李樹華，姚婷，鄧偉

（綿陽市中心醫(yī)院 1.耳鼻咽喉科；2.信息中心，四川 綿陽 621000）

慢性鼻竇炎伴息肉是一種高度異質(zhì)性鼻腔-鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，是耳鼻咽喉科常見病和多發(fā)病[1]。目前，治療手段仍然以保守治療和/或外科手術(shù)為主，但對于合并有嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）增多的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者需要經(jīng)歷多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，以及術(shù)后長時間的藥物治療，給患者帶來較大的精神和經(jīng)濟壓力，但其療效仍然欠佳，這也給鼻科醫(yī)生和患者帶來了較大的困擾和挑戰(zhàn)[3-4]。近年來，隨著鼻黏膜神經(jīng)-免疫機制深入研究，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)在變應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)中起著重要的作用，而鼻腔副交感神經(jīng)，尤其是鼻后神經(jīng)，對Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)的癥候群，發(fā)揮主要的神經(jīng)-免疫調(diào)節(jié)作用[5-6]。因此，筆者通過切斷鼻后神經(jīng)，以阻斷機體局部Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)帶來的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉的療效，降低再復(fù)發(fā)的概率。本研究通過比較兩組患者手術(shù)前后總有效率、鼻腔鼻竇結(jié)局測試（sinonasal outcome test-22，SNOT-22）評 分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分和重要炎癥因子的變化，探討功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉的臨床療效和作用機制，旨在提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者的手術(shù)療效和生存質(zhì)量，從而降低復(fù)發(fā)率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2021 年12 月本院耳鼻咽喉科復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者54 例，采用隨機抽簽法，分為試驗組（27例）和對照組（27例）。其中，女28例，男26 例，年齡30～57 歲，平均（38.25±10.33）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2020 年歐洲鼻竇炎及鼻息肉治療指南對于復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；就診前6個月及以上，均進(jìn)行過一次或多次功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)；經(jīng)規(guī)范化藥物治療3個月效果不佳；不愿意或不耐受免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并真菌感染；致病菌群為多重耐藥菌株；有惡性腫瘤病史；合并嚴(yán)重精神心理疾病；存在全身麻醉禁忌證；依從性差，且不能配合隨訪[7]。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過，批件號：P20201212。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)。對照組采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，試驗組采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷術(shù)。術(shù)后所有患者均進(jìn)行規(guī)范化藥物治療和個性化術(shù)區(qū)換藥處置。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 和12 個月臨床療效、SNOT-22 評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分。在術(shù)前和術(shù)后12個月分別檢測兩組患者外周血 EOS、免疫球蛋白 E（immunoglobulin E，IgE）、血清白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）和血清白細(xì)胞介素-5（interleukin-5，IL-5）水平。所有手術(shù)操作及術(shù)后復(fù)查均由同一醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 SNOT-22 評分 根據(jù)擤鼻涕、打噴嚏、流涕、工作效率下降、疲勞、注意力不集中、沮喪易怒、憂慮、感覺不安或難堪等22 條項目對入組患者進(jìn)行評分，評分越高，表示病情越重[8]。

1.3.2 Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評分 所有患者均由同一醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡下對鼻漏、水腫、息肉、瘢痕和結(jié)痂等情況進(jìn)行評分。每側(cè)0～10 分，總分0～20 分，評分越高，表示病情越嚴(yán)重[9]。

1.3.3 臨床療效 治愈：癥狀消失，術(shù)腔黏膜恢復(fù)良好，無分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)腔黏膜部分水腫、增生，有少量分泌物；無效：癥狀無改善，術(shù)腔有粘連、息肉形成，竇口瘢痕、閉鎖，有膿性分泌物[9]?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 炎癥因子 于手術(shù)前和術(shù)后12 個月，分別采集兩組患者血液樣本，測定EOS在全血細(xì)胞中的比率[10]；采用化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析法和免疫速率散射比濁法，分別檢測兩組患者術(shù)前和術(shù)后12 個月的血清IL-4、IL-5和IgE水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗及方差分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

