權(quán)會利 劉富偉 呂敏 沈甜 史茜雯 朱思敏 馬天源 張浚睿

[摘要]目的：探討如何便捷識別3歲以下低齡唇腭裂患兒術(shù)后疼痛情況并進(jìn)行針對性護(hù)理。方法：選取2020年5月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的2.5個月～3歲低齡唇腭裂患兒134例，結(jié)合FLACC疼痛評估量表與家長主觀問卷評分，對低齡患兒術(shù)后疼痛情況進(jìn)行研究。結(jié)果：依據(jù)術(shù)后6 h內(nèi)哭鬧次數(shù)將患兒歸為四組：第1組（0～3次），第2組（4～6次），第3組（7～10次），第4組（10次以上）。依據(jù)FLACC疼痛評估量表評分，第1～3組疼痛程度遞增，但第4組與第1組疼痛程度接近，均較低，認(rèn)為第4組患兒具有不安恐懼等不良情緒。術(shù)后24 h睡眠時間，第1組（8.43±2.88）h、第2組（10.15±3.41）h、第3組（10.42±2.97）h均相近，并顯著高于第4組（6.67±1.67），與第4組患兒存在不良情緒相一致；在睡眠質(zhì)量評分上，除第4組（2.17±0.83）分外，第1組（1.71±0.95）分也處于較低水平，體現(xiàn)出第1組雖然疼痛程度較輕哭鬧次數(shù)少，但也可能存在心理情緒問題，需要關(guān)注。結(jié)論：本研究提出針對0～3歲低齡唇腭裂患兒術(shù)后依據(jù)哭鬧次數(shù)來辨別疼痛及護(hù)理問題的便捷歸類方法，歸納了不同分組患兒護(hù)理側(cè)重點，針對第1、4組患兒，術(shù)后護(hù)理中的情緒安撫與疏導(dǎo)尤為關(guān)鍵，針對第2、3組患兒術(shù)后疼痛顯著，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，為制定針對性圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛護(hù)理方案提供了新思路。

[關(guān)鍵詞]唇腭裂；修復(fù)；低齡患兒；鎮(zhèn)痛；術(shù)后護(hù)理；哭鬧

[中圖分類號]R473.78? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0161-04

Evaluation of Postoperative Pain and Nursing Emphasis in Young Children with Cleft Lip and Palate

QUAN Huili，LIU Fuwei，LYU Min，SHEN Tian，SHI Qianwen，ZHU Simin，MA Tianyuan，ZHANG Junrui

（State Key Laboratory of Oral & Maxillofacial Reconstruction and Regeneration，National Clinical Research Center for Oral Diseases，Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases，Department of Oral and Maxillofacial Surgery，the Third Hospital Affiliated of Air Force Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? This paper aims to explore how to easily identify postoperative pain in children with cleft lip and palate under 3 years old and conduct targeted nursing. Methods? A total of 134 children with cleft lip and palate aged 2.5 months to 3 years in the author's hospital from May 2020 to May 2022 were selected to study the postoperative pain of the children combined with FLACC pain assessment scale and subjective questionnaire scores of parents. Results? According to the number of cries within 6 hours after surgery，the children were conveniently divided into 4 groups： Group 1 （0-3 times），Group 2 （4-6 times），Group 3? （7-10 times），and Group 4 （more than 10 times）.According to the FLACC pain assessment scale，the pain degree of the first to third group increased，but the pain degree of the fourth group and the first group was close to low. It was considered that the fourth group of children had anxiety，fear，and other adverse emotions. The sleep time 24 hours after surgery was similar in Group 1 （8.43±2.88）h，Group 2 （10.15±3.41）h，and Group 3 （10.42±2.97）h，and was significantly higher than that in Group 4 （6.67±1.67）h，which was consistent with the adverse mood in Group 4. In terms of sleep quality，except for Group 4 （2.17±0.83），Group 1 （1.71±0.95） was also at a low level，indicating that although Group 1 had less pain and cried less，it might also have psychological and emotional problems that needed attention. Conclusion? This study proposes a convenient classification method for identifying postoperative pain and nursing problems according to the number of crying in children with cleft lip and palate aged 0 to 3 years. It summarizes the key points of nursing for children in different groups. For children in groups 1 and 4， emotional comfort and guidance in postoperative nursing are particularly key. It provides a new idea for the development of targeted perioperative analgesic nursing programs.

