季金鳳 吳立宗 董 超 張 磊 董硯虎 田立啟

（1青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院 青島 266000；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院 青島 266003）

2019年6月5日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、財政部、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），確定北京、上海、天津、青島等30個城市為國家試點城市[1]。山東省青島市于2021年實現(xiàn)18家DRG付費試點醫(yī)院實際付費，逐步建立起以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療，提升醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。為促進(jìn)DRG付費改革向廣度和縱深發(fā)展，2022年，青島市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革擴(kuò)面有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保字〔2022〕44號），將DRG試點范圍逐漸擴(kuò)大到所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)由局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細(xì)化縱深方向發(fā)展[2]。

隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也呈現(xiàn)多樣性、高要求等特點[3]。民營專科醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，也是深化醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵領(lǐng)域。DRG付費政策實施以來，其“降成本、提質(zhì)量、增效率”的制度目標(biāo)已逐漸滲透于民營?？漆t(yī)院的運營發(fā)展中。通覽DRG政策背景下對醫(yī)院運營發(fā)展的影響，公立醫(yī)院是其主要研究對象，尚無對民營?？漆t(yī)院進(jìn)行相關(guān)的分析與探討研究。本研究以民營?？漆t(yī)院為研究對象，分析DRG付費政策下其運營現(xiàn)況，總結(jié)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)與問題，并提出針對性的發(fā)展策略，為全國民營?？漆t(yī)院DRG付費模式下的運營發(fā)展提供經(jīng)驗與參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選取青島市某三級民營?？漆t(yī)院2022年1月1日至8月31日住院患者病例作為實施DRG付費前數(shù)據(jù)組，將2023年1月1日至8月31日住院患者病例設(shè)定為實施DRG付費干預(yù)組，共納入有效病例6006份?；谖墨I(xiàn)資料選取四個重要維度指標(biāo)，分別為醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)、財務(wù)類指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及運營效率指標(biāo)[4-6]。其中，醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)包括DRG入組數(shù)、總權(quán)重、CMI值、高倍率占比；財務(wù)類指標(biāo)包括DRG收入占率、DRG虧損占率、次均住院費用；醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括入出院診斷一致率、低風(fēng)險組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、14天再入院率；運營效率指標(biāo)包括費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、每位醫(yī)師DRG規(guī)模貢獻(xiàn)度[7]。上述指標(biāo)中，DRG收入占率=DRG收入/總住院醫(yī)務(wù)收入，DRG虧損占率=DRG虧損/總住院醫(yī)務(wù)收入，DRG收入占率與DRG虧損占率之和為1，通過分析該指標(biāo)可以了解DRG對醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的影響程度。每位醫(yī)師DRG規(guī)模貢獻(xiàn)度=DRG總案例數(shù)/主治醫(yī)師人數(shù)，用以分析每位醫(yī)師對DRG業(yè)務(wù)的依賴程度，是衡量醫(yī)院運營效率的指標(biāo)之一。

本研究運用醫(yī)院DRG綜合分析與運營管控系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)模擬分析，數(shù)據(jù)包括但不限于青島市醫(yī)保局非全病組開展設(shè)定的7個病組（見表1）。數(shù)據(jù)模擬結(jié)果與醫(yī)保付費結(jié)算相一致，該研究數(shù)據(jù)具有可靠性。

表1 非全病組付費定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG付費病組情況

1.2 研究方法

本研究運用間斷時間序列模型（interrupted time series analysis,ITS），評估實施DRG付費對民營?？漆t(yī)院運營的影響程度。ITS是一種常用于評估干預(yù)措施作用效應(yīng)的準(zhǔn)實驗研究設(shè)計[8]。模型方程如下：

