單世勝，王華龍

近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變和生活壓力增加，乳腺類疾病成為女性高發(fā)疾病[1]。其中乳腺良性腫塊是常見的乳房疾病，良性乳房腫塊雖然不會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命安全，但存在一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床多選擇手術(shù)切除治療[2]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)會(huì)給患者帶來永久性的皮膚瘢痕，影響美觀程度，甚至導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)自卑心理[3]。伴隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和各類醫(yī)用器械的研發(fā)，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)解決了乳腺腫塊切除帶來的大面積創(chuàng)傷問題，是目前公認(rèn)的乳腺疾病微小病灶活檢及診治最佳方案[4-5]，但患者圍手術(shù)期的出血情況是臨床仍需關(guān)注的重點(diǎn)[6]。出血作為常見的圍術(shù)期并發(fā)癥，往往受到手術(shù)部位、腫塊大小、術(shù)后包扎方式及止血藥使用情況的影響[7-9]。醫(yī)用重組人源膠原蛋白功能敷料(凝膠型)能夠?qū)ζつw補(bǔ)充水分，達(dá)到滋潤(rùn)皮膚的效果[10-11]。中醫(yī)理論認(rèn)為，乳腺良性腫塊多因七情郁結(jié)、思慮傷脾，以致氣滯血瘀，久而成癥，故多屬實(shí)證。昆海牡甲湯具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血止痛、疏肝解郁、行氣消腫、治療乳房腫瘤的功效，且經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，效果顯著。本研究旨在探究重組人源膠原蛋白功能敷料聯(lián)合昆海牡甲湯對(duì)乳腺良性腫塊切除術(shù)患者創(chuàng)面止血及凝血功能的影響，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月—2021 年9 月我院收治的因乳腺良性腫塊接受麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療的女性患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18 歲，體征檢查及影像學(xué)檢查提示患者存在乳腺腫塊且良性腫瘤可能性大，乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS）超聲評(píng)分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無出血征象，單側(cè)腫塊，符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他原發(fā)性癌腫、感染性疾病、凝血造血功能障礙、貧血、血液系統(tǒng)疾病或血栓類疾病者；近半年內(nèi)使用抗凝血藥物、存在肝腎功能異常、超聲提示血流動(dòng)力學(xué)異常、心臟病或其他疾病導(dǎo)致的手術(shù)不耐受者；存在假體隆胸術(shù)史、藥物過敏史、精神病史、藥物依賴史者；處于妊娠期或哺乳期的患者。剔除臨床資料不全、不能配合完成研究、依從性較差的脫落病例。按照患者采取的治療方式不同，將本組患者分為觀察組（昆海牡甲湯聯(lián)合重組人源膠原蛋白功能敷料方案）和對(duì)照組（重組人源膠原蛋白功能敷料方案）各45 例，其中觀察組患者年齡22～55（37.87±10.11）歲，腫塊直徑0.65～8.15（2.87±1.69）cm，切除左側(cè)病灶27 例，右側(cè)病灶18 例，BI-RADS 超聲評(píng)分I 級(jí)8例，II 級(jí)27 例，III 級(jí)10 例；對(duì)照組患者年齡22～55（36.97±10.04）歲，腫塊直徑0.67～8.14（2.75±1.64）cm，切除左側(cè)病灶28 例，右側(cè)病灶17 例，BI-RADS超聲評(píng)分I 級(jí)9 例，II 級(jí)25 例，III 級(jí)11 例。兩組患者在年齡、病灶分布、病灶大小、超聲分級(jí)等方面對(duì)比未見顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)赫爾辛基宣言》中對(duì)倫理的相關(guān)要求。

1.2 方法 兩組患者均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成所有的醫(yī)療診治和記錄隨訪等工作，術(shù)前對(duì)患者行常規(guī)超聲檢查確定切除腫塊的部位、大小及數(shù)量，常規(guī)消毒、鋪巾，于患者腫塊部位皮下及后方或乳房縫隙用0.1%利多卡因局部麻醉，術(shù)中保持超聲檢查體位，在B 超指導(dǎo)下定位選擇進(jìn)針點(diǎn)，用尖刀片作3～5 mm 的切口，用活檢針在超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下用“十字交叉定位法”在體表作標(biāo)志后進(jìn)行旋切操作，直至腫塊完全切除；切除后以多角度、多切面探查殘腔，確定完全切除病灶后退出旋切刀，超聲復(fù)查確定有無腫塊殘余等情況，彈力繃帶加壓包扎。每個(gè)切口最多同時(shí)切除3 個(gè)腫塊，每次手術(shù)最多切除6個(gè)腫塊組織。其中對(duì)照組患者術(shù)后接受醫(yī)用重組人源膠原蛋白功能敷料（凝膠型）（商品名：伯納赫，型號(hào)30 g，生產(chǎn)企業(yè)：山西錦波生物醫(yī)藥股份有限公司，晉械注準(zhǔn)20142640011），局部外用，每天3 次，15 d 為1 個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予昆海牡甲湯，組方：生牡蠣60 g（先煎）、生鱉甲（先煎）、昆布、海藻、威靈仙、生白術(shù)各30 g，浙貝母20 g，山慈姑、益母草各15 g，枳殼、土鱉、甲珠（先煎）、桃仁、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)各10 g，共服5 劑，水煎取汁300 mL，分早晚飯后2 次服用，每天1 劑。使用過程中如有燒灼感、紅腫等情況應(yīng)停止使用，及時(shí)清洗干凈，必要時(shí)向醫(yī)師咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的術(shù)中出血量情況（以干紗布重量差法計(jì)算）、術(shù)后出血量情況（以干紗布重量差法計(jì)算）、術(shù)后血腫發(fā)生情況；對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間、住院成本和成本效果比。

