文 佳,董芳輝,張亞娟△,薛翌蔚,冉麗杰,程 麗,肖麗玲

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學科;2.護理部,上海 200136)

譫妄是一種以意識、注意力、知覺、思維記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期并發(fā)障礙為特征的急性腦功能障礙綜合征[1],臨床上ICU患者譫妄發(fā)生率高達20%～80%[2]。譫妄不但會增加患者ICU留室時間及住院費用[3],延長患者機械通氣時間[4],提高并發(fā)癥發(fā)生率及患者致死率[3],還會降低患者的神經功能狀態(tài)和日常生活能力[5]。文獻研究發(fā)現(xiàn),目前臨床中尚無藥物可以預防和治療譫妄,主要以非藥物措施預防譫妄[6]。譫妄預防管理的有效途徑是建立譫妄預防護理方案[7]。研究人員通過建立ICU患者譫妄分層護理方案[8]、老年患者術后譫妄預防及護理管理策略[9]、ICU患兒譫妄預防護理方案[10],可達到譫妄預防護理效果。但是譫妄作為一種中樞神經系統(tǒng)急性功能障礙,存在多種癥狀表現(xiàn),包括活動減少型、活動增多型和混合型3種亞型,極易與精神病、躁狂癥、抑郁癥等混淆,不同亞型護理措施存在本質的區(qū)別[11]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)[12]為理論支持,構建ICU成年患者譫妄分型預防護理方案的內容框架,旨在為后續(xù)制訂科學的譫妄預防護理方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題組于2022年10月組建科研小組,小組成員包括重癥?？谱o士4名、重癥醫(yī)學科醫(yī)生2名及神經外科醫(yī)生1名;博士學歷2名,碩士學歷3名,本科學歷2名;副主任護師1名,主管護師3名,主任及副主任醫(yī)師3名。課題組成員主要負責文獻的循證、分型預防護理方案的構建、專家咨詢問卷的發(fā)放及回收、指標篩選、專家意見匯總及反饋等。專家入選標準:(1)學歷為碩士及以上;(2)從事譫妄相關醫(yī)療或護理工作至少10年;(3)職稱為副高及以上;(4)專家知情同意且對本研究具有較高的積極性。

1.2 方法

1.2.1形成初稿

(1)對ICU患者的健康問題進行全面、有序的評估,針對問題選擇合適的干預措施,從認知、行為和狀況3個方面評價預防護理方案的結局指標。(2)文獻研究。系統(tǒng)檢索知網、萬方、維普、百度學術、Medline、Cochrane Library、PubMed等數據庫,以及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、BMJ、Up To Date、國際指南協(xié)作網、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、美國國立實踐技術指南庫、蘇格蘭校際指南網、醫(yī)脈通等網站。中文檢索詞:“ICU/重癥/重癥病房”“譫妄綜合征/譫妄”“護理/管理/干預”。英文檢索詞:“ICU/Intensive Care Unit/Intensive Care Unit”“Delirium Syndrome/Delirium”“Nursing/Management/Intervention”。檢索時間:建庫至2022年9月。納入文獻類型包括:指南、專家共識、系統(tǒng)評價、綜述、隨機對照試驗。通過對納入文獻分析質量評價,提取譫妄管理的合理評估方式、方法,針對性構建譫妄分型預防護理方法。(3)課題組前期進行了前瞻性調查研究,采用ICU意識模糊評估法(confusion assessment method intensivecare unit,CAM-ICU)篩查患者有無譫妄,激動-鎮(zhèn)靜評估量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)評估患者譫妄亞型,分析患者發(fā)生譫妄的危險因素。綜合上述(1)～(3)步驟,形成包括5個一級條目、20個二級條目及67個三級條目的內容框架初稿。

1.2.2應用Delphi法進行調整

編制Delphi咨詢問卷,共包含4個部分。分別為:致專家信、專家一般資料調查表、專家對ICU譫妄研究內容的熟悉程度及判斷依據的調查表、專家咨詢表。采用likert5法對專家咨詢表中各條目的重要性進行評價。通過電子郵件、問卷星和紙質版3種途徑發(fā)放問卷。獲得專家修改意見后,以重要性賦值均數>3.50,變異系數<0.25作為指標篩選標準[8]。匯總專家意見,經課題小組成員討論,對指標進行補充、刪減及修改,形成第二輪問卷。根據第二輪專家意見進一步完善評價指標體系的內容,當所有專家意見基本一致時,停止函詢。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 專家基本情況

