□文/冉甜甜 吳 爽

（華北理工大學(xué)管理學(xué)院 河北·唐山）

［提要］ 當(dāng)前，面對嚴(yán)峻的老齡化形勢，社區(qū)居家養(yǎng)老作為一種新型的養(yǎng)老模式，既可以補(bǔ)齊機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的短板，也為家庭養(yǎng)老提供有力的支撐與補(bǔ)充，但是發(fā)展過程中還存在農(nóng)村老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念深厚、宣傳力度不夠、缺少應(yīng)有的醫(yī)療水平、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不完善等困境。對此，提出一些可行性建議，以期我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建提供參考。

近年來，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，我國人均壽命逐年延長，老年人口數(shù)量迅速增長。據(jù)估計(jì)，到2050 年，中國65 歲以上人口將超過世界其他國家的總和。面對嚴(yán)峻的老齡化形勢，黨中央、國務(wù)院高度重視養(yǎng)老事業(yè)，先后出臺(tái)了一系列政策文件，來積極應(yīng)對人口老齡化，加快發(fā)展老齡事業(yè)以及產(chǎn)業(yè)，對養(yǎng)老服務(wù)工作進(jìn)行了專門部署。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種介于家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的養(yǎng)老方式，可以補(bǔ)齊機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的短板，讓老年人可以繼續(xù)生活在自己熟悉的環(huán)境中，保留老年人自身的生活歸屬感和穩(wěn)定的社交網(wǎng)絡(luò)，符合老年人的心理需求，同時(shí)老年人能夠有人照料，減輕子女的照料負(fù)擔(dān)，與他們的經(jīng)濟(jì)能力相適應(yīng)，成為家庭養(yǎng)老強(qiáng)有力的支撐與補(bǔ)充。

一、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀

對于如何給老年人提供高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人的美好生活需要，2011 年12 月國務(wù)院頒發(fā)的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011～2015 年）》明確“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的框架，提出要著眼于老年人的實(shí)際需求，構(gòu)建符合我國特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系；國家“十四五”規(guī)劃綱要提出，廣泛利用各種資源，建設(shè)完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對推進(jìn)日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)作出部署。

天津市作為直轄市，根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60 歲及以上老年人口達(dá)到300.27 萬人，占21.66%，高出全國2.96個(gè)百分點(diǎn)。其中，65 歲及以上人口為204.57 萬人，占總?cè)丝诘?4.75%，說明天津市人口老齡化問題十分突出。天津市先后出臺(tái)了《關(guān)于加快我市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》《天津市促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展三年行動(dòng)方案（2019～2021 年）》等一系列政策，不斷加大政府投入，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)照料中心建設(shè)，擴(kuò)大農(nóng)村照料中心比例，傾向照顧農(nóng)村地區(qū)。從目前情況來看，農(nóng)村地區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老仍存在供需不均衡、發(fā)展水平低等問題，在養(yǎng)老服務(wù)方面的功能發(fā)揮并未取得理想的效果，再加上老年人群體的差異性，需求識(shí)別復(fù)雜，出現(xiàn)了場所設(shè)施設(shè)備閑置、老人寥寥無幾的狀況。社區(qū)居家養(yǎng)老模式作為養(yǎng)老服務(wù)體系中的重要組成部分，分析探究其發(fā)展困境，對科學(xué)應(yīng)對農(nóng)村老齡化問題具有較大意義。

二、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求分析

為了全面、準(zhǔn)確地了解天津農(nóng)村地區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀，科學(xué)合理地分析老年人的養(yǎng)老情況，通過選取天津市農(nóng)村地區(qū)60 歲以上的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，按照知情同意的原則，在征求調(diào)查對象的同意后，在村委會(huì)的協(xié)助下，現(xiàn)場調(diào)查及填寫問卷。共計(jì)發(fā)放520 份問卷，回收490 份有效問卷，問卷有效率為94.23%。