其中，Yt為因變量，是研究目標(biāo)的特征值；X1是時間序列，編碼為1，2，3…，依次與觀測點對應(yīng)；X2表示觀測點所處干預(yù)階段，干預(yù)前的觀測點用代碼“0”表示，干預(yù)后依次用1，2，3…表示；X3表示干預(yù)后時間序列，干預(yù)前的觀測點用代碼“0”表示，干預(yù)后依次用1，2，3…表示；β0為常數(shù)項，是初始時期目標(biāo)Y的基線水平，即t=0時的結(jié)局?jǐn)?shù)值；β1為基線斜率，是干預(yù)措施實施前目標(biāo)結(jié)局隨時間變量t變化的趨勢估計值；β2為干預(yù)措施引起的目標(biāo)結(jié)局水平變化估計值，即干預(yù)實施后，實施前時間分段末端處與實施后時間分段起始處的指標(biāo)水平值的差值；β3為干預(yù)措施引起的目標(biāo)結(jié)局的趨勢變化估計值，即實施后時間分段趨勢值（斜率）與實施前時間分段趨勢值的差值，是干預(yù)引起的結(jié)果值的趨勢變化估計值。εt表示隨機(jī)誤差項，表示無法用模型中參數(shù)來解釋的隨機(jī)誤差。

采用Excel 2023對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，不符合時間序列要求的數(shù)據(jù)進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換。數(shù)據(jù)自相關(guān)分析采用DW檢驗，DW值接近于2時，表明無自相關(guān)可能性高。平穩(wěn)性采用單位根檢驗中的增廣迪基—福勒檢驗(augmented dickey-fuller，ADF)檢驗，P＜0.05即序列平穩(wěn)[9]。線性回歸參數(shù)采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)分析

DRG實施前病組數(shù)為84，實施后病組數(shù)為140，增長率達(dá)66.67%。高倍率占比由3.97%上升至4.72%，提示現(xiàn)行分組方案滯后，未能完全體現(xiàn)疾病并發(fā)癥、合并癥存在的普遍性和治療的特殊性[10]。對總權(quán)重和CMI指標(biāo)進(jìn)行自相關(guān)和ADF平穩(wěn)性檢驗，總權(quán)重分析中DW值為1.215（P=0.013），提示存在自相關(guān)。差分階數(shù)定為1，根據(jù)ARIMA模型參數(shù)建立方程公式為：

Y=220.779+30.71X1+2.734X2+2.329X3+ε

結(jié)果表明，DRG實施前總權(quán)重斜率為30.71，呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；干預(yù)后總權(quán)重每月提升2.329，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。CMI分析中DW值為2.21（P=0.326），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示不存在自相關(guān)。采用ARIMA模型分析，改革后斜率為-0.010，呈下降趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.645），表明CMI值DRG實施前后變化量不具備分析意義（見表2）。

表2 DRG實施前后醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)間斷時間序列分析

2.2 醫(yī)院財務(wù)類指標(biāo)分析

據(jù)本文統(tǒng)計分析，DRG收入占率為58.18%，DRG虧損占率為42.82%，收入占率與虧損占率僅差15.36%，虧損嚴(yán)重。對DRG實施前后的次均住院費用進(jìn)行自相關(guān)分析，DW統(tǒng)計量結(jié)果為1.452（P=0.026），表明存在一階自相關(guān)，運用Prais-Winsten方法修正構(gòu)建間斷時間序列回歸模型。ARIMA模型結(jié)果表明，實施前次均住院費用斜率為21.358，實施后變動值為392.615，斜率為-130.49，次均住院費用呈降低趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（見表3）。

表3 DRG實施前后次均住院費用比較分析

根據(jù)DRG實施前后藥占比、耗占比間斷時間序列結(jié)果分析可知，改革前藥占比、耗占比呈上升趨勢，分別上升0.214、0.578個百分點；改革后藥品占比、耗占比呈下降趨勢，下降幅度分別為6.17、0.1個百分點。藥占比、耗占比趨勢變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（見表4）。

前不久召開的全國教育大會，謀劃了我國教育改革發(fā)展的宏偉藍(lán)圖，開啟了教育現(xiàn)代化建設(shè)的新征程。習(xí)近平總書記在大會上的重要講話，為新時代教育改革發(fā)展提供了根本遵循。江蘇教育系統(tǒng)將堅決按照習(xí)近平總書記重要講話精神和大會部署要求，堅持改革創(chuàng)新，加快推進(jìn)教育現(xiàn)代化，努力寫好新時代教育改革發(fā)展的“奮進(jìn)之筆”。