Key words： cleft lip and palate; repair; young children; analgesia; postoperative care; crying

對兒童疼痛評估方法的研究是目前兒科圍手術(shù)期疼痛管理的難題之一[1]。隨著麻醉技術(shù)及治療理念的發(fā)展，唇腭裂的最佳手術(shù)年齡趨于低齡化，唇裂3～6月齡，腭裂9～12月齡即可進(jìn)行修復(fù)手術(shù)[2]。由于唇腭裂部位特殊，發(fā)音、吞咽等生理性口腔運動會牽扯傷口加劇術(shù)后疼痛，但患兒對疼痛與情緒的表達(dá)能力不足，導(dǎo)致患兒術(shù)后易激惹哭鬧，家長普遍認(rèn)為哭鬧越厲害，患兒疼痛感越明顯。臨床常用的各種兒童疼痛評估量表雖然客觀準(zhǔn)確，但過程繁瑣，實用性不強(qiáng)。如何便捷識別低齡唇腭裂患兒術(shù)后疼痛情況并進(jìn)行針對性護(hù)理對術(shù)后康復(fù)具有重要意義[3]。本研究結(jié)合經(jīng)典的FLACC疼痛評估量表[4]與家長主觀問卷評分，依據(jù)患兒術(shù)后哭鬧次數(shù)來便捷識別低齡唇腭裂患兒疼痛情況，并對不同分組患兒護(hù)理側(cè)重點進(jìn)行分析，為減輕患兒術(shù)后痛苦、提高患兒舒適度、減輕家屬焦慮提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年5月-2022年5月于筆者醫(yī)院頜面外科住院治療的134例低齡唇腭裂患兒作為研究對象，其中男57例，女77例，唇裂類44例，腭裂類90例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡2.5個月～3歲；②主刀醫(yī)師資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定；③監(jiān)護(hù)人均知情同意；④通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠困難患兒；②氣道異常患兒；③發(fā)育遲緩患兒；④合并精神心理疾?。虎莺喜⒏黝惥C合征；⑥腭裂采用碘仿紗包填塞傷口[5]。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛：患兒術(shù)中在麻醉誘導(dǎo)后立即使用對乙酰氨基酚栓劑0.15 g納肛[6]。其中對乙酰氨基酚作為非甾體類抗炎藥，安全劑量范圍大，新生兒也可安全使用。同時，其直腸給藥后需經(jīng)過1.0～2.5 h才能達(dá)到最大血藥濃度，誘導(dǎo)后即可給藥，與手術(shù)時間相接近，確?；純禾K醒后藥物即已發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2 分組及評估：依據(jù)術(shù)后6 h內(nèi)哭鬧次數(shù)將患兒歸為四組，第1組為哭鬧（0～3次），第2組為哭鬧（4～6次），第3組為哭鬧（7～10次），第4組為哭鬧（10次以上）；依據(jù)FLACC疼痛評估量表對四組患兒進(jìn)行評估，該量表適合于0～3歲低齡患兒；對四組患兒實際看護(hù)人進(jìn)行主觀問卷評分，包括患兒術(shù)后24 h睡眠時間、睡眠質(zhì)量、舒適度、護(hù)理滿意度；并記錄術(shù)后傷口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。圍手術(shù)期在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對各組患兒術(shù)后護(hù)理側(cè)重點進(jìn)行研究，規(guī)范低齡唇腭裂患兒術(shù)后特色護(hù)理鎮(zhèn)痛方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 哭鬧次數(shù)與疼痛評分指標(biāo)：哭鬧次數(shù)指標(biāo)由護(hù)理人員評估記錄術(shù)后6 h內(nèi)患兒哭鬧總次數(shù)，哭鬧經(jīng)看護(hù)家長安撫無效，且持續(xù)1 min以上，記錄為1次。疼痛評分由護(hù)理人員應(yīng)用FLACC疼痛評估量表在患兒麻醉完全清醒后，排除激惹等外界刺激情況下在術(shù)后6 h內(nèi)進(jìn)行評估打分，該量表包括面部表情、腿的運動、活動、哭鬧、可撫慰性五項內(nèi)容，每項按0～2分評分，相加得出患兒疼痛分值，最低分值為0分，最高分值為10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 傷口愈合及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：傷口愈合情況由主治醫(yī)生進(jìn)行評估，分為甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合。相關(guān)并發(fā)癥情況包含咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀、口角潰瘍、創(chuàng)面感染、出血等，由護(hù)理人員進(jìn)行不定期檢查登記，出現(xiàn)問題及時反饋處理。