調(diào)查的農(nóng)村老年人中有男性232 人，女性258 人，分別占47.35%和52.65%；年齡因素中低齡（60～69 歲）的老年人170人，占34.69%，中齡（70～79 歲）的老年人198 人，占40.41%，高齡（80 歲以上）老年人122 人，占24.9%；在婚姻狀況方面，無配偶的老年人155 人，占31.63%，有配偶的老年人335 人，占68.37%；從文化程度看，小學(xué)及小學(xué)以下老年人377 人，占76.94%，初中及以上老年人113 人，占23.06%；從居住情況來看，有128 位老年人獨(dú)居，占26.12%，有227 位老年人與配偶一起居住，占46.33%；從退休前職業(yè)來看，有387 位老年人是農(nóng)民，占78.98%。

農(nóng)村地區(qū)老年人在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)生活照料方面最期望的是助餐服務(wù)，有412 人，占比84.1%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療保健方面最期望的是定期體檢，有354 人，占比72.2%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療康復(fù)方面最期望的是健康檢查，有404人，占比82.4%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)文化娛樂各方面最期望的是各類老年興趣小組和文藝表演活動(dòng)，有305 人，占比62.2%；在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)心理慰藉方面最期望的是聊天解悶，有421 人，占比85.9%。

三、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老困境

（一）農(nóng)村老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念沉重。農(nóng)村老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響較深，家庭養(yǎng)老是中華民族的傳統(tǒng)美德，雖然隨著我國人口老齡化的加快、生育率的持續(xù)下降，少子女老齡化現(xiàn)象出現(xiàn)，兩代人分開居住傾向進(jìn)一步加劇，特別是兩代人價(jià)值觀沖突增多，使越來越多的中國家庭在養(yǎng)老功能上面臨缺損的挑戰(zhàn)。在中國傳統(tǒng)文化中，孝道文化和“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念相輔相成，在傳統(tǒng)觀念的影響下，大多數(shù)老年人更傾向于宅在家里，子孫繞膝、盡享天倫，精心維系著家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)方式。

（二）宣傳力度不足，服務(wù)市場難以形成。居家養(yǎng)老對于一些老年群體而言還屬于陌生概念、事物，自然也不會(huì)意識(shí)到自己的生活會(huì)因?yàn)榫蛹茵B(yǎng)老發(fā)生何種變化，就算部分老人對居家養(yǎng)老模式有一定了解，但也只是停留在概念層面，未對其內(nèi)容等其他信息做進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致其養(yǎng)老服務(wù)訴求不夠明確。政府出臺(tái)了一系列用以對居家養(yǎng)老模式進(jìn)行推廣和普及的政策，但因?yàn)樾麄鞑坏轿唬瑘?zhí)行效果一直不太理想。由于未深度挖掘養(yǎng)老服務(wù)需求，導(dǎo)致政府、社區(qū)提供的服務(wù)無法真正改善老年人生活水平，這嚴(yán)重影響了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的水平和效果。不僅如此，受傳統(tǒng)消費(fèi)觀念的影響，老年人花錢買服務(wù)的意愿比較低，加上本身就不了解居家養(yǎng)老服務(wù)，只有社會(huì)按照政府政策提供的免費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)才能吸引到老年人。社區(qū)在宣傳居家養(yǎng)老服務(wù)模式時(shí)存在力度小、范圍窄的問題，造成供求雙方存在明顯的信息差，就算老年人需要某項(xiàng)服務(wù)，但因?yàn)樾畔@取渠道有限而無從知曉如何獲取這項(xiàng)服務(wù)，這會(huì)嚴(yán)重浪費(fèi)社區(qū)的資源。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施缺乏應(yīng)有的醫(yī)療照護(hù)能力。就現(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老而言，普遍處于獨(dú)立運(yùn)行的狀態(tài)，只有重慶、深圳、上海等少數(shù)地區(qū)的部分結(jié)構(gòu)形成了聯(lián)動(dòng)機(jī)制，這是由于大部分地區(qū)未充分意識(shí)到建設(shè)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施（如日間照料中心）的重要性，加上民政系統(tǒng)與衛(wèi)健系統(tǒng)尚未互通互聯(lián)所導(dǎo)致的，如此就無法充分實(shí)現(xiàn)不同社區(qū)公共服務(wù)和福利設(shè)施的共享，就算有些地方有日照中心，但是也遠(yuǎn)離社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，偏離了一開始的設(shè)計(jì)初衷，進(jìn)而造成重要服務(wù)內(nèi)容缺位以及主要服務(wù)對象錯(cuò)位的現(xiàn)象，比如無法提供半失能老人需要的醫(yī)療服務(wù)，或是日照中心拒收失能老人等，長此以往，很多日照中心為了維持生存，只能轉(zhuǎn)型為社區(qū)老年人食堂、老年人活動(dòng)中心，以吸引老人消費(fèi)。

