蔣 斌，陳曉敏，柯 敏

武漢大學中南醫(yī)院眼科（武漢 430071）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種全身多系統(tǒng)自身免疫性疾病，病因可能是自身抗體和免疫復合物引起炎癥反應并激活補體系統(tǒng)。約有1/3的SLE患者會出現(xiàn)眼部器官的受累，幾乎可以影響眼睛的全部結構[1-2]。狼瘡脈絡膜病變伴漿液性視網(wǎng)膜脫離是SLE一種嚴重影響視力的罕見并發(fā)癥，是與疾病活動性相關的敏感指標[3]。既往報道發(fā)現(xiàn)，狼瘡脈絡膜病變患者均有較長的SLE病程且發(fā)病時處在疾病活動期并伴有多器官受累。本研究報告1例以雙側狼瘡脈絡膜病變伴漿液性視網(wǎng)膜脫離為SLE早期臨床表現(xiàn)的病例及其診療過程，并結合文獻回顧分析，以期為該疾病的診療提供參考。本研究為一般性個案回顧報告，免除倫理審批，已獲患者知情同意。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“面部水腫伴視物模糊2月余”于2021年10月于武漢大學中南醫(yī)院入院治療，入院前化驗結果：血紅蛋白102 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白++，腎功能：肌酐103.5 μmol/L。既往史：頭痛史數(shù)年，于當?shù)囟啻涡蓄^部CT未見陽性表現(xiàn)；無其他相關病史及激素藥物使用史。入院后即因視物模糊請眼科會診，眼科?？茩z查：右眼視力0.08，矯正無提高；左眼視力0.8，矯正無提高。右眼眼壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓13 mmHg，裂隙燈顯微鏡檢查未見任何眼前節(jié)炎癥，包括虹膜滲出、角膜后沉積物和玻璃體細胞等。眼底照相示右眼后極部因屈光間質渾濁而顯示不清（圖1-A）；左眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜脫色素改變，雙側黃斑區(qū)反光減弱（圖1-B），光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）提示雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離伴網(wǎng)膜下積液（圖1-C、圖1-D），網(wǎng)膜色素上皮呈小波浪狀。眼底熒光素鈉（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）聯(lián)合吲哚箐綠造影(indocyanine green angiography，ICGA)（圖2）提示：早期因視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）受損而出現(xiàn)FFA高熒光區(qū)（圖2-A）；ICGA早期的低熒光區(qū)域提示脈絡膜灌注延遲（圖2-D）；早期顳側的簇狀高熒光可能代表脈絡膜基質、布魯赫膜水平已出現(xiàn)免疫沉積（圖2-E、圖2-F）。周邊模糊的脈絡膜大血管提示脈絡膜炎癥?？紤]診斷：雙眼繼發(fā)性葡萄膜炎，雙眼滲出性視網(wǎng)膜脫離，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注（1 mg·kg-1·d-1）。

圖1 眼底照相及黃斑OCTFigure 1.Fundus photography and macular OCT

圖2 初次熒光素鈉聯(lián)合吲哚箐綠造影圖Figure 2.Primary fluorescein fundus angiography and indocyanine green angiography image

