黎青云,王巧娜,黃秋環(huán),黃許森

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部,廣西百色 533000;3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,廣西百色 533000)

全球每年新增胃癌病例超過100萬,其中死亡人數(shù)約77萬,而中國胃癌死亡人數(shù)約占全球的一半[1]。胃癌是中國第二大最常見癌癥,也是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[2]。胃癌患者因腫瘤加速營養(yǎng)消耗及手術(shù)改變正常消化道生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致營養(yǎng)吸收受損,抗腫瘤治療攝食減少[3],極易引起營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良在胃癌患者中很常見,發(fā)生率為65%～85%,營養(yǎng)不良會降低患者的生活質(zhì)量,影響其康復(fù)和預(yù)后[4]。因此,早期識別和監(jiān)測胃癌患者的營養(yǎng)不良至關(guān)重要。但目前尚缺乏診斷胃癌患者營養(yǎng)不良的黃金標(biāo)準(zhǔn)。近年來,多個國際指南提倡使用握力測量作為評估營養(yǎng)不良的重要輔助工具[5-6]。握力測量具有簡單、無創(chuàng)、廉價的優(yōu)點(diǎn),能在監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化的同時預(yù)測患者的機(jī)體功能[7]。有研究顯示,握力測量是識別有營養(yǎng)不良風(fēng)險胃癌患者的敏感指標(biāo)[8]。但目前握力測量的儀器和方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化,臨床有效性需進(jìn)一步驗證。本文將握力測量在胃癌患者營養(yǎng)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為豐富胃癌患者的營養(yǎng)管理,促進(jìn)握力測量的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 握力測量的概述

1.1 握力的概念

握力是前臂和手部肌肉在一次肌肉收縮中可產(chǎn)生的最大力量,反映整體肌肉力量[9]。胃癌患者因攝入不足和蛋白質(zhì)消耗,激活蛋白水解途徑,導(dǎo)致骨骼肌的早期損失,進(jìn)一步發(fā)展為脂肪和肌肉量的消耗,引起肌肉質(zhì)量和力量的減少[10]及握力的改變。在癌癥患者中握力能更快地反映肌肉功能對營養(yǎng)的缺乏,在患者發(fā)生病理變化前更早地預(yù)測營養(yǎng)不良[7,11],對預(yù)測胃癌患者的不良臨床結(jié)局有重要價值[12]。在國外,握力測量作為一種健康狀況篩查工具已廣泛使用,但在國內(nèi)較少使用。

1.2 握力測量在胃癌患者營養(yǎng)管理實施中的影響因素

測量握力的儀器和方案多樣,且尚未標(biāo)準(zhǔn)化,影響握力測量在胃癌營養(yǎng)管理中的推廣應(yīng)用。測量握力常用的是液壓和彈簧式手柄測力器,測量方案采用最多的是美國手部治療師協(xié)會方案[13]。因不同的測量儀器測出的握力強(qiáng)度不一致,測量方案之間的差異會影響握力的測量結(jié)果,在研究結(jié)果比較時就存在局限性,因此握力測量的標(biāo)準(zhǔn)化是非常有必要的。此外,有研究顯示,握力截斷值在胃癌患者營養(yǎng)不良監(jiān)測和總生存率預(yù)測中顯示出高靈敏度和良好的特異度[7,14]。但目前大部分握力截斷值的研究都是基于西方健康人群,是否適用于我國胃癌患者仍不清楚,這也是目前國內(nèi)研究量少、無法保證握力測量有效性的原因之一。另有研究顯示,胃癌患者的年齡、性別、BMI、血紅蛋白、血清白蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白均影響握力[15]。此外,當(dāng)患者合并有疼痛、認(rèn)知障礙、慢性病、虛弱等[16-17]也會對握力產(chǎn)生影響?？梢?握力測量存在局限性,受患者疾病狀態(tài)、運(yùn)動能力的限制。作者建議當(dāng)胃癌患者合并有神經(jīng)肌肉疾病、感知喪失、不能自理等情況時,應(yīng)結(jié)合下肢力量、日常生活活動等方法對握力測量進(jìn)行綜合評估。

