陳文軍 芮一奇 王鵬 高驥 白劍峰 石毅

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治療膽囊結(jié)石、膽囊炎等膽囊良性疾病的有效手術(shù)方法之一,具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點,有助于病人術(shù)后早期康復(fù)[1]。但由于肝膽手術(shù)解剖復(fù)雜,手術(shù)切口暴露時間較長,再加上醫(yī)院作為多種傳染源聚集地,導(dǎo)致部分病人發(fā)生術(shù)后感染,不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥,影響預(yù)后[2]。此外,老年病人由于免疫功能較差,在侵入性治療中發(fā)生感染的風(fēng)險相對較高。因此,有必要探討影響老年LC病人術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)開腹等因素是行LC病人術(shù)后感染的危險因素[3]。本研究旨在分析老年LC病人術(shù)后感染的相關(guān)因素,為臨床預(yù)防術(shù)后感染提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021—2022年于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院行LC的140例老年病人為研究對象,男61例,女79例;年齡60～79歲,平均(69.73±2.75)歲;合并高血壓41例,合并糖尿病68例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急性膽囊炎,且符合《外科學(xué)(第9版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)超聲、CT等檢查確診;(2)年齡≥60周歲;(3)擇期行LC治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并急性膽管炎、膽道腫瘤;(2)近3個月內(nèi)使用抗菌藥、免疫抑制藥或激素類藥物;(3)中轉(zhuǎn)開腹;(4)術(shù)前已存在感染;(5)合并精神類疾病。排除或剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后72 h內(nèi)出院或死亡;(2)臨床資料不完整。病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程:腹部消毒、無菌巾鋪蓋,臍下弧形切口(10 mm)。提起腹壁,10 mm套管穿刺后打開氣閥,置入腹腔鏡,制造氣腹。抓住膽囊頸或Hartmann囊,向右上牽引,切開膽囊管漿膜,鈍性分離管和動脈。在靠近頸部的部位上鈦夾,剪斷兩鈦夾之間,置鈦夾剪斷膽囊動脈。剝離膽囊,電凝或鈦夾止血。向上牽引膽囊頸,沿膽囊壁剝離,電凝止血,生理鹽水沖洗,檢查出血和膽漏。吸盡積水,腹腔鏡移至劍突下套管,讓出切口處,取出>1 cm的含結(jié)石膽囊。抓鉗送入腹腔,抓住管的殘端,拖入套管鞘,連同套管鞘一起拔出。若結(jié)石較大,可打開膽囊,吸干膽汁,碎石后取出。檢查腹腔內(nèi)無積液后拔出腹腔鏡,排氣,拔出套管?？p合筋膜,無菌膠膜閉合切口。

1.2.2 術(shù)后感染評估方法:由?？谱o(hù)士參照《中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南》《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》評估病人術(shù)后感染發(fā)生情況:(1)切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,或有膿性分泌物,且分泌物培養(yǎng)為陽性;(2)深部切口流出或者穿刺抽出膿液;(3)病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,經(jīng)手術(shù)切口、引流管獲取的標(biāo)本可檢查出病原體或血培養(yǎng)陽性,且與局部感染菌相同或與臨床相符[5-6]。滿足以上任一條件則判定為術(shù)后感染,并納入發(fā)生組,其他納入未發(fā)生組。術(shù)后若發(fā)生普通炎癥感染,使用頭孢唑肟治療,2 g/次,2次/d;若出現(xiàn)重癥感染,則使用頭孢哌酮舒巴坦,3 g/次,3次/d。

1.2.3 臨床資料收集:詢問并記錄病人基線資料,主要包括性別、年齡、術(shù)前腹部手術(shù)史,是否合并高血壓、糖尿病,手術(shù)時機(jī)(≤72 h、>72 h)、膽囊結(jié)石、膽囊周邊積液、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級(Ⅰ級、Ⅱ級)情況。

1.2.4 實驗室指標(biāo)收集:記錄WBC、PLT、白蛋白(albumin,ALB)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)和CRP水平。檢測方法:取病人清晨7:00～9:00空腹外周靜脈血6 mL,于全自動血液分析儀上直接檢測WBC、PLT水平;其余血液樣本以3500 r/min離心15 min后,取血清,采用溴甲酚綠法檢測ALB水平,試劑盒購自雅培(中國)制藥有限公司;采用化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平,試劑盒購自上海羅氏制藥有限公司;采用免疫比濁法檢測CRP水平,試劑盒購自美國西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染發(fā)生情況 140例老年LC病人均無剔除或脫落病例,住院期間發(fā)生感染28例(20%)。

2.2 2組術(shù)前基線資料及實驗室指標(biāo)比較 與未發(fā)生組比較,發(fā)生組病人年齡、手術(shù)時機(jī)>72 h比例、伴膽囊結(jié)石比例均明顯升高,血清ALB水平明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組基線資料及實驗室指標(biāo)比較(n,%)

2.3 老年LC病人術(shù)后感染的影響因素分析 將老年LC病人術(shù)后感染情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、手術(shù)時機(jī)、伴膽囊結(jié)石和ALB)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸,其中分類變量手術(shù)時機(jī)賦值“1”=>72 h,“0”=≤72 h,伴膽囊結(jié)石賦值“1”=有,“0”=無;結(jié)果顯示手術(shù)時機(jī)>72 h、伴膽囊結(jié)石及血清ALB水平降低均是老年LC病人術(shù)后感染的危險因素,見表2。

