俞金李,丁曉雯,喬 楠,宋 倩,方 勇
非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis,NPM)是發(fā)生在女性非哺乳期的非特異性炎癥性疾病,其病因復(fù)雜,且尚不明確。雖為良性,但其具有病程較長(zhǎng),多反復(fù)發(fā)作,愈合后影響乳房外觀的特點(diǎn)[1]。根據(jù)病因?qū)W非哺乳期乳腺炎可分為兩類,一類為特異性乳腺炎,另一類則是非特異性乳腺炎。前者為特異性感染所致,較為少見,感染源為結(jié)核桿菌、真菌、寄生蟲等,只要針對(duì)病因治療,療效一般尚可。后者主要是指肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)、漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)、乳暈下膿腫(Zuska ?。┑葻o特異性細(xì)菌感染所致炎癥[2-3],其中GM 和PCM 較為常見[4]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,其發(fā)病機(jī)制的研究取得了一定的進(jìn)展,但仍缺少迅速有效且創(chuàng)傷較小的治療方案。非哺乳期乳腺炎進(jìn)入膿腫期以后,治療以外科手術(shù)及穿刺抽膿為主,手術(shù)方式主要是傳統(tǒng)的區(qū)段切除術(shù)及超區(qū)段切除術(shù)[5-6]。但是傳統(tǒng)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及對(duì)乳房的損毀,反復(fù)穿刺抽膿給患者帶來的痛苦及心理壓力無法避免。非哺乳期乳腺炎因膿腔散在多發(fā),周圍組織壞死嚴(yán)重,微創(chuàng)置管引流術(shù)運(yùn)用存在一定難度,但療效尚佳。本研究將中西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)結(jié)合,觀察微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合疏肝散結(jié)湯治療非哺乳期乳腺炎急性膿腫期肝胃郁熱證的臨床療效,具體報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取來自于2021 年1 月—2023年5 月南通市中醫(yī)院乳腺外科收治的非哺乳期乳腺炎膿腫期肝胃郁熱證患者63 例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為A 組、B 組與C 組,其中A 組23 例,B 組與C 組各20 例。3 組年齡、發(fā)病時(shí)間、病灶數(shù)量、糖尿病、月經(jīng)量大暫停服藥、病理分型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(審批號(hào):通中院2020字006)。
表1 3 組一般資料比較
1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[1]及第5 版《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中粉刺性乳癰的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺病理活檢解讀》的診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版[8]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照第5 版《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中乳癰病肝胃郁熱證、粉刺性乳癰病肝經(jīng)蘊(yùn)熱證制定。
納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合非哺乳期乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);2)臨床為非哺乳期乳腺炎膿腫期;3)辨證屬肝胃郁熱證;4)單側(cè)發(fā)??;5)超聲下膿腫最長(zhǎng)徑>3 cm,據(jù)皮膚距離>1 cm;6)18~60 周歲女性患者;7)無吸煙史。
排除標(biāo)準(zhǔn):1)有手術(shù)禁忌證;2)膿腫表面破潰;3)伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;4)有免疫性疾病患者或入組前1 個(gè)月內(nèi)使用激素或免疫抑制劑治療者;5)過敏體質(zhì)者及對(duì)本藥物過敏者;6)患有精神疾病或1 月內(nèi)服用抗抑郁等精神類藥物者;7)不符合納入標(biāo)準(zhǔn),不愿意參與本臨床研究者。
1.3 治療方法
1.3.1 基礎(chǔ)治療 術(shù)后予注射用青霉素鉀(山西振東泰盛制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H14020376)400 萬單位,加入250 mL 生理鹽水靜滴,2 次/d,共計(jì)1 周。
1.3.2 分組治療