（四）長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不完善。針對失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求無法得到滿足的問題，當(dāng)務(wù)之急是構(gòu)建完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以充分利用有限的醫(yī)療資源，讓老年人享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。但是此制度在我國尚處于初級(jí)發(fā)展階段，還有很多亟待調(diào)整和補(bǔ)充的地方。其中最為突出的問題是：長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源不穩(wěn)定且單一；缺乏支付保證體系和成本核算系統(tǒng)；未統(tǒng)一各個(gè)試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資主體。不僅如此，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度目前的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)比較混亂，而且護(hù)理服務(wù)頻率和時(shí)間劃分、失能等級(jí)評估評級(jí)、護(hù)理服務(wù)涵蓋對象方面也還有很大的優(yōu)化空間，就算積累不少經(jīng)驗(yàn)的試點(diǎn)城市，也普遍面臨著分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不夠多元、規(guī)范、細(xì)致的困境。

四、天津市農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)完善建議

（一）積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老宣傳。充分利用天津市黨建引領(lǐng)提升基層治理效能的政策和組織優(yōu)勢，以村級(jí)為單位加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)宣傳。一方面組織各類社會(huì)組織、志愿者等進(jìn)入村莊，重點(diǎn)就社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)勢等方面進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)幫助老年人樹立正確認(rèn)識(shí)，積極參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，有效緩解家庭中照料者的養(yǎng)老壓力，同時(shí)老年人也可以享受到精準(zhǔn)化、專業(yè)化、高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)；另一方面通過各村微信群、大喇叭小廣播等宣傳形式，定期推送社區(qū)居家養(yǎng)老知識(shí)和相關(guān)政策。

在對老年人宣傳社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，鑒于農(nóng)村老年人文化水平和理解接受能力的限制，宣傳文案注重采用老年人更易于接受的皮影戲、戲劇、木版年畫等形式，利用農(nóng)村大集等機(jī)會(huì)入村表演、設(shè)攤宣傳等農(nóng)村居民喜聞樂見的方式進(jìn)行宣傳，確保每一個(gè)老年人聽得懂、理解到位，讓農(nóng)村老年人及家人清楚地了解到社區(qū)居家養(yǎng)老是什么、里面有什么、能享受到什么。與此同時(shí)，邀請老年人及家人親自參觀日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，通過“一日體驗(yàn)”等形式，讓老年人切實(shí)體驗(yàn)日間照料中心的生活，并就自身感受提出建議意見，想方設(shè)法解除其顧慮。

（二）擴(kuò)大社區(qū)居家養(yǎng)老覆蓋面，服務(wù)輻射到更大范圍的老年群體。以人口聚集程度、老年人口分布特征等因素作為參考依據(jù)，對日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施進(jìn)行合理規(guī)劃建設(shè)，尤其是在老年人口相對集中的村莊或社區(qū)設(shè)立微型日間照料中心。在空間場地相對有限的條件下，應(yīng)結(jié)合轄區(qū)老年人的實(shí)際需求來完善相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)功能。并且在這一過程中，強(qiáng)調(diào)“分類推進(jìn)”的原則，結(jié)合城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)出針對性的養(yǎng)老服務(wù)資源清單，并構(gòu)建專門的平臺(tái)負(fù)責(zé)對養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的集中統(tǒng)籌。在現(xiàn)階段標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的前提下，將功能大體上保持一致的日間照料中心進(jìn)行集中整合，并綜合考慮空間范圍、地理位置、設(shè)施完備程度等因素進(jìn)行合理分類，根據(jù)集約化原則促進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化整體布局，最終確保養(yǎng)老服務(wù)資源得到充分利用。

