孫建偉，苗江濤，常艷

軍人健康是軍事和國防實(shí)力的重要組成部分，隨著實(shí)戰(zhàn)化建設(shè)加速推進(jìn)，軍隊(duì)人員經(jīng)常長時(shí)間處于高戒備值班狀態(tài)，軍事作業(yè)更加頻繁，戰(zhàn)備訓(xùn)練強(qiáng)度日益增大，對其衛(wèi)勤保障水平提出更高要求。健康的睡眠與良好的覺醒狀態(tài)是軍隊(duì)人員完成訓(xùn)練和戰(zhàn)斗任務(wù)的基礎(chǔ)，而阻塞性睡眠呼吸障礙(obstructive sleep disordered breathing，OSDB)近年來發(fā)病率不斷上升，可嚴(yán)重危害軍隊(duì)人員身心健康和軍事認(rèn)知作業(yè)能力，同時(shí)鼾聲容易暴露己方目標(biāo)和影響同寢室戰(zhàn)友睡眠質(zhì)量，須引起高度關(guān)注。軍隊(duì)有關(guān)OSDB 防治方面的研究尚處于起步階段，數(shù)據(jù)大多來源于空軍和海軍。筆者借鑒大健康管理理念，探討分析軍隊(duì)人員OSDB 健康促進(jìn)需求，有助于提高健康管理水平，從而促進(jìn)戰(zhàn)斗力生成。

1 相關(guān)概念

OSDB 是指由于顱頜骨結(jié)構(gòu)異常、上氣道周軟組織畸形、上氣道周器官功能障礙等因素導(dǎo)致上氣道不同區(qū)域、不同程度狹窄或塌陷，從而產(chǎn)生的一組常見睡眠呼吸障礙疾患。OSDB 患者以打鼾為主要臨床表現(xiàn)，常常被認(rèn)為“睡得香”而忽視治療，但其可出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣癥狀，造成與缺血再灌注損傷機(jī)制相似的間歇性低氧，進(jìn)而引發(fā)全身氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮性持續(xù)增強(qiáng)，產(chǎn)生一系列病理生理改變，最終導(dǎo)致身體多系統(tǒng)、多器官損傷。OSDB 主要包括單純鼾癥(simple snore，SS)和阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)，SS 常常是OSA 的前期狀態(tài)。SS是指睡眠過程中頻繁打鼾，但沒有呼吸暫停和通氣量不足或次數(shù)很少[呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)<5 次/h]，不存在睡眠缺氧問題。OSA 是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和通氣不足(每夜7 h 睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30 次以上，或AHI≥5 次/h)，且伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 流行病學(xué) 由于研究對象的異質(zhì)性和研究方法的差異性，打鼾在成人中的發(fā)病率為20%～40%，并隨著年齡的增長而增加，其中多數(shù)為SS[1]。根據(jù)國際睡眠疾病分類第三版對成人OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)研究結(jié)果表明在30～70 歲美國人群中，成人OSA 的發(fā)病率男性14%和女性5%[2]。蘇小鳳等[3]通過Meta 分析得出中國人群OSA 患病率約為11%。軍隊(duì)也有大樣本研究，黃靜等[4]通過調(diào)查14 051 名基層官兵的睡眠疾病發(fā)現(xiàn)，打鼾和OSA 的發(fā)病率分別為36.62%和7.52%，而我國軍事飛行員OSA 患病率在0.8%～1.9%[5]，可能與空勤人員篩選標(biāo)準(zhǔn)和日常訓(xùn)練有關(guān)。與普通人群類似，謝允平等[6]研究指出年齡、性別、肥胖、飲酒、吸煙、遺傳等都是基層官兵OSA 的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.2 危害后果 OSDB 如不經(jīng)治療，會(huì)帶來許多臨床潛在風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)不良事件。SS 上呼吸道阻塞狹窄程度相對較輕，但其本身就是一種病理現(xiàn)象，不伴有呼吸暫停的SS 可引起頸動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病，同時(shí)也是白天功能紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前普遍認(rèn)為OSA 是一種全身性疾病，是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠心病、心力衰竭、心率失常、糖尿病密切相關(guān)，同時(shí)又是引起猝死、道路交通事故的重要原因[8-9]。軍隊(duì)研究證實(shí)，OSA 患者由于夜間間歇性缺氧及睡眠片斷化，日間表現(xiàn)為嗜睡(或疲勞)、記憶力和注意力下降、個(gè)性改變、頭痛、口干、聽力減退等癥狀，均能不同程度影響認(rèn)知作業(yè)能力和軍事訓(xùn)練成績[10-11]。美國空軍資料顯示，飛行員嗜睡因素在全部飛行事故中約占4%，特別是與OSDB 引起的嗜睡有關(guān)[12]。崔麗等[13]也指出，OSA 與多種心理異常相關(guān)，可引起軍隊(duì)人員抑郁、煩躁、焦慮等不良情緒變化。此外，由于執(zhí)行能力下降，OSDB 患者在家庭或工作中常表現(xiàn)為消極、懈怠，可能會(huì)造成或加重情感障礙[14]。

