姚青芳,王先偉,蒲亨萍,江 湖,夏 瀾△

(遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院/遵義市第一人民醫(yī)院:1.臨床教學部;2.護理部,貴州遵義 563000)

產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指產(chǎn)婦受到分娩創(chuàng)傷后引起的延遲性精神應激障礙[1],其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)體驗創(chuàng)傷事件、回避與麻木、警覺性增高等,多在分娩后12個月內(nèi)發(fā)病。YESILCINAR等[2]認為產(chǎn)后PTSD與產(chǎn)后疲乏存在相關性,產(chǎn)后疲乏被北美護理診斷協(xié)會定義為自身無法抗衡的身心俱疲,伴隨個體體能及腦力勞動水平降至正常以下[3]。產(chǎn)婦分娩后,面對角色、環(huán)境改變及創(chuàng)傷體驗,心理韌性水平較低者常因疲于應對而誘發(fā)PTSD[4]。心理韌性是個體積極面對逆境及創(chuàng)傷的適應能力,能保持或迅速恢復良好的心理防御機制,與精神障礙類疾病密切相關[5-6]。近年來,國內(nèi)外開始關注有產(chǎn)后PTSD患病傾向產(chǎn)婦的疲乏與心理韌性水平現(xiàn)狀[7-8],而兩者與產(chǎn)后PTSD的內(nèi)在關系及作用途徑尚缺乏報道?；诖?本研究以分娩后12個月內(nèi)的產(chǎn)婦為研究對象,采用橫斷面調(diào)查的方法,旨在探究產(chǎn)后PTSD與產(chǎn)后疲乏、心理韌性的內(nèi)在聯(lián)系及作用途徑,為早期制訂產(chǎn)后PTSD的合理預防干預措施提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣,于2021年8月至2022年4月在本院的產(chǎn)科病房、門診及盆底肌康復中心招募產(chǎn)婦。納入標準:(1)年齡>18歲;(2)胎兒活產(chǎn);(3)分娩后12個月以內(nèi);(4)同意參與此研究。排除標準:(1)存在認知障礙,不能理解問卷;(2)有精神障礙或精神病家族史;(3)患有嚴重慢性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1一般資料調(diào)查表

基于文獻回顧及專家建議自行設計,包括年齡、文化程度、工作狀況、是否為獨生子女、夫妻關系、居住地等。

1.2.2城市分娩創(chuàng)傷量表(city birth trauma scale,City BiTS)

該量表2018年由倫敦大學研究者AYERS等[9]基于《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第5版)中PTSD的診斷標準編制,沈子晨等[10]于2020年將其漢化。包括分娩相關癥狀和一般癥狀2個維度,共計29個條目,為衡量產(chǎn)后PTSD的特異性量表。量表從0～3分計分,其中分娩相關癥狀維度總分為0～60分,產(chǎn)后PTSD癥狀嚴重程度與此成正比。中文版量表Cronbach’s α系數(shù)為0.934,分娩相關癥狀和一般癥狀維度Cronbach’s α系數(shù)為0.896、0.906,重測信度為0.908?？偭勘淼膬?nèi)容效度指數(shù)為0.930,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00。

1.2.3中文版產(chǎn)后疲乏量表(postpartun fatigue scale,PFS)

該量表由MILLIGAN及其團隊在YOSHITAKE編制的疲乏癥狀量表基礎上精簡而得[11-12],錢璇等[13]于2020年將其漢化,包括產(chǎn)后精神疲乏與產(chǎn)后軀體疲乏2個維度,共計10個條目,為衡量產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏的特異性量表。量表從1～4分分別表示“從來沒有”到“總是如此”,總分為10～40分,得分越高,產(chǎn)后疲乏越嚴重。中文版量表Cronbach’s α系數(shù)為0.818,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.825、0.707,重測信度為0.949?？偭勘淼膬?nèi)容效度指數(shù)為0.960,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000。

1.2.4心理韌性量表簡版(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)

該量表于2003年編制而成[14],2007年CAMPBELL-SILLS等[15]將其改良成單一維度的量表,共計10個條目。量表從“一點都不符合”到“幾乎總是符合”分別計0～4分,總分0～40分,得分越高,心理水平越高。該量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.953。

1.3 質(zhì)量控制與問卷回收

調(diào)查前由研究者向產(chǎn)婦解釋調(diào)查目的并簽署知情同意書?，F(xiàn)場發(fā)放由“一般資料調(diào)查問卷、City BiTS、PFS、CD-RISC-10”組成的紙質(zhì)版問卷,并進行核對收回。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究采用Excel2016建立數(shù)據(jù)庫,以SPSS18.0和AMOS23.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)或構成比表示;計量資料不符合正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)描述,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,采用Kruskal-Wallis檢驗進行不同人口學特征City BiTS得分比較;采用Spearman相關進行相關性分析;使用多元分層回歸分析研究產(chǎn)婦一般資料、產(chǎn)后疲乏、心理韌性對產(chǎn)后PTSD的影響。并以偏差校正的百分位Bootstrap法驗證中介效應,所有檢驗均為雙側檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 產(chǎn)婦一般資料及不同人口學特征City BiTS總分比較