2 握力測量在胃癌患者營養(yǎng)管理中的作用

2.1 預(yù)測胃癌患者營養(yǎng)不良

握力測量可添加到評估營養(yǎng)狀況的過程中,已被證明是一種可靠的補(bǔ)充措施,有助于胃癌患者的營養(yǎng)診斷和早期肌肉耗竭的檢測[18]。一項877例胃癌患者的多中心觀察性隊列研究顯示,使用中臂圍和握力測量評估肌肉質(zhì)量(RMM)識別胃癌患者營養(yǎng)不良優(yōu)于其他參數(shù)組合[19],但該研究采用的是人體測量學(xué)方法而不是更為準(zhǔn)確的身體成分分析,結(jié)果存在一定的統(tǒng)計誤差。一項對2 209例胃癌的研究,分別通過計算機(jī)斷層掃描測量骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)和測量握力來診斷胃癌患者的營養(yǎng)不良,結(jié)果表明SMI和握力測量診斷營養(yǎng)不良的一致性較好,握力可以替代肌肉質(zhì)量作為診斷胃癌患者營養(yǎng)不良全球營養(yǎng)不良問題領(lǐng)導(dǎo)倡議(GLIM)共識診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一個組成部分[20]。彭曉慧等[21]采用連續(xù)入組的方法對150例胃癌患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)狀況評估,結(jié)果顯示優(yōu)勢手握力(OR=0.832)是術(shù)前胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素,但患者主觀評估量表(PG-SGA)聯(lián)合握力測量、炎癥指標(biāo)對預(yù)測胃癌術(shù)前患者的營養(yǎng)不良價值更高。

因此,雖然握力測量是診斷胃癌患者營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo),但在胃癌患者營養(yǎng)評估中任何單一的方法或工具都是不足的,主觀和客觀方法的結(jié)合可以提高診斷的靈敏度和特異度。作者建議在臨床實踐時使用握力測量和PG-SGA兩種或兩種以上測評指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行營養(yǎng)評估,提高胃癌患者營養(yǎng)不良的診斷率的同時,拓寬握力測量對胃癌患者不良臨床結(jié)局的預(yù)測能力。

2.2 預(yù)測胃癌患者的不良臨床結(jié)局

胃癌患者營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、生存率降低及化療相關(guān)毒性等不良臨床結(jié)局密切相關(guān)[22],且有研究顯示,胃癌患者的低握力比低肌肉質(zhì)量在臨床不良結(jié)局的預(yù)測價值更高[23]。

2.2.1預(yù)測胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥

SATO等[24]對293例行胃癌根治術(shù)的患者分別進(jìn)行生物電阻抗分析和握力測試,結(jié)果顯示低握力能更好地預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)癥,對術(shù)后肺炎的預(yù)測尤為明顯,該研究為握力測量作為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)提供了參考依據(jù),但無法明確低握力引起肺部并發(fā)癥的機(jī)制。而一項meta分析顯示,術(shù)前胃腸道腫瘤患者握力測量對術(shù)后肺炎和腸梗阻并發(fā)癥有明顯的預(yù)測價值,并指出肺炎是由于低肌肉力量與全身肌肉功能受損導(dǎo)致呼吸肌功能下降,增加肺部感染的風(fēng)險[25]。另一項大樣本量的前瞻性研究對胃癌術(shù)后患者進(jìn)行為期5年的觀察,結(jié)果表明握力可以獨(dú)立預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)癥,握力測量及其他體成分參數(shù)對胃癌術(shù)后患者并發(fā)癥及生存有重要的預(yù)測價值[26]。該研究同時顯示了在家庭和社區(qū)長期進(jìn)行握力測量監(jiān)測胃癌術(shù)后患者健康結(jié)局具有重要前景和臨床意義。

2.2.2預(yù)測胃癌術(shù)后患者生存率

有研究顯示,低握力的胃癌患者并發(fā)癥的發(fā)生率更高,住院時間和費(fèi)用更多,甚至生存時間明顯減少[27-28]。MATSUI等[29]對96例接受胃癌切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示術(shù)前低握力是晚期胃癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素,并會增加死亡因素的發(fā)生,但該研究為回顧性研究,設(shè)計缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性,研究結(jié)果待進(jìn)一步驗證。另一項28個國家的前瞻性隊列研究顯示,握力測量與癌癥死亡率之間無明確關(guān)聯(lián)[30],這可能與研究中納入的癌癥類型較多有關(guān)。未來的研究可以關(guān)注長期結(jié)果,如總生存期、無病生存期,并進(jìn)一步探索握力在胃癌患者康復(fù)過程中的動態(tài)變化和預(yù)測價值。