1.3.2.1 A 組 采用疏肝散結(jié)湯聯(lián)合安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)。疏肝散結(jié)湯免煎劑(柴胡、制香附、沒藥、黃芩、梔子、銀花、連翹、青皮、陳皮各10 g,瓜蔞、丹參、豬苓、茯苓、炙僵蠶各15 g,生牡蠣60 g,蒲公英、生麥芽各30 g,由天江藥業(yè)提供),以溫水沖調(diào)至300 mL,1 劑/d,早晚分服,月經(jīng)量大(單日衛(wèi)生巾使用≥5 片且單片血染面積≥3/5)時(shí)暫停[9],術(shù)后1周開始服用,共服藥4 周。
安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)操作方法:儀器采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的安珂真空輔助全自動(dòng)乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng),普通微創(chuàng)刀頭。超聲儀采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率18 mHz?;颊哐雠P位,若膿腔較大或乳房較大時(shí),可適當(dāng)抬高上半身,便于觀察膿腔最低位置。碘伏消毒病灶,鋪無菌洞巾,以2%利多卡因10 mL 混合0.9%氯化鈉溶液10 mL,滴入1 滴腎上腺素,混合均勻,自選定的穿刺位置逐層麻醉。尖刀片取切口約3 mm,取樣模式,膿腔較深時(shí)刀頭12 點(diǎn)位,膿腔較淺時(shí)6 點(diǎn)位,刀頭在超聲引導(dǎo)下到達(dá)膿腔位置,吸出膿液,觀察其余膿腔與之有無聯(lián)通,打開與其余封閉膿腔之間的間隔,自10 點(diǎn)-2 點(diǎn)或4 點(diǎn)-8 點(diǎn)扇形切除膿腔間隔。完成后封閉刀頭,退出刀頭,選用一次性使用螺旋負(fù)壓引流管路(江蘇揚(yáng)子江醫(yī)療科技股份有限公司,批號(hào)22101111,規(guī)格F16),以血管鉗將引流管置入膿腔內(nèi),縫針固定,接負(fù)壓球。
1.3.2.2 B 組 采用傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)。膿腫切開引流術(shù)手術(shù)方法:術(shù)前超聲定位膿腔位置,常規(guī)靜吸復(fù)合全麻,消毒鋪巾,于膿腫最淺處皮膚放射狀切口,鈍性及銳性分離敞開膿腔,分開膿腫間隔,清除膿液及壞死組織,雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔,一次性使用螺旋負(fù)壓引流管路(江蘇揚(yáng)子江醫(yī)療科技股份有限公司,批號(hào)22101111,規(guī)格F16),沿膿腔最低點(diǎn)由腔內(nèi)至皮膚穿刺出,放置引流管接負(fù)壓球。
1.3.2.3 C 組 采用安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)。操作方法同A 組。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 臨床癥狀體征 1)術(shù)后疼痛評(píng)分:采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS):畫一條橫線,均分為9 段,最左側(cè)為0 分(無痛),最右側(cè)為10 分(劇烈疼痛),引導(dǎo)患者根據(jù)自身感覺做標(biāo)記,即為VAS 評(píng)分。手術(shù)當(dāng)日為首日,每日記錄,直至拔管,計(jì)算平均值;2)瘢痕長(zhǎng)度:于術(shù)后3 月復(fù)診時(shí)以皮尺測(cè)量切口愈合后的瘢痕長(zhǎng)度;3)乳房外形評(píng)分:于術(shù)后3 月復(fù)診時(shí)觀察乳房外形變化,根據(jù)變化情況分別記0~3 分[10]。
1.4.2 療效指標(biāo) 1)手術(shù)時(shí)間:記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng),以麻醉記錄單為準(zhǔn);2)拔管時(shí)間:引流液持續(xù)3 d 少于5 mL 拔出引流管,自手術(shù)日計(jì)算,直至拔管當(dāng)日的時(shí)間為拔管時(shí)間;3)復(fù)發(fā)率:3 月內(nèi)因乳房膿腫再次就診,或于3 月后隨診復(fù)查,超聲下探查原有膿腔較術(shù)前縮小不足50%。
1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 入組時(shí)和術(shù)后5 周時(shí)抽取所有患者靜脈血,檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)、血沉(ESR)水平。
1.4.4 安全性指標(biāo) 肝功能、腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)。
1.4.5 不良反應(yīng) 記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示,比較采用方差分析,兩兩比較用LSD-t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 3 組患者臨床癥狀體征 與B 組比較,A 組、C組術(shù)后疼痛評(píng)分、疤痕長(zhǎng)度、乳房外形評(píng)分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A 組與C 組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 3 組患者臨床癥狀體征比較
