董展銘 劉 旭

北京大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東省深圳市 518000

肝腺瘤(Hepatic adenoma HCA)又稱肝細(xì)胞腺瘤是一種較為罕見(jiàn)的肝臟良性實(shí)體性腫瘤,具有特定的基因型、病理改變以及腫瘤生物學(xué)特征的一組異質(zhì)性肝臟腫瘤。隨著影像檢查技術(shù),特別是彩超、CT、MRI的發(fā)展和在臨床上的廣泛應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)該腫瘤報(bào)道的病例數(shù)也開(kāi)始逐漸增多。但由于其癥狀、體征等常無(wú)典型性,往往需要病理結(jié)果進(jìn)行確診,因此誤診率極高。本文就1例不典型的青年男性多發(fā)肝腺瘤的病例資料進(jìn)行回顧性分析,并查閱文獻(xiàn),探索其臨床特點(diǎn)及診療方案,以期減少對(duì)此病的誤診。

1 病例資料

患者男,19歲,因“檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)病變半個(gè)月余”于2019年11月13日入住我院?；颊甙雮€(gè)月余前于外院體檢時(shí)行MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)病灶,未訴腹痛、腹脹、腹瀉不適,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)胸悶、心慌心悸等不適。精神、睡眠、飲食可,大小便正常,近期體重?zé)o明顯變化。患者既往體健,無(wú)家族遺傳病史。入院查體:體溫 36.5℃,脈搏93次/min,呼吸頻率20次/min,血壓128/83mmHg(1mmHg=0.133kPa);腹軟,腹部無(wú)壓痛、反跳痛及腹肌緊張;腸鳴音活躍;鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染。初步診斷:肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)病變,肝腺瘤?入院后予完善檢查,生化檢查:肝功能檢查:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)20IU/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)29IU/L,堿性磷酸酶(ALP)158IU/L,乳酸脫氫酶182IU/L。腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白(AFP)1.3ng/ml和癌胚抗原(CEA)2.1ng/ml,異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)56.5mAU/ml,甲型肝炎病毒抗體IgG檢測(cè):陽(yáng)性(+),HBV-DNA<2.00E+02IU/ml。B超檢查提示:肝切面形態(tài)稍飽滿,肝包膜表面尚光滑,肝緣前端變鈍,肝內(nèi)回聲增粗增強(qiáng),分布不均。肝內(nèi)可見(jiàn)彌漫分布多個(gè)高回聲及低回聲結(jié)節(jié),形狀橢圓形,邊緣稍模糊,CDFI:團(tuán)塊內(nèi)部及周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。造影劑增強(qiáng)超聲(CEUS)提示:動(dòng)脈期病灶整體呈彌漫不均勻高增強(qiáng);門脈期整體呈低增強(qiáng)。超聲引導(dǎo)下肝臟腫物穿刺活檢術(shù),術(shù)后病理(見(jiàn)圖1)診斷:“肝臟腫物”結(jié)合免疫組化,暫不支持腫瘤性病變,炎癥及纖維化均不明顯,肝細(xì)胞輕度脂肪變性(30%)免疫組化結(jié)果(均設(shè)立陽(yáng)性及陰性對(duì)照)CK7(小膽管+);CD34(匯管區(qū)及中央靜脈血管+);CD10(毛細(xì)膽管+);GS(中央靜脈旁+);G1ypican-3(-)。術(shù)后無(wú)不適。上腹部MR檢查(見(jiàn)圖2)提示:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)彌漫大小不等結(jié)節(jié)影,邊界不清,T1WI同位相呈等、稍低信號(hào),反相位為低信號(hào),T2WI呈稍高信號(hào),直徑3～32mm。普美顯增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯均勻性強(qiáng)化,門脈期強(qiáng)化程度低于正常肝實(shí)質(zhì),普美顯增強(qiáng)延遲15min為低信號(hào)。2020年5月9日我院門診復(fù)查CT檢查(見(jiàn)圖3)提示:CT平掃表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低,內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等類圓形低密度影,直徑3～57mm。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化,門脈期、延遲期強(qiáng)化程度明顯低于肝實(shí)質(zhì)。CT診斷:肝實(shí)質(zhì)彌漫多發(fā)結(jié)節(jié),結(jié)合病史,符合多發(fā)肝腺瘤表現(xiàn)。2022年7月21日行MRI上腹部平掃+增強(qiáng)檢查,結(jié)果符合多發(fā)肝腺瘤表現(xiàn),與前片比較大致相仿。2022年9月2日行超聲引導(dǎo)下肝臟腫物穿刺活檢術(shù),術(shù)后病理及免疫組化較前相仿,無(wú)惡化征象。