本研究發(fā)放問卷255份,剔除填寫缺失和作答無效的問卷進行統(tǒng)計分析,最終納入243份有效問卷,有效回收率為95.3%。不同文化程度、工作狀況、夫妻關系、分娩后時長產(chǎn)婦City BiTS總分有明顯差異(P<0.05);產(chǎn)婦一般資料、不同人口學特征City BiTS總分比較,見表1。

表1 產(chǎn)婦一般資料及不同人口學特征City BiTS總分比較(n=243)

2.2 產(chǎn)婦PFS與CD-RISC-10得分

243例產(chǎn)婦的CD-RISC-10總分為30(24,33)分,處于中等偏上水平;PFS總分為18(14,21)分,處于中等水平,以產(chǎn)后軀體疲乏為甚[11(9,13)分],產(chǎn)后精神疲乏為6(5,8)分。

2.3 產(chǎn)后疲乏、心理韌性與產(chǎn)后PTSD的相關性分析

Spearman相關分析結果顯示:PFS總分與City BiTS總分呈正相關(r=0.478,P<0.001);CD-RISC-10總分與City BiTS總分呈負相關(r=-0.564,P<0.001),見表2。

表2 產(chǎn)后PTSD與心理韌性及產(chǎn)后疲乏的相關性分析(n=243,r值)

2.4 產(chǎn)后PTSD的影響因素分析

以City BiTS總分為因變量進行分層回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),自變量賦值見表3。第1層納入單因素分析差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的自變量,第2層再納入相關性分析中有統(tǒng)計學意義(P<0.001)的PFS總分、CD-RISC-10總分,線性模型的調(diào)整后R2=0.813,產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏與心理韌性共解釋產(chǎn)后PTSD回歸方程81.3%的變異量,見表4。

表3 自變量賦值

表4 產(chǎn)后PTSD影響因素分層回歸分析(n=243)

2.5 產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏、心理韌性及產(chǎn)后PTSD的模型評價與路徑分析

在City BiTS中,City BiTS總分與分娩相關癥狀維度得分成正比,即將產(chǎn)婦的City BiTS總分及分娩相關癥狀維度得分、PFS總分及2個維度得分作為外生潛變量,產(chǎn)婦的CD-RISC-10總分作為內(nèi)生潛變量,通過AMOS23.0構建結構方程模型,模型見圖1。并采用最大似然法對模型進行修正、擬合及驗證。結果:χ2/df=2.641,標準化殘差均方根(SRMR)=0.020,擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.995,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.995,非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)=0.969,近似誤差均方根(RMSEA)=0.082,模型擬合指標均符合要求,表明模型與數(shù)據(jù)適配良好。該模型的路徑系數(shù)均有統(tǒng)計學意義,產(chǎn)后疲乏能夠負向影響心理韌性,心理韌性能夠負向預測產(chǎn)后PTSD,產(chǎn)后疲乏能夠正向預測產(chǎn)后PTSD,見表5。為更好地檢驗中介效應,本研究采用Bootstrap抽樣方法計算中介效應的95%CI,從原始數(shù)據(jù)中重復隨機5 000次抽樣,95%偏差校正的置信區(qū)間不包含0則中介作用成立,結果顯示:心理韌性的中介效應成立,則心理韌性的中介效應占總效應的22.68%,見表6。

圖1 心理韌性中介作用擬合模型

表5 心理韌性在產(chǎn)后疲乏及患產(chǎn)后PTSD的中介作用路徑分析表

表6 心理韌性在產(chǎn)后疲乏及患產(chǎn)后PTSD的中介作用分析表

3 討 論

3.1 產(chǎn)后PTSD受多重因素影響

分層回歸分析結果顯示,除工作狀況未進入回歸方程外,文化程度、夫妻關系、分娩后時長、PFS總分、CD-RISC-10總分均不同程度地影響產(chǎn)后PTSD的發(fā)生。本研究表明,文化程度越高者越易患產(chǎn)后PTSD,這與既往部分研究[16-18]結果存在差異。有學者認為文化程度越高的產(chǎn)婦患精神障礙類疾病的概率越高,這可能是由于高學歷產(chǎn)婦育兒責任感較強、有強烈的完美主義[19-21],常通過各種途徑了解分娩過程及母嬰并發(fā)癥,但又易陷入不確定感與理解僵局,焦慮更甚。一項調(diào)查研究提到,產(chǎn)婦的人際關系敏感因子得分隨文化程度增高而增高[22],此類產(chǎn)婦多面臨復雜的人際環(huán)境,產(chǎn)后疲乏隨其自身固有的精神壓力與分娩創(chuàng)傷體驗重疊而產(chǎn)生。本研究結果還表明:隨著夫妻關系的進一步惡化,患產(chǎn)后PTSD概率逐漸增大。究其原因可能與伴侶對產(chǎn)婦分娩境遇的不理解、對育兒支持的不作為[23],致產(chǎn)婦不良情緒累積有關。產(chǎn)婦的主觀幸福感對不良情緒具有調(diào)節(jié)和緩沖作用,而其主觀幸福感往往來自良好的夫妻關系[4]。除此之外,產(chǎn)后City BiTS總分隨分娩后時長的增加而減少,可能與隨著時間的流逝,產(chǎn)婦自身激素水平恢復正常,心理防御機制逐漸修復,生理心理狀態(tài)逐漸趨于平穩(wěn)有關。提示應加強對此類產(chǎn)婦的育兒健康宣教,與之保持良好的醫(yī)患關系;制訂干預措施提高配偶的共情能力,鼓勵其參與育兒,建立良好的夫妻關系;對產(chǎn)婦進行隨訪,動態(tài)了解分娩后的心理健康狀態(tài)變化,并酌情提供延續(xù)性護理。