2.2 3 組患者療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 3 組手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A 組、C 組拔管時(shí)間低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A 組與C 組拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 3 組患者療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較
2.3 3 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前,3 組間WBC、CRP、ESR、HBP 指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,3 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前均降低,且A 組低于B 組、C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組與C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
2.4 安全性指標(biāo) 3 組患者治療前后均未出現(xiàn)尿糞常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)的異常。
2.5 不良反應(yīng)事件 3 組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。
Mammotome 真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)自1994 年由美國(guó)強(qiáng)生公司推出,2006 年開始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床。更先進(jìn)的美國(guó)SENORX 公司的ENCOR 全自動(dòng)真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)于2008 年正式進(jìn)入中國(guó)臨床使用,為微創(chuàng)手術(shù)患者多了一種選擇的機(jī)會(huì)。近年來微創(chuàng)運(yùn)用于非哺乳期乳腺炎的治療也見相關(guān)報(bào)道,且取得一定療效[10-11]。
微創(chuàng)置管引流術(shù),將微創(chuàng)手術(shù)與置管引流術(shù)相結(jié)合,在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位病灶,明確病灶范圍邊界、內(nèi)部回聲、與周邊正常組織關(guān)系,不僅可以對(duì)病灶進(jìn)行有效、精確地切除,還可以找到最佳的置管引流位置,減少創(chuàng)傷,提高引流效率。因膿腔較大且完整成圓形或橢圓形,近年來微創(chuàng)置管引流術(shù)廣泛應(yīng)用于急性哺乳期乳腺炎膿腫期的治療。仲?gòu)V生[12]通過臨床研究得出結(jié)論:乳腺膿腫以超聲引導(dǎo)下麥默通旋切置管引流術(shù)治療,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,對(duì)乳房外形無明顯影響,患乳后哺乳率高,較傳統(tǒng)切開引流手術(shù)有明顯改善。喬楠等[13-14]運(yùn)用安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)治療急性哺乳期乳腺炎膿腫期,能明顯縮短病程,療效顯著。而非哺乳期乳腺炎的膿腔較小且成散發(fā),尤其是肉芽腫性乳腺炎,往往成微膿腫態(tài)勢(shì),給穿刺置管引流術(shù)帶來一定難度。近年來亦有很多嘗試及研究,宋小穎[15]、劉敏等[16]運(yùn)用安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)治療非哺乳期乳腺炎膿腫期,證實(shí)安全有效,且具有創(chuàng)傷小、切口美觀、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。
非哺乳期乳腺炎傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無明確記載,其亞型漿細(xì)胞性乳腺炎由1985 年顧伯華首次提出,并隨后命名為粉刺性乳癰范疇,而其余亞型與之有類似的臨床特征,且發(fā)病機(jī)制有共通之處,故一并命名為粉刺性乳癰。研究表明,以抗炎、調(diào)節(jié)免疫為主的中藥治療非哺乳期乳腺炎具有一定的優(yōu)勢(shì)[17]。外科重視脾胃起源于《外科正宗》,提出:“蓋瘡全賴脾土”,“得土者昌,失土者亡……外科尤關(guān)緊要”,正宗派傳人倪毓生教授將其發(fā)展為肝胃同治理論,并將該理論運(yùn)用于乳腺病的治療[18],自創(chuàng)疏肝散結(jié)湯治療非哺乳期乳腺炎,具有清熱解毒、疏肝散結(jié)、化痰消腫的作用,臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、減輕組織水腫的作用[19-20]。需注意,因非哺乳期乳腺炎膿腫期存在局部炎癥壞死,術(shù)中易出血,負(fù)壓吸引會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后止血時(shí)間,而疏肝散結(jié)湯中丹參具有一定的活血作用,故一般術(shù)后需待引流液由血性轉(zhuǎn)淡方可開始服用,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)術(shù)后1 周較為穩(wěn)妥,且經(jīng)量較大時(shí)需暫停服用。