圖1 肝腺瘤的活組織病理檢查

圖2 肝腺瘤MRI平掃+增強(qiáng)

圖3 肝腺瘤CT平掃+增強(qiáng)

2 討論

肝腺瘤是一種較為罕見(jiàn)的上皮起源的良性肝臟實(shí)體性腫瘤,可并發(fā)危及生命的瘤體自發(fā)性破裂和出血或轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞癌(HCC)[1]。肝腺瘤以孤立單發(fā)病灶為主,多發(fā)病灶罕見(jiàn)。因腺瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢,早期患者多無(wú)明顯癥狀,多在體檢時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn),當(dāng)腫瘤較大壓迫鄰近組織或器官時(shí),出現(xiàn)上腹脹滿、腹痛、上腹包塊、壓迫癥狀,或者腫瘤較大破裂而出現(xiàn)急腹癥等臨床表現(xiàn)。

目前肝腺瘤的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論,常見(jiàn)于青、中年女性患者,長(zhǎng)期應(yīng)用避孕藥物或類固醇激素類藥物患者。研究表明[2],使用高效口服避孕藥的婦女患肝腺瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加;而在男性患者中,肝腺瘤的發(fā)病率主要與長(zhǎng)期使用運(yùn)動(dòng)相關(guān)合成代謝類物質(zhì),或健美運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)期使用合成代謝雄激素類固醇(AAS),如司坦唑洛爾相關(guān)[3];另外糖原貯積病(GSD)尤其是GSDI型也是肝腺瘤發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一[4]。本病例患者無(wú)使用合成代謝雄激素類固醇史,且該患者糖化血紅蛋白均正常,亦無(wú)糖尿病和糖原貯積病等病史。

肝腺瘤臨床病理主要分4個(gè)亞型:炎癥型、HNF-1α失活型、β-連環(huán)蛋白激活型以及未分類型[5]。其中炎癥型腺瘤最常見(jiàn),多見(jiàn)于使用口服避孕藥的年輕女性和肥胖患者;在HNF-1α失活型腺瘤中,約50%的患者腫瘤是多發(fā),是4種分型中惡變概率最小一種;而β-連環(huán)蛋白激活型腺瘤約占肝腺瘤的10%～20%,好發(fā)于男性,常與應(yīng)用合成代謝雄激素類固醇和患有糖原貯積病或家族性腺瘤性息肉有關(guān),惡變率高[5-6]。本病例中患者為青年男性,無(wú)上述用藥史,也無(wú)乙肝病史,故病例的分型為HNF-1α失活型腺瘤。

本例患者為青年男性,肝內(nèi)見(jiàn)多發(fā)病灶,其超聲檢查與既往文獻(xiàn)報(bào)道[7]存在差異,患者的彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)為不均勻高回聲,增強(qiáng)超聲提示動(dòng)脈期彌漫性增強(qiáng),門脈期和延遲期呈低回聲,延遲期的消退為整體消退。而一般肝腺瘤的彩色多普勒超聲的表現(xiàn)缺乏特異性,且與肝癌表現(xiàn)相似,表現(xiàn)為不均勻低回聲或高回聲信號(hào)。肝腺瘤在造影劑增強(qiáng)超聲(CEUS)上具有一定特征性表現(xiàn),如向心性增強(qiáng)充盈,持續(xù)的外周血管環(huán)狀增強(qiáng)和中央性消退等都能很好地提示肝腺瘤。在CEUS成像中[8-9],炎癥型腺瘤的動(dòng)脈期表現(xiàn)出向心增強(qiáng)充盈模式,充盈早期外周線性血管,門靜脈晚期具有持續(xù)增強(qiáng)的外周邊緣,伴有低回聲中央?yún)^(qū)域(沖刷);HNF-1α失活型腺瘤動(dòng)脈期呈均質(zhì)高回聲,門靜脈期和延遲期可觀察到等回聲性;β-連環(huán)蛋白激活型腺瘤動(dòng)脈期呈現(xiàn)出完全的過(guò)度增強(qiáng),門靜脈和延遲期呈低增強(qiáng);未分類肝腺瘤表現(xiàn)為低回聲和異質(zhì)性。本例在CEUS上表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶整體呈彌漫不均勻增強(qiáng);門脈期整體呈低增強(qiáng),未表現(xiàn)出明顯的向心性增強(qiáng)充填和持續(xù)的外周血管環(huán)狀增強(qiáng)等顯著特征。