表4 DRG實施前后醫(yī)院財務(wù)類指標(biāo)間斷時間序列分析

2.3 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析

DRG實施前后出入院診斷一致率均在99%以上，表明醫(yī)務(wù)人員對入院患者進(jìn)行的初診斷與出院最終診斷結(jié)果匹配程度高，醫(yī)院臨床疾病的診斷準(zhǔn)確率較高。出入院診斷不一致的原因為出現(xiàn)歧義組27例，該結(jié)果提示，診斷與手術(shù)在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG）中不相匹配，表明診斷選擇及編碼方面存在偏差，與CHS-DRG不相匹配而未正常入組。

并發(fā)癥發(fā)生率、低風(fēng)險死亡率、14天再入院率是反映醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量及診療水平的重要指標(biāo)[9]。對以上三個指標(biāo)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行分析，實施前分別為0、0、1.34%，實施后分別為0、0、0.22%。并發(fā)癥發(fā)生率、低風(fēng)險死亡率、14天再入院率均較低，14天再入院率降幅最為明顯，說明醫(yī)院整體臨床治療能力和醫(yī)療質(zhì)量水平較高且呈上升趨勢。

2.4 運營效率指標(biāo)分析

據(jù)研究統(tǒng)計，費用消耗指數(shù)由2.1下降為1.9，時間消耗指數(shù)由1.4下降至1.2，均呈小幅度下降，結(jié)果提示醫(yī)療費用較高或住院時間較長。同時，對住院患者基本情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，近90%為老年患者且疾病復(fù)雜，有的患者并發(fā)癥合并癥高達(dá)38種，如心腦血管疾病、腎病、心衰、反復(fù)高熱等，其治療難度和診斷檢查必然會導(dǎo)致住院時間增長。

平均住院日是反映醫(yī)院運行效率及管理水平的重要指標(biāo)[11]。改革后平均住院日為12.16天，同比減少2.1天，提示醫(yī)院在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理縮短住院天數(shù)，不斷提高整體運行周轉(zhuǎn)率，以實現(xiàn)成本最小化后的綜合效益最大化。

分析每位醫(yī)師的DRG規(guī)模貢獻(xiàn)度得出，每位醫(yī)師對DRG業(yè)務(wù)的依賴程度由145.14上升至177.05，月均依賴程度由17.82上升至22.13，增幅24.2%。每位主治醫(yī)師的月均依賴程度（醫(yī)生的績效工資中DRG業(yè)務(wù)占比情況）呈上升趨勢，因此，對醫(yī)師團(tuán)隊的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、首頁上傳入組準(zhǔn)確率、結(jié)算預(yù)控等方面各環(huán)節(jié)質(zhì)控需引起高度重視。

3 討論

3.1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

3.1.1 病組權(quán)重賦分值低，診療價值難體現(xiàn)。以文獻(xiàn)資料研究成果為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實際情況發(fā)現(xiàn)，?？漆t(yī)院DRG病組住院患者的整體權(quán)重相對較低，直接導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)較低，與醫(yī)院實際診療費用差距大，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的診療價值[12]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病患者并發(fā)癥高達(dá)100多種。臨床研究表明，患病10年后30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥。急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒等，疾病具有急發(fā)危重性；慢性并發(fā)癥如糖尿病足病、心腦血管病變、腎臟病變和眼底病變等，會直接致殘、致死[13]。此類疾病并發(fā)癥的復(fù)雜性、多樣性及老年患者身體的免疫衰老等危險因素，會導(dǎo)致整個診療過程難度加大，病因的診斷、分析、操作、檢查時間增長，甚至需要多學(xué)科進(jìn)行聯(lián)合治療，從而導(dǎo)致住院時長及費用上升。DRG分組權(quán)重目前集中在0.53～0.70，其中KS13（糖尿病，伴并發(fā)癥或合并癥）權(quán)重只有0.70，難以體現(xiàn)疾病的復(fù)雜性、多樣性及診療難度。同時，診療高倍率病例占比為4.72%，提示病組權(quán)重賦分低，未能完全體現(xiàn)疾病并發(fā)癥存在的普遍性、治療的特殊性、醫(yī)務(wù)人員診療價值及救治患者的難度。

