張 健，劉婷婷，林 槧，王明星，邢秀玲

人腹直肌是前腹壁的重要肌肉，它保護(hù)腹部器官，維持腹內(nèi)壓力，參與完成排便、分娩、嘔吐、咳嗽等生理功能，并能降低肋骨幫助呼氣。它還會(huì)導(dǎo)致前屈、側(cè)屈和脊柱旋轉(zhuǎn)等功能[1]。腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA）是一種外傷性疾病，其特征是兩條腹直肌沿腹部白線分離，主要是妊娠的后遺癥[2]。懷孕期間，由于體內(nèi)激素水平的變化，組織結(jié)構(gòu)彈性的變化，以及懷孕期間子宮增大，腹壁擴(kuò)張延伸，兩側(cè)腹直肌會(huì)從腹中線的中線位置向兩側(cè)分離，妊娠期DRA 是一種常見現(xiàn)象[3]。最新研究顯示，中國(guó)育齡婦女產(chǎn)后DRA 的發(fā)病率較高，為45.14%[4]。在妊娠最后3 個(gè)月的患病率為70%[5]，產(chǎn)后6 周的患病率為60%，產(chǎn)后12 個(gè)月的患病率為30%[6]，這給女性的身心健康帶來(lái)了一系列問(wèn)題，如身體變化、腰痛、盆底功能障礙、心理壓力等。它可引起腹壁疝，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療[7]。近年來(lái)，隨著產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展，通過(guò)神經(jīng)肌肉電刺激及康復(fù)訓(xùn)練等方式可一定程度上促進(jìn)腹直肌功能恢復(fù)[8-9]。中醫(yī)外治法在治療DRA 方面取得不錯(cuò)的臨床療效[10-12]，但關(guān)于針刺治療的報(bào)道較少[13]。產(chǎn)后DRA 屬于中醫(yī)學(xué)“筋經(jīng)”病范疇，婦女產(chǎn)后體質(zhì)虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病，加之婦女產(chǎn)后正氣虧虛，脾氣不足，脾氣主升，脾氣不足則不能升舉內(nèi)臟，引發(fā)盆腔器官脫垂，出現(xiàn)產(chǎn)后腹直肌分離；同時(shí)脾主肌肉，脾氣不足則肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)病。因此，本病以升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)益脾氣為重要治則。本研究選用升陽(yáng)舉陷針刺法聯(lián)合薩爾曼進(jìn)階練習(xí)治療腹直肌分離，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年3 月—9 月于唐山市婦幼保健院就診的DRA 產(chǎn)婦112 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各56 例。對(duì)照組患者給予薩爾曼進(jìn)階練習(xí)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予升陽(yáng)舉陷針刺法，觀察兩組治療前后臨床療效，兩組治療過(guò)程均未出現(xiàn)剔除脫落現(xiàn)象。兩組患者的平均年齡、分娩孕周、第一產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)次、孕期體重增加值、產(chǎn)后天數(shù)、分娩方式對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。該臨床試驗(yàn)方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：2022-026-01），患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《產(chǎn)后腹直肌分離診斷與治療的專家共識(shí)》[14]產(chǎn)后DRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦女腹部肌肉無(wú)力，腹部膨隆，臍部、臍上4.5 cm、臍下4.5 cm任意兩側(cè)腹直肌間的距離≥2 橫指，腹直肌在超聲圖像中顯示為兩側(cè)對(duì)稱存在的梭形不均勻低回聲區(qū)域的患者；2）符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[15]產(chǎn)后身痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌肉無(wú)力，關(guān)節(jié)酸楚，腹部疼痛，面色無(wú)華，頭暈心悸，舌淡苔白，脈細(xì)弱的患者；3）產(chǎn)后1～6 個(gè)月患者且產(chǎn)后惡露干凈、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好；4）妊娠次數(shù)不超過(guò)3 次且盆底?、?、Ⅱ類肌力3 級(jí)以上的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并出現(xiàn)白線疝、臍疝等炎癥并發(fā)癥；2）由于年齡、外傷、肥胖等非妊娠原因或其他病理因素引發(fā)腹直肌分離；3）患者腹部出現(xiàn)外傷或行過(guò)腹部手術(shù)或腹部皮膚切口感染或腹壁發(fā)育不良等原因無(wú)法完成針刺治療；4）產(chǎn)后抑郁或出現(xiàn)認(rèn)知障礙或產(chǎn)婦畏懼針刺等原因不能配合治療；5）合并嚴(yán)重肺系疾病出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性咳嗽，嚴(yán)重凝血功能障礙，難以控制高血壓病、2 型糖尿病、惡性心律失常、心肌梗死等循環(huán)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過(guò)程中自行加入其他治療方法或加入其他臨床實(shí)驗(yàn)者；2）治療過(guò)程中不能按時(shí)完成治療或主動(dòng)退出治療的患者；3）針刺治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予薩爾曼進(jìn)階練習(xí)。第一步患者雙腿屈曲，向下滑動(dòng)一側(cè)腿部，重復(fù)20 次。第二步雙腿屈曲，伸展一側(cè)腿，恢復(fù)后，重復(fù)20 次。第三步雙腿屈曲位于髖關(guān)節(jié)上方，固定一側(cè)腿，一側(cè)足部向下觸地，恢復(fù)后，重復(fù)20 次。第四步雙腿屈曲位于髖關(guān)節(jié)上方，固定一側(cè)腿，一側(cè)腿部伸展，恢復(fù)后，重復(fù)20 次。第五步雙腿并攏，向上伸展，并垂直于天花板。雙腿緩慢下落，與地面平行后，緩慢抬起，重復(fù)20 次。練習(xí)過(guò)程始終保持脊柱和骨盆的中立位，一旦不能維持，回到上一步進(jìn)行練習(xí)。同時(shí)左右兩側(cè)交替進(jìn)行，練習(xí)過(guò)程中配合呼吸，滑動(dòng)、伸展、觸地時(shí)呼氣，恢復(fù)時(shí)吸氣。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行升陽(yáng)舉陷針刺法：選穴：百會(huì)、氣海、足三里（雙側(cè)）、關(guān)元、三陰交（雙側(cè)）、委中（雙側(cè)）、中極、帶脈、腰陽(yáng)關(guān)、天樞（雙側(cè)）、大橫、上脘、中脘、下脘。所有穴位常規(guī)皮膚消毒，體針規(guī)格0.3 mm×50 mm，百會(huì)穴頭皮斜刺0.5 寸，關(guān)元、氣海、上脘、中脘、下脘、天樞、中極、腰陽(yáng)關(guān)、大橫直刺1 寸，足三里、委中、帶脈、三陰交直刺1.5 寸，百會(huì)穴施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其他所有穴位施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每15 min 行針1 次，每天1 次，每周針刺6 d。兩組治療周期為1 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 臨床療效依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[16]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]判定。顯效：臍上、臍下及臍環(huán)腹直肌分離距離≤2 cm，同時(shí)腰圍較前減少2 cm 以上，盆腔臟器脫垂較前提高2 個(gè)等級(jí)；有效：臍上、臍下及臍環(huán)腹直肌分離距離較前減少，同時(shí)腰圍較前減少，但均不足2 cm，盆腔臟器脫垂較前提高1 個(gè)等級(jí)；無(wú)效：臍上、臍下及臍環(huán)腹直肌分離距離及腰圍均無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 腹圍及腹直肌分離距離 治療前后使用軟尺測(cè)量腹圍3 次，取平均值；同時(shí)于我院彩超室行彩超檢查，患者放松狀態(tài)下測(cè)量臍上、臍下腹直肌分離距離。