2.3 衛(wèi)勤保障 近年來，國內(nèi)軍事睡眠醫(yī)學(xué)研究逐漸成為熱點(diǎn)，主要向現(xiàn)役軍人開展睡眠原理教育，并提供改善睡眠建議，而OSDB 衛(wèi)勤保障雖引起廣泛關(guān)注但缺乏相應(yīng)的制度保證[15]。美國空軍現(xiàn)行的體格檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，飛行人員OSA 診斷須在經(jīng)過認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室完成，任何程度OSA，經(jīng)持續(xù)正壓通氣或MAD 治療后仍有癥狀者，或需氧療或興奮性藥物維持清醒者飛行不合格[16]。我國空軍近年也逐漸認(rèn)識(shí)到OSA 對飛行的影響，在殲擊機(jī)、武裝直升機(jī)飛行員和空中戰(zhàn)勤人員體格標(biāo)準(zhǔn)中加入了相應(yīng)條款[17]。空軍特色醫(yī)學(xué)中心建議制定我軍軍事飛行人員OSA 相關(guān)的體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，并由指定睡眠中心開展診斷、治療及醫(yī)學(xué)鑒定[18]。2016 年《軍隊(duì)院校招收學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》第三十八條規(guī)定，影響吞咽、發(fā)音功能的難以治愈的咽、喉疾病，嚴(yán)重OSA，不合格。高原官兵因作業(yè)環(huán)境特殊，睡眠問題比較突出，2018 年《高原武警部隊(duì)官兵睡眠衛(wèi)生技術(shù)保障指南(試行)》建議對OSA 進(jìn)行監(jiān)測篩查和綜合干預(yù)[19]。

3 建議對策

3.1 加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查 軍隊(duì)人員因招錄標(biāo)準(zhǔn)、體能訓(xùn)練等因素，OSDB 的發(fā)病率可能略低于普通人群，但由于職業(yè)特殊性和疾病隱匿性，所帶來的危害不容忽視。軍事流行病學(xué)研究是軍隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)的基礎(chǔ)，特點(diǎn)也因勤務(wù)種類不同而存在差異，但目前有關(guān)軍隊(duì)人員OSDB的研究相對較少，且由于評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病率的估計(jì)相差很大。因此，闡明軍隊(duì)人員OSDB的患病率、高危因素和危害后果，分析個(gè)體和群體健康狀況，配合軍人電子健康檔案信息系統(tǒng)，完善疾病數(shù)據(jù)庫，有助于為OSDB 防治策略和診治指南提供理論依據(jù)。

3.2 拓展預(yù)防管理措施 2019 年7 月，國務(wù)院印發(fā)《健康中國行動(dòng)(2019—2030 年)》，旨在進(jìn)一步推進(jìn)健康理念的轉(zhuǎn)變，動(dòng)員各方共同參與，普及健康知識(shí)，落實(shí)預(yù)防為主，加強(qiáng)早期干預(yù)[20]?；鶎庸俦＝∫庾R(shí)薄弱，駐地大多遠(yuǎn)離周邊中心城市，不便于?？仆稻驮\，亟待構(gòu)建OSDB 早篩查、早評(píng)估、早干預(yù)的“三早”健康管理服務(wù)路徑[21]。軍隊(duì)人員健康體檢中增加OSDB 篩查，可從新兵入伍源頭上控制問題，并且有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，提高軍事認(rèn)知作業(yè)能力和減少并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。OSDB 治療始于教育，軍隊(duì)人員一旦確診，應(yīng)進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)告知和健康宣傳，例如由于日間嗜睡，應(yīng)建議患者避免進(jìn)行精細(xì)操作、車輛駕駛、高空作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)軍事行為。同時(shí)，督促患者矯正不良生活行為，包括減肥、鍛煉、戒酒、避免某些藥物或改變睡眠姿勢。