試驗組術(shù)后6 和12 個月隨訪人數(shù)分別為25 和23例，對照組術(shù)后6 和12 個月隨訪人數(shù)分別為26 和25例。術(shù)后6 個月，試驗組和對照組總有效率分別為92.00%（23/25）和65.38%（17/26），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后12 個月，試驗組和對照組總有效率分別為86.96%（20/23）和60.00%（15/25），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較 %Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups %

2.2 兩組患者手術(shù)前后SNOT-22 評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分比較

術(shù)前，兩組患者SNOT-22 評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 和12 個月，兩組患者SNOT-22 評分和Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評分較術(shù)前降低，且術(shù)后試驗組SNOT-22 評分和Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后SNOT-22評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分比較（分）Table 3 Comparison of SNOT-22 score and Lund-Kennedy scores between the two groups before and after surgery（points，）

表3 兩組患者手術(shù)前后SNOT-22評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分比較（分）Table 3 Comparison of SNOT-22 score and Lund-Kennedy scores between the two groups before and after surgery（points，）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組患者EOS、IgE、IL-4 和IL-5 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個月，兩組患者EOS、IgE、IL-4 和IL-5 水平較術(shù)前降低，且術(shù)后試驗組上述指標(biāo)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（）Table 4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups before and after surgery（）

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（）Table 4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups before and after surgery（）

2.4 術(shù)后復(fù)查鼻內(nèi)鏡

術(shù)后12 個月試驗組復(fù)查鼻內(nèi)鏡，可見黏膜稍腫脹，無明顯分泌物；術(shù)后12個月對照組復(fù)查鼻內(nèi)鏡，可見黏膜腫脹較明顯，有膿性分泌物。見圖1。

圖1 術(shù)后12個月試驗組和對照組鼻內(nèi)鏡所示Fig.1 Observations under nasal endoscopy of the experimental and control groups at 12 months after surgery

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性慢性鼻竇炎伴息肉的研究進(jìn)展

復(fù)發(fā)性慢性鼻竇炎伴息肉的病因，目前尚不完全明確，發(fā)病機制也極為復(fù)雜。因此，其也稱之為難治性鼻竇炎。該病治療手段仍然以功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物為主，但疾病的不同亞型，對藥物的敏感性和手術(shù)治療的效果也不同[11]。非EOS亞型慢性鼻竇炎伴息肉，通過功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，可以獲得較好的療效，且復(fù)發(fā)率低；但對于EOS亞型的慢性鼻竇炎伴息肉（尤其是復(fù)發(fā)性慢性鼻竇炎伴息肉），單純手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果差，術(shù)后2 年復(fù)發(fā)率高達(dá)98.5%[12]。有研究[13]表明，西方國家中，85%的鼻息肉患者表現(xiàn)為：以Ⅱ型免疫為主的嗜酸性炎癥反應(yīng)并伴總IgE的升高，且高表達(dá)IgE介導(dǎo)的Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，是復(fù)發(fā)性慢性鼻竇炎伴息肉的重要危險因素，而近年來，亞洲人群中Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的鼻息肉，也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療原則以清除炎性堵塞病變和確保鼻竇通暢引流為主，但對于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，因EOS 浸潤改善不佳，常導(dǎo)致療效差和易復(fù)發(fā)等問題。筆者認(rèn)為，減輕機體Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，減少IgE和EOS，可能是提高復(fù)發(fā)性慢性鼻竇炎伴息肉療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。有研究[14-15]證實，翼管神經(jīng)或鼻后神經(jīng)切斷后，由于神經(jīng)-免疫機制的調(diào)控，可以減少變應(yīng)性鼻炎過程中重要炎癥因子的釋放和EOS的浸潤。

3.2 鼻后神經(jīng)切斷術(shù)對復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者臨床癥狀和體征的影響