推進(jìn)日間照料中心養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，培育發(fā)展線下服務(wù)商，打造線上線下相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。在原有基礎(chǔ)上重視完善集老年人動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)庫、老年人能力評估等級(jí)檔案、養(yǎng)老服務(wù)需求、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施于一體的全市養(yǎng)老“關(guān)愛地圖”，并建立體系健全、內(nèi)容清晰的養(yǎng)老服務(wù)包清單和指引。發(fā)揮社區(qū)工作者、農(nóng)村專職黨務(wù)工作者等基層力量，結(jié)合日間照料中心機(jī)構(gòu)人員和老年人的家庭成員，積極宣傳并幫助老年人通過“日間照料中心關(guān)愛地圖”，更深入了解日間照料中心，實(shí)時(shí)獲取天津市內(nèi)老年人日間照料中心等養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的地理位置、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容等信息，根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況等情況，選擇養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施提供服務(wù)，調(diào)動(dòng)老年人日間照料中心養(yǎng)老積極性。

（三）拓展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)范圍，滿足老年人多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求。促進(jìn)日間照料中心等社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持良好的互動(dòng)與溝通，并鼓勵(lì)二者共同參與設(shè)立“老年人就診服務(wù)處”，從而為老年人提供就診通道，保證能夠?qū)⒋嬖卺t(yī)療服務(wù)需求的老年人及時(shí)轉(zhuǎn)移到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，在這一過程中確保老年人的服務(wù)需求得到最大限度的滿足；不僅如此，還要鼓勵(lì)二者通過聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)的方式，尋求支持合作，最大限度實(shí)現(xiàn)資源整合。

促進(jìn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)資源的有效整合，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，通過打通監(jiān)管體系、政策設(shè)計(jì)等方式促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)供給機(jī)制的建立健全，在此基礎(chǔ)上為農(nóng)村老年群體提供集健康管理、疾病治療和預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等多元化服務(wù)于一體的綜合性養(yǎng)老服務(wù)體系；另外，在社區(qū)居家養(yǎng)老的建設(shè)與運(yùn)營過程中強(qiáng)調(diào)對現(xiàn)代信息技術(shù)的合理運(yùn)用，在物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的支持下，促進(jìn)老年人“一鍵呼叫”場景、智慧助餐場景等多元化場景的開發(fā)與運(yùn)用，從而推動(dòng)整個(gè)日間照料中心的智慧化、現(xiàn)代化建設(shè)。

（四）完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提升家庭疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。雖然天津市自2021 年以來就開展了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，但目前仍處于探索階段。試點(diǎn)階段，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，長護(hù)保險(xiǎn)農(nóng)村老年人覆蓋率很低。因此，擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)的覆蓋率，提高在養(yǎng)老方面的投入力度，從而緩解農(nóng)村地區(qū)老年人及其家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是廣大老年群體的迫切需求?？偨Y(jié)與歸納現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)對籌資渠道的進(jìn)一步拓寬，對基本護(hù)理服務(wù)和資金需求進(jìn)行精準(zhǔn)衡量與評估，在此基礎(chǔ)上推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)在廣大農(nóng)村地區(qū)的大范圍延伸與覆蓋，今后長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)對象范圍應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，由重度失能、失智老年人逐步擴(kuò)展至全體老年人群。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)出針對性的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，在增加國內(nèi)養(yǎng)老保險(xiǎn)種類的前提下，盡可能保證老年群體的多元化養(yǎng)老服務(wù)需求得到滿足。