3.3 探索適宜治療方式 OSDB 很少用到手術(shù)和藥物治療，廣泛使用的持續(xù)正壓通氣要求在相對無塵環(huán)境中使用，易導(dǎo)致結(jié)膜炎、皮膚壓痕、幽閉恐懼感等面罩相關(guān)癥狀，同時(shí)出現(xiàn)鼻部刺激、覺醒反應(yīng)等不良反應(yīng)[23]。另外，設(shè)備工作需要電源且會(huì)產(chǎn)生一定噪音，并不適合集體就寢時(shí)使用[24]。王倩等[25]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)正壓通氣長期依從性僅為54.8%，限制其實(shí)際應(yīng)用與療效發(fā)揮。軍隊(duì)人員作業(yè)環(huán)境復(fù)雜且靈活機(jī)動(dòng)部署，持續(xù)正壓通氣無法滿足軍事應(yīng)用的要求。口腔矯治器治療OSDB 以下頜前移矯治器為主，被認(rèn)為是治療SS 與輕、中度OSA 患者的首選方案，并且是不能耐受持續(xù)正壓通氣或手術(shù)的重度OSA 患者的替代療法[26]。由于我國人種特征，OSA 患者的頜面骨骼成因突出，下頜前移矯治器應(yīng)有更多的需求，一般報(bào)道的有效率在90%以上[7]。下頜前移矯治器因其安全可逆、經(jīng)濟(jì)舒適、攜帶方便的獨(dú)特優(yōu)勢，有望成為適合軍隊(duì)人員OSDB 的治療方法并推廣使用，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4 完善分級(jí)診療機(jī)制 由于OSDB 對身體危害的廣泛性和嚴(yán)重性，是一種名副其實(shí)的全身性疾病，提倡實(shí)施多學(xué)科個(gè)體化治療。2018 年修訂的《中國人民解放軍內(nèi)務(wù)條令(試行)》中新增加了“軍人健康保護(hù)”內(nèi)容，要求各級(jí)積極開展健康教育、疾病防護(hù)等活動(dòng)。因此，分級(jí)加強(qiáng)軍隊(duì)人員OSDB 的衛(wèi)勤保障勢在必行，基層部隊(duì)定期開展健康宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑者并督促控制各種危險(xiǎn)因素，隊(duì)屬醫(yī)院和療養(yǎng)中心進(jìn)行針對性調(diào)查和問診，利用睡眠監(jiān)測篩查疾病并實(shí)施干預(yù)，戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和特色醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)疑難病例的多學(xué)科聯(lián)合診治。完善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成軍隊(duì)人員OSDB 的健康促進(jìn)方案，研究制定相應(yīng)國家軍用標(biāo)準(zhǔn)并推廣應(yīng)用，能極大提高此類疾病的健康管理水平[27]。

4 展望

軍隊(duì)人員作業(yè)環(huán)境特殊，長期從事高強(qiáng)度軍事戰(zhàn)備活動(dòng)，OSDB 的健康促進(jìn)措施不容忽視，如得不到早期有效干預(yù)，不僅影響軍事作業(yè)能力，還會(huì)加重各類慢性疾病發(fā)展，最終影響軍事訓(xùn)練和作戰(zhàn)任務(wù)完成。各級(jí)衛(wèi)勤部門應(yīng)結(jié)合軍種勤務(wù)特點(diǎn)，堅(jiān)持以提升戰(zhàn)斗力為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，開展流行病學(xué)調(diào)查，拓展預(yù)防管理措施，進(jìn)一步探索適宜治療方式，完善分級(jí)診療機(jī)制，為軍隊(duì)人員健康維護(hù)提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)支撐，充分發(fā)揮軍隊(duì)衛(wèi)勤“平時(shí)保健康，戰(zhàn)時(shí)保打贏”的職能作用。