3.2 產(chǎn)后PTSD與心理韌性和產(chǎn)后疲乏相關

在City BiTS中,City BiTS總分與分娩相關癥狀維度得分成正比。本研究相關性分析結果顯示,CD-RISC-10總分與City BiTS總分呈負相關(r=-0.564,P<0.001),與產(chǎn)后分娩相關癥狀維度得分呈負相關(r=-0.556,P<0.001),即心理韌性越高,產(chǎn)婦患PTSD的概率越低,恢復越良好。有研究認為,分娩是處在逆境的創(chuàng)傷體驗[1],心理韌性作為個體重要的心理資源,本質(zhì)是一種應對創(chuàng)傷和逆境的能力,可將壓力源暴露相關的心理健康指標概念化[24-25]。且產(chǎn)后PTSD多表現(xiàn)為焦慮、抑郁、回避、驚恐等,因此,高心理韌性的產(chǎn)婦對創(chuàng)傷和逆境的敏感程度較低[6],更能有效削弱負性情緒,更加樂觀與堅韌。此外,PFS總分與City BiTS總分和產(chǎn)后分娩相關癥狀維度得分均呈正相關(r=0.478、0.474,P<0.001),與CD-RISC-10總分呈負相關(r=-0.141,P<0.05),即產(chǎn)后疲乏程度越高時,心理韌性水平越低,易患產(chǎn)后PTSD,這可能是由于產(chǎn)婦分娩后對環(huán)境轉(zhuǎn)變準備不足,加之夫妻雙方育兒技能生疏,易出現(xiàn)心理困擾,表現(xiàn)出消極倦怠甚至精疲力竭,缺乏內(nèi)部動力激發(fā)正性情緒,進而誘發(fā)產(chǎn)后PTSD。鑒于此,醫(yī)護人員應對產(chǎn)婦心理韌性、產(chǎn)后疲乏水平予以重視,幫助增強抗壓能力,指導其自我緩解與調(diào)適。

3.3 產(chǎn)婦的心理韌性在產(chǎn)后疲乏及患產(chǎn)后PTSD間起中介作用

本研究結果顯示,產(chǎn)后疲乏可直接引起產(chǎn)后PTSD(β=0.450,P<0.001),心理韌性在產(chǎn)后疲乏與產(chǎn)后PTSD間起部分中介作用(β=-0.532,P<0.001),提示產(chǎn)后疲乏也可通過心理韌性間接誘發(fā)產(chǎn)后PTSD。究其原因,產(chǎn)后疲乏是由產(chǎn)婦面臨角色轉(zhuǎn)變且適應困難或身心在分娩過程中遭受創(chuàng)傷所致,若產(chǎn)婦能盡快適應母嬰共存、撫平創(chuàng)傷,患產(chǎn)后PTSD的概率會降低。根據(jù)資源保存理論,身心俱疲情境下人類會用現(xiàn)有資源去獲取新資源以減少資源的凈損失,同時也會積極構建和維護其資源儲備以應對未來可能出現(xiàn)的資源損失情境[26]。結合理論分析,心理韌性屬于產(chǎn)婦特征資源,可運用其應對適應困難及遭受的創(chuàng)傷,積極構建保護措施,及時緩解產(chǎn)后軀體及精神疲乏。因此,醫(yī)護人員一方面應密切關注產(chǎn)婦的產(chǎn)后疲乏現(xiàn)狀,適當激發(fā)其主觀能動性;另一方面,也要重視產(chǎn)婦心理韌性的提升,如在分娩前開展真實挫折模擬情景演練,可使其在分娩后感受到疲乏時能啟動彈性應對技能,以避免患產(chǎn)后PTSD或減輕癥狀。

綜上所述,產(chǎn)后疲乏、心理韌性與產(chǎn)后PTSD分別呈正、負相關,心理韌性對產(chǎn)后疲乏導致患產(chǎn)后PTSD具有中介作用。醫(yī)護人員應密切關注產(chǎn)婦的產(chǎn)后疲乏現(xiàn)狀,動態(tài)評估心理韌性水平,并酌情實施干預,使其盡快適應母嬰共存及角色轉(zhuǎn)換,撫平分娩創(chuàng)傷,避免患產(chǎn)后PTSD或緩解其癥狀。本研究尚存在不足之處:本研究樣本量有限,結果代表性不足,今后可嘗試開展多中心及縱向研究。此外,產(chǎn)后疲乏對產(chǎn)后PTSD的影響或還涉及其他變量,有待進一步探討。