進一步完善輔助檢查，顱腦及眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃+增強：腦實質無異常信號，雙側眼瞼、眶周軟組織、球壁腫厚，脈絡膜增厚顯著強化，雙側視神經(jīng)鞘膜增厚、強化?；颊哂虚L期口腔潰瘍病史，有光過敏現(xiàn)象，結合相關血液學檢查（表1），綜合考慮修正診斷為SLE相關脈絡膜病變、SLE、SLE相關腎炎、SLE血液系統(tǒng)損害。轉入眼科繼續(xù)治療，口服羥氯喹200 mg，bid；靜滴甲潑尼龍40 mg，qd；口服霉酚酸酯0.5 g，bid，兩周后患者視力持續(xù)下降。眼科檢查顯示，右眼視力 0.02, 左眼視力 0.5。復查黃斑OCT顯示視網(wǎng)膜黃斑下積液較前明顯增多，同時在上方出現(xiàn)了新的網(wǎng)膜下積液，提示脈絡膜病變進一步進展。再次行FFA和ICGA檢查(圖3）：FFA早期可見廣泛高熒光點（圖3-A），至中晚期可見廣泛熒光著染（圖3-B、圖3-C），表明RPE受損進一步加重；ICGA早期見多處邊界不清的低熒光區(qū)，廣泛的模糊大脈絡膜血管，伴有彌漫性脈絡膜高熒光，提示脈絡膜血管炎癥加重(圖3-D）；黃斑區(qū)低熒光較前增大，晚期出現(xiàn)熒光積存，并在上方血管弓附近出現(xiàn)新低熒光區(qū)(圖3-E）；ICGA晚期病灶邊緣可見FFA著染區(qū)對應的條帶樣高熒光(圖3-F）。

表1 入院后血液檢查結果Table 1.Results of blood examination

圖3 二次熒光素鈉聯(lián)合吲哚箐綠造影圖Figure 3.Secondary fluorescein fundus angiography and indocyanine green angiography image

考慮到激素的使用可能是導致脈絡膜病變和網(wǎng)膜下積液加重的原因，因此停止使用甲潑尼龍，繼續(xù)口服羥氯喹200 mg，bid，霉酚酸酯0.5 g，bid，一周后復查OCT提示網(wǎng)膜下積液較前減少，病情趨于穩(wěn)定。患者帶藥出院，出院后第2月、5月門診隨訪，OCT提示視網(wǎng)膜下積液已經(jīng)完全消失（圖4），視力改善至右眼0.2，左眼0.8。

圖4 隨訪OCTFigure 4.Followed up by OCT

2 討論

SLE相關脈絡膜病變是一種罕見并發(fā)癥，自1968年首次報道至今，中外文獻中報告的病例不超過60例[4]。SLE是一種通過產(chǎn)生病理性抗核抗體的慢性多系統(tǒng)免疫介導疾病，其特征是形成自身抗體和循環(huán)免疫復合物，導致組織損傷和器官功能障礙。狼瘡脈絡膜病變通常以視網(wǎng)膜漿液性脫離伴或不伴色素上皮脫落為典型表現(xiàn)，病變累及黃斑者可出現(xiàn)視力下降。狼瘡脈絡膜病變的出現(xiàn)與SLE的活動性高度相關，常伴有狼瘡性腎炎以及中樞神經(jīng)的受累[5]。布魯赫膜-視網(wǎng)膜色素上皮層-脈絡膜毛細血管層水平在形態(tài)學上可能與腎小球相似，此外，脈絡膜和腎小球的毛細血管都是灌注最多的脈管系統(tǒng)，容易導致免疫復合物的沉積[6]。一項納入 20例病例的回顧性研究表明，脈絡膜病變在伴有嚴重全身表現(xiàn)的活動性狼瘡中更為普遍，SLE脈絡膜病變主要發(fā)生在女性患者中，68%的病例為雙側發(fā)病，幾乎所有出現(xiàn)脈絡膜病變的患者均為活動性SLE，其中64%的患者合并SLE腎炎，36%的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，脈絡膜病變在患者病情得到控制后，80%以上表現(xiàn)為脈絡膜漿液性脫離的好轉或完全消失[7]。