1.4.3 睡眠時間與睡眠質(zhì)量指標(biāo)：睡眠時間指標(biāo)由護(hù)理人員記錄患兒術(shù)后24 h內(nèi)的總睡眠時間；睡眠質(zhì)量指標(biāo)采用自制的1～5分的數(shù)字評分法，由患兒看護(hù)家長對術(shù)后24 h的整體睡眠質(zhì)量進(jìn)行定量評估，其中1分為差，2分為較差，3分為一般，4分為較好，5分為正常，分值越高表示睡眠質(zhì)量越好。

1.4.4 舒適度與護(hù)理滿意度指標(biāo)：舒適度與護(hù)理滿意度指標(biāo)采用自制的1～5分的數(shù)字評分法，由患兒看護(hù)家長進(jìn)行定量評估，其中1分為差，2分為較差，3分為一般，4分為較好，5分為正常，分值越高表示舒適度越好；護(hù)理滿意度指標(biāo)中1分為不滿意，2分為較不滿意，3分為一般，4分為比較滿意，5分為非常滿意，分值越高表示護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較，采用Graphpad Prism 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計圖繪制，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后6 h內(nèi)哭鬧次數(shù)及FLACC疼痛評分：患兒術(shù)后6 h內(nèi)哭鬧次數(shù)第1組22例，哭鬧（0～3次）；第2組40例，哭鬧（4～6次）；第3組36例，哭鬧（7～10次）；第4組36例，哭鬧（10次以上），第1～4組患兒哭鬧人數(shù)占比為15.91%、29.55%、27.27%、27.27%，見圖1A；FLACC疼痛評分第1組（2.71±1.70）分，第2組（6.08±2.25）分，第3組（6.67±1.56）分，第4組（2.33±0.78）分，第1～3組FLACC疼痛評分遞增，但第4組FLACC疼痛評分較低，與第1組疼痛評分相近，圖1B。

2.2 患兒傷口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況：四組患兒傷口均為甲級愈合；四組患兒均無明顯出血、創(chuàng)面感染等；第3組、第4組各有1例患兒出現(xiàn)咳嗽、低熱等上呼吸道感染；四組患兒均有口角潰瘍發(fā)生（第1組1例、第2組3例、第3組5例、第4組1例）。

2.3 患兒睡眠時間及睡眠質(zhì)量評分：術(shù)后24 h總睡眠時間第1組（8.43±2.88）h、第2組（10.15±3.41）h、第3組（10.42±2.97）h，三組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第4組睡眠時間（6.67±1.67）h低于其他三組，見圖2A。在睡眠質(zhì)量評分上，第1組（1.71±0.95）分，第2組（2.62±0.51）分，第3組（2.83±0.72）分，第4組（2.17±0.83）分，第1組和第4組睡眠質(zhì)量評分明顯低于第2組和第3組（P＜0.05），見圖2B。