關(guān)于微創(chuàng)置管引流術(shù)運(yùn)用于非哺乳期乳腺炎膿腫期的治療,筆者認(rèn)為有以下幾個(gè)關(guān)注點(diǎn):1)引流管的選擇:乳房膿腫引流管屬間隙引流管,目前市面存在多種間隙引流管,有普通引流管、螺旋形引流管等,價(jià)格從幾十元至一千余不等。不同于急性哺乳期乳腺炎的膿腫,非哺乳期乳腺炎的膿液有時(shí)較為稠厚,會(huì)含有較多壞死組織,更容易出現(xiàn)引流管堵塞現(xiàn)象。普通引流管價(jià)格低廉但容易堵管,螺旋形引流管價(jià)格昂貴但不容易堵管。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,盡量選擇螺旋形引流管。對(duì)于膿腔少,單個(gè)膿腔較大的患者,也可選用普通引流管接負(fù)壓球,注意在引流管剪出側(cè)孔。而對(duì)于膿腔較散且較多的情況,盡量選用螺旋形引流管。2)拔管時(shí)機(jī)的選擇:拔管的標(biāo)準(zhǔn)主要為:通暢引流的前提下,24 h 引流量連續(xù)3 d 少于5 mL,超聲下腔隙閉合,無明顯液性成分。一般情況下引流管放置時(shí)間不應(yīng)大于2 周,防止竇道形成,成乳漏之證。3)是否運(yùn)用導(dǎo)管進(jìn)行沖洗:筆者認(rèn)為,非哺乳期乳腺炎膿腫多為數(shù)個(gè),經(jīng)旋切刀充分打開后,仍存在諸多腔隙,沖洗液進(jìn)入腔隙不能全部引流出,起到相反效果。只有當(dāng)術(shù)后出血較多時(shí)可以運(yùn)用止血藥物注入,或者導(dǎo)管堵塞時(shí)可運(yùn)用少量液體沖管。4)是否使用抗生素:雖然早年研究表明非哺乳期乳腺炎病因與細(xì)菌感染無關(guān)[21],但也有研究表明細(xì)菌感染是非哺乳期乳腺炎的重要發(fā)病因素[22]。近年來的一些研究表明,細(xì)菌感染在非哺乳期乳腺炎的發(fā)生發(fā)展中起到了一定的作用[23],尤其是在膿腫期[24]。本研究中各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均升高,尤其是肝素結(jié)合蛋白,提示了細(xì)菌感染的存在,即使客觀因素導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陰性,仍應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性的使用抗生素[25]。且術(shù)后使用抗生素,可以防止外源性感染導(dǎo)致的合并細(xì)菌感染。
本研究結(jié)果顯示,B 組與C 組比較,C 組術(shù)后疼痛評(píng)分、瘢痕長(zhǎng)度、乳房外觀改變均優(yōu)于B 組,提示安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)在治療非哺乳期乳腺炎膿腫期較傳統(tǒng)腫塊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、外觀影響小的特點(diǎn)。手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率無差別,提示安珂微創(chuàng)引流手術(shù)與傳統(tǒng)切開引流術(shù)在手術(shù)切除病灶的可操作性、手術(shù)效果方面相當(dāng)。C 組拔管時(shí)間顯著低于B 組,證明安珂微創(chuàng)引流手術(shù)創(chuàng)傷更小,術(shù)后滲出更少。A 組與C 組比較,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善更明顯,證明疏肝散結(jié)湯具有一定的抗炎作用,能夠有效地抑制局部炎癥。A 組在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善、術(shù)后疼痛評(píng)分、瘢痕長(zhǎng)度、乳房外觀改變、拔管時(shí)間方面均優(yōu)于B 組,證明了安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合疏肝散結(jié)湯綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn),屬優(yōu)勢(shì)結(jié)合。
綜上所述,安珂微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合疏肝散結(jié)湯治療非哺乳期乳腺炎急性膿腫期肝胃郁熱證,強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,能夠更有效控制局部炎癥,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快、更美觀的特點(diǎn),安全有效,值得推廣。
中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2024年1期