2.2.3預(yù)測胃癌患者化療不良反應(yīng)

胃癌患者化療前肌力減退和握力變化可以預(yù)測化療引起的神經(jīng)毒性。BOTSEN等[31]對201例連續(xù)接受門診化療的胃癌等消化道癌癥患者進(jìn)行常規(guī)測量握力,結(jié)果顯示低握力(男性握力<30 kg、女性握力<20 kg)可以預(yù)測胃癌等消化道癌癥患者化療誘導(dǎo)的劑量限制性神經(jīng)毒性。提示在臨床中,通過握力的常規(guī)測量可以作為調(diào)整患者化療劑量的依據(jù),以防止神經(jīng)毒性的發(fā)生。而李寶磊等[28]對207例完成單線化療的消化道腫瘤患者應(yīng)用握力測量進(jìn)行化療相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)測,患者分為正常握力組和低握力組,結(jié)果顯示兩組化療不良反應(yīng)無差異。這可能與研究納入男性患者較多及年齡跨度大有關(guān),且研究中未描述化療不良反應(yīng)的握力截斷值,降低了研究結(jié)果的可比性。后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步探索不同年齡階段胃癌患者握力值與化療不良反應(yīng)的相關(guān)性,并考慮構(gòu)建增強(qiáng)患者肌肉質(zhì)量和力量以提高握力值的干預(yù)方案,以期改善胃癌患者的營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局。

3 提高胃癌患者握力的策略

胃癌患者握力與營養(yǎng)不良密切相關(guān),改善患者的肌肉功能以提高握力可以在一定程度上改善患者的臨床預(yù)后。目前,提高胃癌患者握力的策略有運(yùn)動、營養(yǎng)、多模式干預(yù)策略。

3.1 運(yùn)動策略

運(yùn)動鍛煉可誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子,并可能抑制與癌癥引起的炎癥相關(guān)的骨骼肌萎縮。一項系統(tǒng)評價顯示,抗阻運(yùn)動可以抵消癌癥患者營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)中存在的負(fù)蛋白質(zhì)和能量平衡,有效增加癌癥患者上、下肢的肌肉力量,對化療和輔助治療引起的肌肉質(zhì)量和力量損傷具有保護(hù)作用[32]。CHO等[33]對24例微創(chuàng)胃切除術(shù)的胃癌患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動計劃,鍛煉計劃包括院內(nèi)鍛煉(1周)、家庭鍛煉(1周)和健身改善鍛煉(8周),運(yùn)動計劃包括阻力運(yùn)動的負(fù)重練習(xí),以及一些使用啞鈴或松緊帶的上半身鍛煉,結(jié)果顯示患者心肺功能和肌肉力量明顯改善,握力值得到提高。該研究驗證了運(yùn)動鍛煉可以有效提高胃癌術(shù)后患者握力值,但不能確定飲食、日常身體活動對患者肌肉力量的影響,后續(xù)研究應(yīng)減少混雜因素。JENSEN等[34]把26例胃腸道癌癥患者分為阻力訓(xùn)練組和有氧運(yùn)動訓(xùn)練組,每周接受2次專家監(jiān)督培訓(xùn)課程,12周后結(jié)果顯示兩種訓(xùn)練計劃都能改善癌癥相關(guān)癥狀及患者日常生活的身體活動,阻力訓(xùn)練組患者肌力增加,握力得到提升。但該研究樣本量小,且目前對運(yùn)動類型及最佳節(jié)奏和強(qiáng)度、頻率缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),加之胃癌會引起疲勞及治療不良反應(yīng),運(yùn)動療法并不適合所有患者。作者建議對胃癌患者進(jìn)行有監(jiān)督的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)運(yùn)動計劃的同時,應(yīng)根據(jù)胃癌患者的疾病階段、自身需求和運(yùn)動能力聯(lián)合康復(fù)治療師制訂個性化的運(yùn)動方案。