1.6.3 盆腔器官脫垂情況 患者治療后采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）進(jìn)行分級(jí)評(píng)定[18]，Ⅱ極以上可診斷為盆腔器官脫垂。

1.6.4 盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值 采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀測(cè)量產(chǎn)婦的盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值。

1.6.5 腰背疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）及簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分VAS 評(píng)分在0～10 分的標(biāo)尺上進(jìn)行確定，分值越高疼痛程度越重；SF-36 評(píng)分包括軀體功能、軀體角色等8 個(gè)維度，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，采用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組總有效率（94.64%）顯著高于對(duì)照組（82.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 腹圍及腹直肌分離距離 治療后，兩組腹圍、臍上腹直肌分離距離、臍下腹直肌分離距離均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組腹圍及腹直肌分離距離比較（cm）

2.3 盆腔器官脫垂情況 治療后，觀察組盆腔器官脫垂6 例（10.7%），對(duì)照組盆腔器官脫垂14 例（25.0%），觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.896，P＜0.05）

2.4 盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值 治療后，兩組盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓值、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓值均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值比較（μ/V）

2.5 VAS 及SF-36 評(píng)分 治療后，兩組VAS 評(píng)分均較前降低，SF-36 評(píng)分均較治療前升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組VAS 及SF-36 評(píng)分比較

3 討論

本病屬于中醫(yī)學(xué)“筋經(jīng)”病范疇，婦女產(chǎn)后體質(zhì)虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病，加之婦女產(chǎn)后正氣虧虛，脾氣不足，脾氣主升，脾氣不足則不能升舉內(nèi)臟引發(fā)盆腔器官脫垂，出現(xiàn)產(chǎn)后腹直肌分離；同時(shí)脾主肌肉，脾氣不足則肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)病。因此本病以升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)益脾氣為重要治則。