3.1.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，引發(fā)診療不良行為。DRG付費意味著醫(yī)保支付基金與醫(yī)院實際資源消耗沒有直接關(guān)系，只有當(dāng)所提供的服務(wù)成本低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能有所收益，存在“一味追求控制成本、而忽視醫(yī)療質(zhì)量”的隱患[17]。對于疾病復(fù)雜的重癥患者，實際診療的資源消耗大于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時，部分醫(yī)院會出現(xiàn)補(bǔ)償不足而致使醫(yī)生推諉重癥患者，甚至嚴(yán)控成本縮短住院時長而導(dǎo)致對患者的診療質(zhì)量下降。對于輕癥患者為低倍率病例，即實際診療的資源消耗低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的40%時，醫(yī)保將按照項目付費，醫(yī)院處于盈虧平衡狀態(tài)，此時醫(yī)生可能會受績效影響而增加診療項目，使實際資源消耗控制在低倍率以上正常支付標(biāo)準(zhǔn)以下。內(nèi)科科室以慢性病居多，病情相對復(fù)雜，并發(fā)癥合并癥較多且以藥物治療為主，實施臨床路徑難度較大，加之不同醫(yī)生診療習(xí)慣不同，加大了對不合理診療行為的管理難度。

3.1.4 DRG付費落實執(zhí)行不力，科室缺乏政策認(rèn)知深度。DRG付費政策實施以來，從行政管理層至臨床業(yè)務(wù)科室、護(hù)理部門全員進(jìn)行政策學(xué)習(xí)，并以考試的形式測評學(xué)習(xí)成效。從測評結(jié)果來看，仍有部分臨床科室人員對DRG缺乏認(rèn)知，存在執(zhí)行不力等問題，具體表現(xiàn)為對DRG付費政策不理解、對疾病編碼掌握不充分[18]。臨床業(yè)務(wù)科室缺乏對DRG付費政策實施本質(zhì)的理解，即倒逼醫(yī)生提升臨床業(yè)務(wù)水平，不斷提升診療疾病的難度系數(shù)，從而獲得診療價值。目前的培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)高倍率、低賠率支付費用，將費用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以下，而忽視整個診療流程的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)管理。此外，還存在病案首頁人員信息上傳不準(zhǔn)確問題，包括疾病種類多且并發(fā)癥復(fù)雜、難以歸類等。