邀請來自上海市、北京市、浙江省、江蘇省、河南省、安徽省、四川省等7個地區(qū)共9所三級甲等醫(yī)院的15名專家參與2輪專家函詢。專家年齡為(45.5±3.5)歲,工作年限為(21.5±4.5)年;研究領域為重癥醫(yī)學科醫(yī)生6名,神經外科?？漆t(yī)生2名,重癥?？谱o士7名;學歷為博士8名,碩士7名;職稱為正高級5名,副高級10名。

2.2 專家的積極程度與權威程度

本研究兩輪問卷發(fā)放、回收數均為15份,有效率、回收率均為100%,專家積極程度好。第1輪專家Cr為0.91,第2輪專家Cr為0.94,權威程度較高[8]。

2.3 專家意見協(xié)調度

第1輪專家咨詢肯德爾協(xié)調系數為0.26、第2輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調系數為0.36(P<0.01),意見趨于一致,咨詢結果可信度高。

2.4 專家咨詢數據結果

專家咨詢第1輪有11位專家提出66條修改意見;第2輪有5位專家提出7條修改意見,主要為文字語序的調整;兩輪專家咨詢后整理專家意見趨于一致,結束專家咨詢。增加條目包括A3-2、C1-2、C1-5、C1-8。修改條目:(1)具體描述譫妄主要影響因素,(2)將條目C2-1從C1移動至C2;(3)將二級條目中“環(huán)境”“心理干預”及下屬條目融合進譫妄不同分型護理干預措施中。刪除條目:刪除三級條目中關于量表具體內容描述的4個條目。最終形成ICU患者譫妄分型預防護理方案內容框架,包含個譫妄管理目標、譫妄管理團隊、譫妄評估、譫妄干預措施、譫妄管理效果評價等5個一級條目,18個二級條目,63個三級條目,見表1。

表1 ICU成年患者譫妄分型預防護理方案內容條目

3 討 論

譫妄是ICU患者常見的并發(fā)癥,合并譫妄會導致患者機械通氣時間延長、住院時間延長、致死率升高,且上述情況發(fā)生的嚴重程度與譫妄持續(xù)持續(xù)時間、譫妄分型高度相關[13-14]。不同譫妄亞型在病因學、影響因素、治療方法及護理措施等方面存在異質性。活動增多型譫妄應更多地減輕患者激動情緒與過激行為,保證患者安全;活動減少型患者應加強監(jiān)測、制訂個體化的活動方案;混合型患者應從心理、認知、感知等方面采取綜合性護理干預措施[7,15-16]。鑒于不同譫妄亞型護理治療與護理方法存在極大的特異性,本研究主要以奧馬哈系統(tǒng)為理論支持,結合文獻循證的結果及前瞻性調查研究結果,構建ICU患者譫妄分型預防護理方案內容框架,以期為科學的譫妄預防護理提供依據。

奧馬哈系統(tǒng)主要由互相關聯(lián)的3個子系統(tǒng)組成,分別為問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)及結局評價系統(tǒng),是目前國際通用的護理標準化語言之一[17]。本研究運用奧馬哈問題分類系統(tǒng)將可能導致譫妄的護理問題進行分類,并針對不同譫妄分型制訂具體可行的預防護理方案,最后評價患者意識狀態(tài)、睡眠情況、焦慮情況、住院時間等,以期預防患者譫妄且臨床可根據不同分型進行可行性護理干預方案[18]。課題組通過文獻回顧,應用AGREEⅡ[19]對納入指南進行質量評價,JBI評價標準對納入的專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗進行質量評價[20]。共納入指南4篇,系統(tǒng)評價2篇,專家共識4篇,對照研究15篇,課題組依據循證研究結果進行護理方案內容指標的提取,保證了內容來源的科學性。

本研究共邀請7個地區(qū)共計9所三級甲等醫(yī)院的15名專家參與專家函詢,專家涵蓋重癥醫(yī)療、神經外科醫(yī)療、重癥?？谱o士等領域,具有豐富的譫妄診療及護理經驗。第1輪專家Cr為0.91,第2輪專家Cr為0.94;兩輪問卷的有效回收率均為100.00%,提示咨詢專家的積極程度高、代表性好?？系聽枀f(xié)調系數由第1輪的0.25增長為第2輪的0.33(P<0.05),提示專家意見協(xié)調程度較好,函詢結果可靠和實用。

綜上所述,ICU患者譫妄分型預防護理方案內容框架構建過程科學嚴謹,具有較好的實用性。下一步,課題組將根據內容框架制訂切實可行的方案,并對其可操作性開展進一步驗證。