升陽(yáng)舉陷針刺法選穴，百會(huì)穴為“陽(yáng)脈之?！倍矫}的循行穴位，可升提人體陽(yáng)氣，激發(fā)人體正氣，疏通經(jīng)絡(luò)，營(yíng)養(yǎng)筋脈，可有效改善產(chǎn)后體質(zhì)虧虛的身體狀態(tài)；同時(shí)百會(huì)可升舉內(nèi)臟，濡養(yǎng)臟腑，改善產(chǎn)后婦女盆腔器官脫垂；氣海穴、關(guān)元穴可補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯，兩穴居于人之下焦，通過(guò)調(diào)氣機(jī)、補(bǔ)元?dú)饪稍鰪?qiáng)人體正氣。針刺在增加元?dú)?，又能調(diào)攝、疏利下焦氣機(jī)，兼可改善脾腎臟氣虛憊，主治元?dú)馓潛p之疾。通過(guò)補(bǔ)益正氣改善虛勞體質(zhì)，補(bǔ)益脾氣以營(yíng)養(yǎng)肌肉，通過(guò)刺激腹部肌肉以降低腹圍，改善腹直肌分離?！把次星蟆?，產(chǎn)后腹直肌分離出現(xiàn)腰背部疼痛，針刺委中、配合腰陽(yáng)關(guān)可濡養(yǎng)腎臟，補(bǔ)益腎氣，改善腰痛不適。帶脈穴為治療婦科疾病要穴，帶脈可約束縱行諸經(jīng)并通調(diào)氣血，促進(jìn)人體氣血正常運(yùn)行，濡養(yǎng)各臟腑、肌肉、經(jīng)絡(luò)，提高肌肉收縮力度，降低腹圍與腹直肌分離距離；天樞、大橫、上脘、中脘、下脘均為腹部局部取穴，腹部為中焦脾胃所在，刺激腹部穴位可促進(jìn)脾胃升清，運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)，改善虛勞體質(zhì)；同時(shí)直接刺激局部肌肉增強(qiáng)肌肉收縮力，改善產(chǎn)后肌肉松弛狀態(tài)；此外脾氣升清升舉內(nèi)臟，防止盆腔臟器脫垂。足三里、三陰交可調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)體質(zhì)，促進(jìn)全身氣機(jī)正常運(yùn)行，通調(diào)氣血，促進(jìn)產(chǎn)后腹直肌分離的恢復(fù)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值升高可促進(jìn)盆底肌力與耐力增加，配合腹橫肌收縮有助于改善腹直肌分離及腹圍[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，升陽(yáng)舉陷針刺法可有效提高盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值達(dá)到改善腹直肌分離的治療效果。升陽(yáng)舉陷針刺法依據(jù)本病“脾虛下陷”的中醫(yī)病機(jī)采用的治療方法，其機(jī)理為針刺作用于腹部的關(guān)元、氣海穴，補(bǔ)益人體正氣、健益脾胃，脾主升清，可托舉內(nèi)臟，改善腹直肌分離；此外針刺百會(huì)穴可發(fā)揮升舉內(nèi)臟之功，針刺帶脈穴可疏通經(jīng)絡(luò)，約束縱行諸經(jīng)，提高腹部肌肉收縮力，達(dá)到治療本病目的。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)針刺作于局部穴位可以刺激組織中的膠原蛋白纖維體，刺激纖維細(xì)胞的成活與轉(zhuǎn)化，達(dá)到修復(fù)局部肌肉組織損傷的目的[20]。通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)手法可以松解粘連并延長(zhǎng)攣縮，達(dá)到收縮肌肉力度治療目的。升陽(yáng)舉陷針刺法可以作用于氣海穴、關(guān)元穴等局部穴位，通過(guò)上述機(jī)制修復(fù)受損肌肉，改善腹直肌分離。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可改善平滑肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，增強(qiáng)腹部局部供血，促進(jìn)肌肉收縮及代謝產(chǎn)物排泄，改善局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)內(nèi)臟反射以增加腹部肌肉收縮力度，改善腹直肌分離[21]。針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，升陽(yáng)舉陷針刺法既可針刺腹部肌肉，增強(qiáng)腹部組織及肌筋膜牽拉，增強(qiáng)收縮力[22]；又發(fā)揮松解粘連與延長(zhǎng)攣縮的作用，保護(hù)腹直肌，最終達(dá)到作用效果。

綜上所述，升陽(yáng)舉陷針刺法聯(lián)合薩爾曼進(jìn)階練習(xí)治療產(chǎn)后腹直肌分離的臨床療效顯著，可降低腹圍并降低腹直肌分離距離，提高盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓值，減少盆腔器官脫垂，改善患者的生活質(zhì)量。