表2 老年LC病人術(shù)后感染影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后感染是外科手術(shù)病人常見的并發(fā)癥,可能引發(fā)切口、器官或腔隙感染,甚至導(dǎo)致全身感染,進(jìn)而引發(fā)休克或多器官衰竭,危及病人生命[8]。老年病人隨著年齡增長,可能患有多種慢性疾病,如高血壓、糖尿病和心血管疾病等,從而增加手術(shù)風(fēng)險。另外,老年病人可能出現(xiàn)營養(yǎng)不足或體質(zhì)量下降,進(jìn)而影響其術(shù)后免疫功能,增加感染和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn),老年LC病人的術(shù)后感染發(fā)生率為20%,明顯高于趙秋月等[9]觀察到的7.20%。這可能是因為本研究納入的病人均為老年人,其免疫力相對年輕病人較低,且伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病,增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。因此,積極探討老年LC病人術(shù)后感染相關(guān)因素具有臨床必要性。

目前,通常將發(fā)病后72 h設(shè)為急診膽囊切除術(shù)的手術(shù)時限,主要原因是在這段時間內(nèi),組織粘連較輕,有利于分離,手術(shù)難度較低。而當(dāng)病人手術(shù)時間延遲或超過72 h時,在炎癥刺激下會引發(fā)各種炎性細(xì)胞和纖維漿液滲出,大量纖維蛋白黏附于膽囊漿膜表面,形成瘢痕,導(dǎo)致充血、水腫,進(jìn)而破壞解剖層次,增加手術(shù)難度,容易造成膽管結(jié)構(gòu)損傷,引起含菌的膽汁污染傷口,從而導(dǎo)致術(shù)后感染[10-11]。然而,也有研究指出,急性膽囊炎病人72 h后行LC沒有太大的手術(shù)風(fēng)險,可能與術(shù)后有效的炎癥控制有關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn),對于老年病人,手術(shù)時機(jī)>72 h是術(shù)后感染的獨立危險因素,因此,建議在病人發(fā)病后盡早進(jìn)行手術(shù),但如果手術(shù)時機(jī)>72 h,需要有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng),以減少術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。

膽囊結(jié)石病人由于結(jié)石長期壓迫,膽道內(nèi)壓力升高,可能引發(fā)嵌頓,導(dǎo)致大量微生物進(jìn)入血液循環(huán),繼而導(dǎo)致細(xì)菌在切口處定植,增加術(shù)后感染的風(fēng)險[13]。此外,結(jié)石的長期壓迫可導(dǎo)致膽管變薄,手術(shù)過程中易損傷肝管,這使得肝管極易受到結(jié)石上細(xì)菌的污染,進(jìn)而引發(fā)腔內(nèi)感染。另外,當(dāng)結(jié)石移出膽囊時,若結(jié)石過大且質(zhì)地堅硬,可能會擠壓切口組織,導(dǎo)致組織變形和壞死等。本研究發(fā)現(xiàn),老年病人伴膽囊結(jié)石也是LC術(shù)后感染的獨立危險因素,建議在手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求,術(shù)后積極使用抗菌藥物,以降低伴有膽囊結(jié)石的病人術(shù)后感染的風(fēng)險。血清ALB作為蛋白質(zhì)能量代謝的標(biāo)志物,能夠反映全身營養(yǎng)狀況和炎癥程度。當(dāng)血清ALB水平降低時,通常意味著病人可能患有低白蛋白血癥,這可能導(dǎo)致與抗體相關(guān)的一些酶生成異常,導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低,進(jìn)而減弱對病原菌的清除能力。此外,ALB具有配體結(jié)合能力,當(dāng)其水平降低時,其結(jié)合與運輸物質(zhì)的能力也降低,這可能會導(dǎo)致其與抗菌藥物的結(jié)合能力下降,從而降低抗菌藥物的有效濃度,導(dǎo)致術(shù)后預(yù)防性抗菌治療無效,增加術(shù)后感染的風(fēng)險[14]。此外,急性膽囊炎常因細(xì)菌感染導(dǎo)致,大量炎癥因子、內(nèi)毒素的釋放可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,引起血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。ALB具有類似肝素抗凝的作用,可抑制血小板的集聚,當(dāng)ALB水平降低時,其抑制血小板集聚的能力減弱,可能會加重血液的高凝狀態(tài),導(dǎo)致組織的供氧能力下降,為各種病原體提供適合生長的微環(huán)境,促使細(xì)菌繁殖,延緩傷口愈合,從而增加術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,對于老年病人,術(shù)前血清ALB水平越低,LC術(shù)后感染風(fēng)險越高。Salvetti等[15]研究也證實了血清低ALB可能會影響機(jī)體組織再生,導(dǎo)致傷口愈合不良,從而引發(fā)感染?；谏鲜?對于ALB水平低的病人,應(yīng)主動糾正其營養(yǎng)狀態(tài),增強(qiáng)免疫力,以減少術(shù)后感染的風(fēng)險。

綜上所述,手術(shù)時機(jī)>72 h、伴有膽囊結(jié)石以及血清ALB水平降低是老年LC病人術(shù)后感染發(fā)生的獨立危險因素。針對這些獨立危險因素,可以采取綜合的臨床干預(yù)措施,包括盡早進(jìn)行手術(shù)、進(jìn)行抗炎及抗菌治療以及糾正營養(yǎng)狀況,以降低術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究綜合考慮了老年病人的生理特點,為臨床制定可靠、有效的干預(yù)措施提供了數(shù)據(jù)支持。