本例患者CT平掃和增強(qiáng)與既往報(bào)道[10-11]相符,CT平掃見(jiàn)多個(gè)低密度影,未見(jiàn)瘤內(nèi)出血,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶內(nèi)呈輕度強(qiáng)化,門脈期、延遲期強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)。一般肝腺瘤的CT平掃與正常肝組織相似,表現(xiàn)為邊界清楚的等或低密度影,當(dāng)腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血時(shí),CT平掃呈高密度影,而陳舊性出血、壞死及纖維化則表現(xiàn)為致密影。在增強(qiáng)CT掃描中[10-11],由于肝腺瘤內(nèi)含豐富血管,動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化,門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化,延遲期強(qiáng)化密度減低呈稍低或等密度灶。普美顯MRI對(duì)于肝臟腫瘤病灶性質(zhì)的鑒別方面更加敏感,對(duì)于肝腺瘤的不同分型具有較高的診斷價(jià)值。有研究報(bào)道[12-13],炎癥型肝腺瘤在T1WI加權(quán)圖像上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào);在T2WI加權(quán)圖像上呈彌漫性高信號(hào),且近乎一半炎癥型肝腺瘤患者的圖像會(huì)出現(xiàn)典型的環(huán)礁標(biāo)志。HNF-1α失活型肝腺瘤在T1WI加權(quán)圖像上顯示低信號(hào),化學(xué)移位成像在反相位上信號(hào)彌漫性減低;在T2WI加權(quán)圖像上輕微高信號(hào)。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中動(dòng)脈期顯示中度增強(qiáng),在延遲期和靜脈期低信號(hào)。β-連環(huán)蛋白激活型腺瘤的T1WI表現(xiàn)為不均勻性低信號(hào),T2WI不均勻的高信號(hào)。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,門靜脈期及延遲期與T2WI高信號(hào)相關(guān)性持續(xù)強(qiáng)化呈高信號(hào)。未分類的肝腺瘤在MRI圖像上未顯示任何特征性表現(xiàn)。本例患者的MRI影像檢查示,T1WI同位相呈等或稍低信號(hào),反相位為低信號(hào);T2WI呈稍高信號(hào),增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化,門脈期強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì),延遲期呈低信號(hào)。此與研究報(bào)道的HNF-1α失活型肝腺瘤的MRI影像基本相符。

對(duì)于有癥狀且直徑>5cm或逐漸增大的肝腺瘤建議手術(shù)切除,不僅僅切除了腫瘤,也消除了腫瘤惡化的風(fēng)險(xiǎn)?？刹捎梅鞘中g(shù)方法,替代手術(shù)切除,如對(duì)于較大的病變可以采用栓塞治療,對(duì)于較小的病變可以采用消融,但這些治療手段可能只是不適合手術(shù)治療時(shí)的選擇。而且對(duì)于較小的無(wú)癥狀的肝腺瘤,婦女建議停用避孕藥,有研究表明大多數(shù)肝腺瘤在停用口服避孕藥后保持穩(wěn)定或消退[14]。而對(duì)于較小的、不明確的病變,不建議在未確診的情況下進(jìn)行消融治療,此時(shí),應(yīng)考慮活組織檢查,明確病變的病理類型。當(dāng)多發(fā)性腺瘤或巨狀腺瘤無(wú)法切除時(shí),可進(jìn)行全肝血管分離和靜脈旁路聯(lián)合原位肝臟降溫切除肝腺瘤或肝移植[15]。

肝腺瘤主要與以下疾病相鑒別:(1)肝細(xì)胞癌:肝細(xì)胞癌多有病毒性肝炎、肝硬化病史,且多伴有甲胎蛋白明顯升高,因此肝腺瘤與肝細(xì)胞癌不難鑒別;(2)肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)樣增生:其典型表現(xiàn)為無(wú)包膜、中央星狀纖維瘢痕;(3)肝血管平滑肌脂肪瘤:肝血管平滑肌脂肪瘤較少發(fā)生脂肪變性,其脂肪主要為成熟的脂肪成分,而肝腺瘤主要為非成熟的脂肪。

綜上所述,本例肝腺瘤發(fā)生在青年男性患者,肝內(nèi)多發(fā)病灶,腫瘤較大,且患者無(wú)其他特殊相關(guān)病史,屬于少見(jiàn)病例,其與其他肝臟疾病在發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)及治療上存在較大差異,容易發(fā)生誤診。因此,在以后臨床工作中,要充分分析疾病的臨床病史、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)檢查等,當(dāng)遇到類似表現(xiàn)的病例要考慮到多發(fā)肝腺瘤的可能,避免發(fā)生漏診誤診,延誤診治。