3.2 營養(yǎng)策略

有研究顯示,在癌癥相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量喪失的情況下,需要足夠的蛋白質(zhì)和氨基酸供應(yīng)才能實現(xiàn)最佳的蛋白質(zhì)合成代謝,而氨基酸或其衍生物可以刺激蛋白質(zhì)合成并增加肌肉質(zhì)量和力量[35]。CEREDA等[36]研究顯示包含胃癌等混合腫瘤的晚期癌癥營養(yǎng)不良患者接受為期3個月的營養(yǎng)咨詢后補(bǔ)充乳清蛋白分離蛋白(20 g/d),可以改善患者的握力,降低化療毒性風(fēng)險。而OBLING等[37]對47例胃腸道癌癥營養(yǎng)不良的門診患者進(jìn)行了最佳實踐營養(yǎng)護(hù)理、營養(yǎng)咨詢和補(bǔ)充家庭腸外營養(yǎng),12周后患者的身體機(jī)能和握力均無明顯提高,這可能與患者病情較重,依從性差、營養(yǎng)方案和劑量不規(guī)范有關(guān)。提示在胃癌患者營養(yǎng)策略中,應(yīng)在尊重患者飲食文化和飲食習(xí)慣的前提下,制訂個性化的營養(yǎng)管理策略,以提高患者的進(jìn)食意愿,提高患者依從性。此外,因肌肉的合成代謝環(huán)境還由身體活動和內(nèi)分泌因素維持,應(yīng)在營養(yǎng)干預(yù)的同時進(jìn)行特定的運(yùn)動或激素/藥物干預(yù)[38]。

3.3 多模式干預(yù)策略

多模式干預(yù)由兩種或多種旨在改善特定結(jié)局的方式組成。胃癌患者提高握力的多模式干預(yù)以蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合運(yùn)動為主。日本學(xué)者對22例老年胃癌患者進(jìn)行16 d術(shù)前鍛煉和營養(yǎng)支持,營養(yǎng)干預(yù)包括每天添加2.4 g亮氨酸代謝物口服補(bǔ)充劑、20次握力訓(xùn)練(10 kg)、步行(7 500步)、每組10次的阻力訓(xùn)練(共3組),結(jié)果顯示,運(yùn)動后握力明顯提高,術(shù)后臨床病程得到改善[39],但該研究為前后對照設(shè)計,且樣本量小,研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。CORNEJO-PAREJA等[40]報道,給予營養(yǎng)不良的患者(其中63%為癌癥患者)維生素D補(bǔ)充劑和運(yùn)動鍛煉及高蛋白口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑相結(jié)合,干預(yù)后6個月后,患者體重、握力都增加,該研究驗證低握力與維生素D缺乏有關(guān)。維生素D通過肌肉中的維生素D受體在蛋白質(zhì)合成中發(fā)揮重要作用,從而提高肌肉力量和身體機(jī)能[41]。但目前仍缺少針對胃癌患者維生素D的治療效果的研究,未來還需要更多高質(zhì)量研究加以驗證。USTER等[42]將40例胃癌和肺癌晚期患者分為兩組,干預(yù)組接受至少3次標(biāo)準(zhǔn)化的個人營養(yǎng)咨詢課程,并每周參加2次60 min的鍛煉計劃,而對照組接受常規(guī)護(hù)理。干預(yù)3個月后,干預(yù)組握力值有所改善,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示患者的積極性、選擇偏倚、樣本量小對研究結(jié)果有影響。作者建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的狀況,適合的調(diào)整干預(yù)方案,鼓勵患者的家庭成員或伴侶參與干預(yù)方案,在專業(yè)人士指導(dǎo)下制訂目標(biāo),輔以互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等形式進(jìn)行,以提高患者的參與度和積極性。

4 小 結(jié)

目前,握力測量在國內(nèi)胃癌患者營養(yǎng)管理中的應(yīng)用較少,且缺少推廣使用。而握力與胃癌患者營養(yǎng)不良、術(shù)后并發(fā)癥、生存率及化療不良反應(yīng)等臨床結(jié)局密切相關(guān)。因此,有必要在握力測量相關(guān)的指南、專家共識中統(tǒng)一握力測量方案并明確截斷值,以便在臨床使用中減少測量方案帶來的誤差,提高握力測量評估工具的價值,為臨床決策提供可靠依據(jù),更有力地推進(jìn)握力測量在胃癌患者營養(yǎng)管理中的應(yīng)用。此外,還應(yīng)借鑒和參考國外相關(guān)研究成果和不足,進(jìn)一步探索適合我國胃癌患者低握力的提升策略,以提高胃癌患者生存質(zhì)量。