狼瘡脈絡膜病變的診斷和鑒別需要現(xiàn)代眼科成像技術，OCT提供了一種非侵入性的方式跟蹤狼瘡脈絡膜病變的結構變化，它能夠檢測到狼瘡脈絡膜病變非常早期的漿液性視網(wǎng)膜脫離以及脈絡膜增厚。狼瘡視網(wǎng)膜色素上皮形態(tài)可呈不規(guī)則波浪狀、網(wǎng)膜各層結構混亂等，OCT對視網(wǎng)膜下積液的定量評估能幫助對狼瘡脈絡膜病變進行監(jiān)測[1]。FFA有助于識別狼瘡脈絡膜病變，表現(xiàn)為彌漫性多發(fā)點狀高熒光滲漏點、視網(wǎng)膜毛細血管擴張等，然而，F(xiàn)FA的表現(xiàn)并非特異性的，中心性漿液性脈絡膜病變、福格特-小柳原田綜合征等也可能出現(xiàn)類似情況，可用ICGA加以鑒別[3,8]。ICGA對于評估脈絡膜血管和組織炎癥病變有著其他檢查不可替代的價值，ICGA對血漿蛋白和紅外光譜特征具有較高的親和力，能進行全面的脈絡膜循環(huán)研究，狼瘡脈絡膜病變中ICGA典型表現(xiàn)為早期脈絡膜充盈延遲而出現(xiàn)的脈絡膜低熒光，中晚期模糊的中大血管，伴有彌漫性高反射熒光表明脈絡膜炎，免疫復合物的ICGA染色可出現(xiàn)簇狀的高熒光區(qū)[9]，且通過ICGA可以識別臨床檢查或FFA中未見的活動性脈絡膜病變。

根據(jù)《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》[10]，SLE的治療以早期、個體化為原則，盡可能的延緩病情進展，最大程度的改善預后為目標。糖皮質激素和抗瘧藥是SLE的基礎用藥，特別是羥氯喹作為SLE長期維持療法而得到廣泛的應用[11]。對狼瘡脈絡膜病變患者的激素使用應根據(jù)疾病活動度制定個體化治療方案，并根據(jù)病情的變化及時調整用藥劑量與用法，采用控制疾病所需的最低劑量。根據(jù)SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI-2000）評分標準，狼瘡脈絡膜病變患者的活動度為中度以上，對中度活動的患者，使用激素（0.5～1 mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進行治療；對重度活動的SLE 患者，可使用激素（≥1 mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進行治療。激素沖擊聯(lián)合應用于已發(fā)生狼瘡危象的患者，激素的用量應由臨床醫(yī)師根據(jù)疾病活動度來調整。本例患者經(jīng)評估處于中度活動，在早期小劑量激素的基礎上聯(lián)合免疫抑制劑治療。然而治療后，通過復查OCT、FFA及ICGA發(fā)現(xiàn)其脈絡膜病變在2周內迅速進展。與風濕科醫(yī)師充分溝通后決定嘗試停用激素，保留抗瘧藥羥氯喹以及免疫抑制劑霉酚酸酯等治療后，患者脈絡膜病變逐漸好轉。

回顧診療過程，本例SLE患者表現(xiàn)為急性脈絡膜病變，且進展迅速，在治療過程中，使用激素后網(wǎng)膜下積液反而增多，但在患者應用激素期間并未出現(xiàn)眼部以外的器官新增受累或原有病情加重的情況。激素可能在抗炎的同時誘導RPE功能障礙而導致網(wǎng)膜下積液增多，此前有報道指出使用的糖皮質激素使得狼瘡脈絡膜炎得到控制，而網(wǎng)膜下積液增多，經(jīng)過激光治療后積液吸收[12]。另一種可能性是激素用量不足，Lee等在狼瘡脈絡膜病變的早期使用激素沖擊療法成功控制了疾病的進展而未出現(xiàn)網(wǎng)膜下積液[9]。因此，對于狼瘡脈絡膜病變患者的激素治療不僅需要根據(jù)疾病活動度選擇合適的劑量，更需要治療過程中隨時調整治療方案。

綜上，本例患者提示，狼瘡脈絡膜病變可作為SLE的首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn)并迅速進展。臨床上的活動性SLE患者，無論其病程長短及全身并發(fā)癥嚴重與否，一旦出現(xiàn)視力改變均應排查狼瘡引起的脈絡膜病變，及時行ICGA有助于明確診斷以及合適的治療。激素的使用應隨時根據(jù)病情調整，在確定適當?shù)闹委煼桨负椭委熤芷跁r，眼科醫(yī)師和風濕病醫(yī)師的密切溝通對于處理此類臨床問題至關重要。