3.2 對策

3.2.1 精準(zhǔn)病組權(quán)重賦分，規(guī)范病案管理體系。權(quán)重數(shù)值絕對量之間的差異不能明確量化病種難易程度[6]，因此，針對高倍率病例權(quán)重?zé)o法體現(xiàn)診療價值等特殊情況，建議積極利用醫(yī)院與醫(yī)保部門的協(xié)商談判機(jī)制進(jìn)行病種權(quán)重及費用溝通，提供真實病案材料作為支撐進(jìn)行討論研判，爭取按照項目進(jìn)行付費結(jié)算。病案管理體系是DRG付費數(shù)據(jù)提取的關(guān)鍵，應(yīng)以病案質(zhì)量和病案信息系統(tǒng)建設(shè)為兩大著力點，提升數(shù)據(jù)上傳的準(zhǔn)確性和及時性。一方面，加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控，規(guī)范信息錄入標(biāo)準(zhǔn)，確保內(nèi)容填寫完整，提高病案首頁質(zhì)量，提升入組準(zhǔn)確率[1]。另一方面，加強(qiáng)病案系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，通過與財務(wù)、醫(yī)保、物資等管理系統(tǒng)全鏈條銜接，有效抓取數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)控、審核、管控，提升行政管理效率、醫(yī)務(wù)人員工作效率，為準(zhǔn)確、全面、及時、有效上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 構(gòu)建精細(xì)化管理體系，助推醫(yī)院運營發(fā)展。DRG付費下，民營?？漆t(yī)院要想提升盈利能力和市場競爭力，避免因資金匱乏、周轉(zhuǎn)不靈影響正常運行，必須構(gòu)建規(guī)范化、格式化、標(biāo)準(zhǔn)化的運行管理體系[19]。根據(jù)精細(xì)化管理理論及醫(yī)院實際，構(gòu)建民營?？漆t(yī)院經(jīng)濟(jì)運營精細(xì)化管理模型，包括崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、管理制度、管理方案四個維度。首先，明確各崗位職責(zé)，確定工作內(nèi)容及擔(dān)負(fù)的責(zé)任。其次，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，將所有工作活動及對應(yīng)節(jié)點進(jìn)行劃分，并納入流程管理系統(tǒng)進(jìn)行整體管理。第三，加強(qiáng)管理制度建設(shè)，重點加強(qiáng)全面預(yù)算管理，指導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)營活動。精準(zhǔn)對接醫(yī)院醫(yī)療收支不平衡問題，優(yōu)化醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)，降低藥占比、耗占比，實現(xiàn)合理檢查檢驗、合理使用藥品耗材、合理收取診療費用，逐漸提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)收入占比。最后，基于發(fā)展優(yōu)先側(cè)重重點學(xué)科的建設(shè)，推進(jìn)多學(xué)科診療模式（multidisciplinaryteam,MDT），將資金重點投向能夠提升診療能力的新技術(shù)、新項目等，提升學(xué)科能力助推醫(yī)院運營良性發(fā)展。

3.2.3 以醫(yī)療質(zhì)量為核心，優(yōu)化績效考核方案。傳統(tǒng)的績效評估已不能滿足DRG付費帶來的挑戰(zhàn)，根據(jù)國內(nèi)醫(yī)院績效改革經(jīng)驗，建立以醫(yī)師為中心的績效考核方案，推進(jìn)全員績效分配改革勢在必行[20]。醫(yī)院恪守以醫(yī)療質(zhì)量為核心的價值觀，以治病救人為核心目標(biāo)，實施總額原則下的績效制度，由醫(yī)療團(tuán)隊和行政管理者就DRG運營分配比例進(jìn)行商榷，構(gòu)建管理與臨床醫(yī)療團(tuán)隊相結(jié)合的目標(biāo)管理責(zé)任考核評價指標(biāo)體系[21]。將考核運用到運營管理工作各個環(huán)節(jié)，克服短期運營壓力，醫(yī)師應(yīng)注重規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，進(jìn)而促使醫(yī)院實現(xiàn)跨越式發(fā)展[22]。

3.2.4 提升DRG培訓(xùn)質(zhì)量，技術(shù)引領(lǐng)促進(jìn)學(xué)科建設(shè)。一方面，對行政科室（涵蓋醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、財務(wù)、病案等管理人員）進(jìn)行DRG政策基礎(chǔ)培訓(xùn)，以DRG推進(jìn)工作座談會的形式，及時進(jìn)行問題分析、研判、總結(jié)、解決。另一方面，對臨床業(yè)務(wù)人員開展專項培訓(xùn)。一是DRG分組規(guī)則和付費方式基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生掌握評價指標(biāo)背后的邏輯，明晰收治患者的DRG病組情況。二是病案質(zhì)量培訓(xùn)，重點圍繞主要診斷的選擇和病案首頁填寫，避免因未按照擇期手術(shù)術(shù)前并發(fā)癥的主要診斷選擇原則填寫而造成主要診斷及編碼選擇錯誤，避免因離院方式選擇導(dǎo)致與醫(yī)保要求不相匹配的錯誤等。三是進(jìn)行紅黃預(yù)警提示培訓(xùn)，根據(jù)DRG運行管理系統(tǒng)模擬結(jié)果，將不合理費用的病組定位到科室和醫(yī)療組，切實解決不合理費用問題。四是加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高臨床診療能力及科研能力，提升收治病人的疑難程度及疾病廣度，進(jìn)而提高醫(yī)院診療質(zhì)量及技術(shù)水平[18]。