復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者，以鼻塞、流黏膿涕和嗅覺減退等為主要臨床表現(xiàn)，是引起患者發(fā)生一系列精神和心理等問題的重要因素，而這些癥狀主要受鼻腔副交感神經(jīng)纖維支配[16]。鼻腔副交感神經(jīng)主要是由頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)和面神經(jīng)的巖大神經(jīng)構(gòu)成，是一種翼管神經(jīng)。翼管神經(jīng)的多個分支共同支配鼻腔血管的擴張，以及淚腺和腭/鼻腺體的分泌等功能。相關(guān)報道[17-18]顯示，翼管神經(jīng)主干切斷術(shù)對難治性變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉等疾病的治療效果確切，但同時存在一系列并發(fā)癥（硬腭麻木和眼干等）。鼻后神經(jīng)是翼管神經(jīng)經(jīng)蝶腭孔分布于鼻腔黏膜的主要分支，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，既能達(dá)到治療與變應(yīng)性因素密切相關(guān)的炎性疾病，又避免了翼管神經(jīng)其他分支（顴支和蝶腭神經(jīng)節(jié)）切斷帶來的并發(fā)癥，在臨床治療中，已被證實是一種更為微創(chuàng)和安全的手術(shù)方式[19]。臨床鮮有報道關(guān)于鼻后神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉的研究，以及臨床作用機制的探討。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后試驗組總有效率、SNOT-22評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，且明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。術(shù)后12 個月通過鼻內(nèi)鏡觀察兩組患者術(shù)腔情況，試驗組術(shù)腔黏膜恢復(fù)較對照組更好，且相對更穩(wěn)定。表明：功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，更能提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者的術(shù)后療效和生活質(zhì)量。其作用機制應(yīng)該是：鼻后神經(jīng)作為鼻腔重要的副交感神經(jīng)纖維，被切斷后，鼻腔黏膜的血管擴張和腺體分泌作用得到極大的控制，從而改善患者鼻塞和流涕等癥狀。此外，試驗組患者均未發(fā)生眼干、硬腭麻木和遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，也證實了該手術(shù)方式的安全性。

3.3 鼻后神經(jīng)切斷術(shù)對復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉的重要炎癥因子的影響

有研究[20-22]證實，血清EOS 和IgE 是特異性個體變態(tài)反應(yīng)過程中重要的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，且Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)的炎癥因子（IL-4和IL-5等），是哮喘、氣道高反應(yīng)性、組織結(jié)構(gòu)重塑和EOS趨化炎癥反應(yīng)等病理改變發(fā)生、發(fā)展的重要效應(yīng)因子。因此，這些指標(biāo)常被臨床用于判斷慢性鼻竇炎伴/不伴息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的難易程度。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪12個月，試驗組EOS、IgE、IL-4和IL-5等各項指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低，且明顯低于對照組（P＜ 0.05）。表明：功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷，可以對復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者的炎癥反應(yīng)起到明顯抑制作用，進(jìn)而提高遠(yuǎn)期療效，降低再復(fù)發(fā)率，也進(jìn)一步佐證了該術(shù)式的有效性和可行性。探討其作用機制，可能為：鼻后神經(jīng)切斷后，其支配的鼻腔血管通透性降低，肥大細(xì)胞和EOS 脫顆粒減少，導(dǎo)致炎癥因子分泌、釋放減少，從而影響機體IgE 釋放和EOS 的趨化炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步改善了鼻腔黏膜的理化環(huán)境，緩解了炎癥刺激，達(dá)到抑制黏膜炎癥腫脹、減少分泌物和預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，聯(lián)合鼻后神經(jīng)切斷術(shù)的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可以明顯抑制復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉患者的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，更有效地提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。其作用機制可能為：鼻腔副交感神經(jīng)的神經(jīng)-免疫調(diào)節(jié)機制，既能改善鼻腔血管擴張和腺體分泌情況，又能抑制IgE介導(dǎo)的Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)和EOS的趨化反應(yīng)。鼻后神經(jīng)切斷術(shù)較翼管神經(jīng)主干切斷術(shù)，具有可行性更高、創(chuàng)傷更小和并發(fā)癥更少等優(yōu)勢。在難治性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性鼻竇炎伴息肉等疾病中，其可以作為功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的補充治療手段，值得臨床上推廣應(yīng)用。筆者下一步會加大研究樣本量，延長隨訪時間，拓寬研究病種，旨在進(jìn)一步明確鼻后神經(jīng)在復(fù)發(fā)性/難治性鼻竇炎性疾病中的作用機制和長期療效，為其在臨床診療工作中的應(yīng)用，提供更多科學(xué)的參考依據(jù)。