2.4 患兒術(shù)后舒適度及家長護(hù)理滿意度評分：患兒術(shù)后舒適度評分第1組（4.14±0.90）分，第2組（3.92±0.67）分，第3組（3.38±0.51）分，第4組（3.17±0.72）分，第1組患兒舒適度評分高于其他各組，見圖3A。家長護(hù)理滿意度評分第1組（4.43±0.79）分，第2組（3.92±0.67）分，第3組（3.85±0.69）分，第4組（3.50±0.80）分，四組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖3B。

3? 討論

疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗，或是具有感覺、情緒、認(rèn)知等層面的痛苦體驗，也是手術(shù)后最常見的不適之一[7]。長久以來，由于0～3歲低齡患兒難以正確表達(dá)疼痛，且現(xiàn)有量化評價方法繁瑣，導(dǎo)致低齡唇腭裂患兒術(shù)后疼痛一直容易被忽視，術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理方案也缺乏針對性[8]，嚴(yán)重影響患兒的治療效果及感受。

在本研究中，筆者結(jié)合經(jīng)典的FLACC疼痛評估量表與家長主觀問卷評分，發(fā)現(xiàn)低齡患兒術(shù)后6 h內(nèi)的哭鬧次數(shù)與其疼痛程度間具有可循規(guī)律，并率先根據(jù)術(shù)后6 h內(nèi)的哭鬧次數(shù)將患兒便捷的區(qū)分為四組，這大大減輕了臨床護(hù)理中患兒疼痛評估工作，無需詳細(xì)鑒別患兒正常生理活動、反射與異常行為，并為給予針對性護(hù)理措施提供了依據(jù)。由此，筆者認(rèn)為低齡唇腭裂患兒術(shù)后護(hù)理的側(cè)重點及理由有以下幾個方面。

第一，低齡唇腭裂患兒術(shù)后情緒安撫與疏導(dǎo)方法：近年來，在兒科學(xué)、麻醉學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物療法在兒童鎮(zhèn)痛方面越來越受到關(guān)注[1]。依據(jù)FLACC疼痛評估量表評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1～3組疼痛程度遞增，但第4組疼痛程度與第1組接近，均較低，因此得出第4組患兒此時可能因不良情緒問題導(dǎo)致哭鬧，有接近半數(shù)的低齡唇腭裂患兒（第1組與第4組）存在睡眠時間及睡眠質(zhì)量下降、恐懼等不良情緒問題，這也從數(shù)據(jù)層面明確了唇腭裂患兒心理安撫的需求。建議由患兒親近的家長進(jìn)行陪護(hù)，指導(dǎo)家長對患兒多進(jìn)行懷抱、撫觸等交流方式，滿足患兒的生理和安全需求，緩解疼痛感覺，提高應(yīng)對疼痛的能力。同時可以通過床頭廣播播放輕柔音樂[9]，刺激腦垂體釋放內(nèi)啡肽、兒茶酚胺等物質(zhì)緩解疼痛。

第二，低齡唇腭裂患兒術(shù)后護(hù)理鎮(zhèn)痛方案：低齡唇腭裂患兒不同于大齡患兒，術(shù)后護(hù)理鎮(zhèn)痛方式有其特殊性，術(shù)后大齡兒童一般可采用進(jìn)食冰激凌、喝冰鎮(zhèn)飲品等方法鎮(zhèn)痛[10]，但是由于三歲以下低齡兒童，胃腸道消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，所以不建議患兒進(jìn)食冷飲，可以選擇進(jìn)食溫涼的甜味食品，甜味主要是通過引發(fā)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放、激活受體在舌尖的味覺來緩解疼痛[11]。術(shù)后清醒時指導(dǎo)家長多和患兒互動，通過做游戲、玩鈴鐺玩具、捂眼睛躲貓貓等方式轉(zhuǎn)移注意力，以分散患兒對于傷口疼痛的注意力[12]。催眠也是非常有效的鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)家長創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，促進(jìn)患兒入睡，并盡量保證睡眠的連續(xù)性，以使患兒身心愉悅，減少激惹哭鬧。

