi)用更高。隨著人頭付費(fèi)實(shí)施時(shí)間的推移，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余率可能會(huì)越來(lái)越低，這可能會(huì)在一定程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。此外，可能也與醫(yī)療費(fèi)用隨時(shí)間自然增長(zhǎng)而人頭支付標(biāo)準(zhǔn)始終未變有關(guān)。為維持結(jié)余，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用合理方式控制醫(yī)療費(fèi)用，包括對(duì)合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行早期干預(yù)、使用更具性?xún)r(jià)比的藥品耗材費(fèi)用等，不能縮減必要服務(wù)，影響患者醫(yī)療安全和質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)也可根據(jù)實(shí)際診療情況，定期調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利益。

3.2 腹膜透析按人頭付費(fèi)有益于開(kāi)展患者健康監(jiān)測(cè)

通過(guò)上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹膜透析按人頭付費(fèi)實(shí)施后，透析相關(guān)的重要健康監(jiān)測(cè)檢查頻次顯著提高。這說(shuō)明按人頭付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)患者的健康管理更加重視。在過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，患者可去多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期健康管理的責(zé)任和動(dòng)力；而在按人頭付費(fèi)機(jī)制引導(dǎo)下，患者被要求固定在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)其建立完整的入組和隨訪檔案，充分、及時(shí)掌握患者的疾病進(jìn)展情況，提供更加精準(zhǔn)的診療服務(wù)，因病施治，也能更加精準(zhǔn)地控制醫(yī)療費(fèi)用。

由于醫(yī)保數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確的健康結(jié)局指標(biāo)，且以一年作為隨訪期可能尚短，本研究不能直接評(píng)估按人頭付費(fèi)對(duì)患者健康產(chǎn)出的實(shí)際影響。但根據(jù)對(duì)上述診療過(guò)程性指標(biāo)的研究可以初步推斷，按人頭付費(fèi)實(shí)施后，通過(guò)對(duì)患者多種合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行早篩、早診、早治，有利于將疾病控制在初期階段，延緩疾病進(jìn)展，維持患者健康水平。

3.3 腹膜透析按人頭付費(fèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響不顯著

理論上，由于人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定和“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)機(jī)制，定額預(yù)付費(fèi)下醫(yī)療服務(wù)提供者通常會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用，以避免虧損或獲得更多結(jié)余[5]。但本研究結(jié)果顯示，天津市腹透按人頭付費(fèi)對(duì)患者透析醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)均未降低。這可能是由三方面因素引起的。第一，政策試點(diǎn)剛剛開(kāi)始，參與患者病情較輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)壓力較??；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)按人頭付費(fèi)患者增加了健康監(jiān)測(cè)檢查，檢查費(fèi)有所增加；第三，在試點(diǎn)初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一線醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)機(jī)制可能還不完善，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上獲得了醫(yī)保基金結(jié)余，但對(duì)醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效分配還未落實(shí)。改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響還需要更加長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)觀察。

此外，在患者就診行為方面，盡管患者門(mén)特就診次數(shù)未產(chǎn)生明顯變化，但考慮到健康監(jiān)測(cè)檢查頻次提高，可在一定程度上說(shuō)明患者單純?nèi)∷幍木驮\次數(shù)相對(duì)減少，這可能與試點(diǎn)機(jī)構(gòu)為患者提供藥品寄送服務(wù)有關(guān)，患者就醫(yī)取藥更加便捷。