1.3.2 療效評(píng)估 治療有效率(%)=(總患者數(shù)－圍手術(shù)期出血例數(shù))/總例數(shù)×100%，其中術(shù)中及術(shù)后活動(dòng)性出血均計(jì)為圍手術(shù)期出血。成本效果比=住院成本/有效率。

1.3.3 生化指標(biāo) 分別于患者術(shù)前及術(shù)后第1 天抽取外周靜脈血，檢測(cè)患者的血常規(guī)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）；檢測(cè)患者的凝血功能情況，包含凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況對(duì)比 觀察組患者的術(shù)后出血量、血腫發(fā)生情況均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的出血情況對(duì)比

2.2 兩組患者住院經(jīng)濟(jì)性比較 兩組患者的住院時(shí)間對(duì)比未見顯著差異（P>0.05），觀察組患者的住院成本高于對(duì)照組患者（P<0.05），但觀察組的有效率及成本效果比顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的住院經(jīng)濟(jì)性對(duì)比

2.3 兩組患者治療前后血常規(guī)情況對(duì)比 術(shù)前及術(shù)后，觀察組患者的WBC、RBC 水平均顯著低于對(duì)照組，PLT 水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血常規(guī)情況對(duì)比

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后凝血功能對(duì)比 兩組患者術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后凝血功能對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)情況 所有患者在住院期間均未發(fā)生傷口感染、血栓等不良事件，出院前行下肢血管超聲檢查，顯示無血栓形成。

3 討論

微創(chuàng)旋切技術(shù)是目前臨床中常用的良性乳腺腫塊切除術(shù)，雖然微創(chuàng)手術(shù)避免了較大傷口帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)和瘢痕情況，但真空旋切術(shù)不同于開放式手術(shù)，無法直觀進(jìn)行止血[12]。相關(guān)報(bào)道指出，乳房腫塊切除術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率可達(dá)54%，而對(duì)于出血量較大患者，更是不得不放棄微創(chuàng)手術(shù)，改為開放性手術(shù)止血，這違背了微創(chuàng)治療的初衷[13]。近年來，蛇毒類血凝酶作為一種較新型的生物技術(shù)類止血藥物，其作用機(jī)制明確，藥效快且持久，不含有神經(jīng)毒素和其他毒素成分，可發(fā)揮減少血流和止血的臨床效果[14]。其中重組人源膠原蛋白功能敷料是我國(guó)2008 年新批準(zhǔn)上市的藥物，其主要作用機(jī)制是通過裂解出纖維蛋白原的A 肽片段形成纖維蛋白單體（aBBr)2，然后通過非共價(jià)交聯(lián)的方式聚合為易溶性纖維蛋白多聚體，進(jìn)而發(fā)揮相關(guān)止血作用[15]。重組人膠原蛋白功能敷料可促進(jìn)傷口創(chuàng)面的生長(zhǎng)愈合，因?yàn)楹蓄惾四z原蛋白，可以加快傷口創(chuàng)面的愈合速度。昆海牡甲湯中所選的牡蠣、鱉甲、穿山甲、土鱉，皆系血肉有情之品，既能攻補(bǔ)兼施，又能引藥直達(dá)病所，且能軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀消瘤；牡蠣、鱉甲不用炮制品，因煅牡蠣、醋鱉甲均有收澀作用，不利化瘀消瘤，故皆用生品，先煎30 min。昆布、海藻促進(jìn)病理產(chǎn)物和炎性物質(zhì)吸收，并能使病態(tài)組織崩潰和溶解。配以山慈姑、浙貝母滌痰化濁，再配威靈仙通經(jīng)絡(luò)、消痰濁、治骨鯁。據(jù)《本草正義》記載：“威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之”；且該藥具有消瘤效果，每劑必重用威靈仙，直至病癒?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，三棱、莪術(shù)、桃仁、當(dāng)歸活血化瘀，減低血液黏度，改善血液聚凝狀態(tài)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使增生的子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，加速子宮平滑肌代謝，促使硬化的結(jié)締組織變軟[16-17]。白術(shù)、枳殼不僅健脾理氣，還有加強(qiáng)子宮收縮節(jié)律，使其張力增加，促進(jìn)腫瘤排除的功能。再配益母草，更能加強(qiáng)子宮收縮，達(dá)祛瘀生新之功。全方共奏化瘀不動(dòng)血，止血不留瘀，消除肌瘤之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后出血量、血腫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，說明重組人源膠原蛋白功能敷料結(jié)合昆海牡甲湯能夠發(fā)揮較好的止血作用，有效控制患者術(shù)后的出血情況。有研究報(bào)道重組人源膠原蛋白功能輔料可有效避免凝血因子Ⅹ在凝血過程中被活化后變成FⅩa 帶來的凝血瀑布效應(yīng)[18-19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的住院時(shí)間對(duì)比未見顯著差異，觀察組患者的住院成本高于對(duì)照組患者，但觀察組的有效率及成本效果比顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明本研究方案具有更高的治療效率。觀察組患者的術(shù)前及術(shù)后WBC、RBC 均顯著低于對(duì)照組，PLT 水平顯著高于對(duì)照組，雖然血常規(guī)指標(biāo)有所波動(dòng)，但均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和血栓情況，說明本研究方案安全可控。但在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，還需考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，重組人源膠原蛋白功能敷料聯(lián)合昆海牡甲湯對(duì)乳腺良性腫塊切除術(shù)患者創(chuàng)面止血具有良好的效果，不會(huì)影響患者的凝血功能，治療花費(fèi)較高，但具有較好的安全性和治療成本效果比。