第三，低齡唇腭裂患兒喂養(yǎng)鍛煉及口腔局部潰瘍護(hù)理改進(jìn)：入院后指導(dǎo)家長即開始使用唇腭裂專用奶瓶、湯勺、滴管等喂養(yǎng)用具對患兒進(jìn)行喂養(yǎng)鍛煉，以減輕術(shù)后因喂養(yǎng)方式改變而引起的患兒哭鬧，傷口張力性疼痛。唇腭裂患兒由于手術(shù)部位特殊，進(jìn)食中存在大量吸吮動作，對傷口的牽扯力會較大[13]。筆者應(yīng)該教會家長喂養(yǎng)用具正確的使用方法，使食物通過喂養(yǎng)用具以流入或灌入的方式進(jìn)入患兒口內(nèi)，應(yīng)指導(dǎo)家長反復(fù)練習(xí)，以減少患兒術(shù)后進(jìn)食吸吮記憶性動作。本研究顯示，第2、3組患兒口角發(fā)生潰瘍的情況顯著增高，此類患兒術(shù)后應(yīng)避免哭鬧撕扯口角潰瘍，可進(jìn)行口腔局部護(hù)理，使用0.9%生理鹽水清潔口角潰瘍處后，使用重組牛堿性纖維細(xì)胞生長因子凝膠涂抹，具有促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面修復(fù)再生，加速愈合的作用。

第四，提高家長對低齡唇腭裂患兒疼痛的認(rèn)知：目前，家長對于低齡唇腭裂患兒術(shù)后疼痛問題的認(rèn)識嚴(yán)重不足，迫切需要改變。低齡患兒沒有正確表述疼痛的能力，因為術(shù)后哭鬧、易激惹等問題，家長非常擔(dān)心疼痛及傷口，但因缺乏疼痛認(rèn)知能力，容易產(chǎn)生應(yīng)對疲憊和無力感，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)疼痛知識教育，教會家長用患兒哭鬧次數(shù)簡便地識別疼痛，并采取相應(yīng)的應(yīng)對方式。家長是唇腭裂患兒術(shù)后最直接的照護(hù)者，家長對于疼痛不同的認(rèn)知態(tài)度會直接影響患兒的疼痛感受，指導(dǎo)家長認(rèn)識到自身參與鎮(zhèn)痛的重要性，掌握術(shù)后情緒安撫與疏導(dǎo)方法[14]。家長緊張、焦慮、不安等消極情緒也會對患兒造成情緒傳染，所以圍手術(shù)期家長心理情緒引導(dǎo)也非常重要，應(yīng)幫助家長樹立積極應(yīng)對唇腭裂術(shù)后疼痛哭鬧的信心，指導(dǎo)家長減少心理壓力，保持自身身心愉悅，以積極樂觀的狀態(tài)感染患兒，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)[15]。

綜上，本研究提出的針對0～3歲低齡唇腭裂患兒術(shù)后依據(jù)哭鬧次數(shù)來辨別疼痛及護(hù)理問題的便捷歸類方法，相較FLACC疼痛評估量表，更利于臨床護(hù)理實踐。同時，本研究歸納了不同分組患兒護(hù)理側(cè)重點，為制定針對性圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛護(hù)理方案提供了新思路。在后續(xù)工作中，筆者也將聯(lián)合其他相關(guān)科室進(jìn)一步探討多模式鎮(zhèn)痛在唇腭裂患兒護(hù)理中的應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-01-03

本文引用格式：權(quán)會利，劉富偉，呂敏，等.低齡唇腭裂患兒術(shù)后疼痛評估及護(hù)理側(cè)重點分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（1）：161-164.