程清 徐艷 陳國飛 鄧心悅

CHF是多種心血管疾病的終末階段,隨著我國人口老齡化的加快,老年CHF病人的發(fā)病人數(shù)也在不斷增加。CHF會引起認(rèn)知功能障礙,而認(rèn)知功能障礙又會增加CHF病人再入院、死亡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險[1-2]。因此,早期識別CHF病人的認(rèn)知功能障礙有助于指導(dǎo)其治療以及及時采取干預(yù)措施,預(yù)防或延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和一氧化氮(NO)是在心腦血管系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用的血管活性分子,對心功能、認(rèn)知功能均有影響[3-4]。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),抑制AngⅡ生成、促進(jìn)NO生成對CHF大鼠的認(rèn)知功能具有改善作用[5-6],但AngⅡ、NO對老年CHF病人認(rèn)知功能障礙的影響尚未有明確報(bào)道?；诖?本研究通過檢測老年CHF病人血清AngⅡ、NO水平,分析兩者對老年CHF病人認(rèn)知功能障礙的預(yù)測價值,以期為臨床識別老年CHF病人認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020—2022年我院心內(nèi)科收治的86例老年CHF病人,其中男45例,女41例,年齡62～79歲,平均(71.41±9.32)歲;心功能NYHA分級:Ⅰ～Ⅱ級39例,Ⅲ～Ⅳ級47例。采用MoCA量表評估認(rèn)知功能,MoCA評分<26分的病人為認(rèn)知功能障礙組(n=34),MoCA評分≥26分的病人為認(rèn)知功能正常組(n=52)。所有受試者或其家屬簽署知情同意書,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施([2020]倫審批第005號)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡≥60歲;(3)接受認(rèn)知功能評估;(4)臨床資料完整;(5)留取血清樣本。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)合并抑郁、焦慮、癡呆等精神疾病;(3)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全;(4)正在使用影響AngⅡ、NO水平的藥物。

1.3 研究方法 收集受試者的年齡、性別、受教育年限、既往史、CHF情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等,其中既往病史包括高血壓、糖尿病、心房顫動(房顫)、慢性阻塞性肺疾病,CHF情況包括病因是否為缺血性心臟病、LVEF水平,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采用全自動生化分析儀檢測,包括白蛋白、葡萄糖、總膽固醇、甘油三酯。

所有受試者于入組后次日清晨采集空腹外周血5～6 mL,室溫靜置0.5 h自然凝血,5000 r/min室溫離心8 min,留取上層澄清的血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附法[試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)]檢測AngⅡ、NO水平,具體檢測操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組間一般臨床資料比較 2組年齡、性別、既往史、缺血性心臟病、白蛋白、葡萄糖、總膽固醇、甘油三酯比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);認(rèn)知功能障礙組受教育年限>12年比例、LVEF和NO水平均低于認(rèn)知功能正常組,AngⅡ高于認(rèn)知功能正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 AngⅡ、NO水平與MoCA評分的相關(guān)性分析 認(rèn)知功能障礙組血清AngⅡ水平與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.371,P<0.05),血清NO水平與MoCA評分呈正相關(guān)(r=0.428,P<0.05)。認(rèn)知功能正常組AngⅡ、NO水平與MoCA評分無相關(guān)性。

2.3 老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以老年CHF病人是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),以受教育年限(>12年=1,≤12年=0)、LVEF(實(shí)測值)、AngⅡ(實(shí)測值)、NO(實(shí)測值)為自變量進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:LVEF、NO是老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素,AngⅡ是老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素。見表2。

表2 老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

2.4 血清AngⅡ、NO對老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的預(yù)測價值 血清AngⅡ、NO預(yù)測老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積分別為0.823(95%CI:0.736～0.910)、0.874(95%CI:0.801～0.947),最佳截?cái)嘀捣謩e為90.73 ng/L、49.45μmol/L,靈敏度分別75.00%、80.77%,特異度分別為76.47%、82.35%。二者聯(lián)合預(yù)測老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積為0.899(95%CI:0.833～0.964),靈敏度和特異度分別為82.69%和85.29%。見圖1。

圖1 血清AngⅡ、NO預(yù)測老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的ROC曲線

3 討論

CHF可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,多項(xiàng)臨床研究及系統(tǒng)性評價均證實(shí)年齡是CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素,其可能原因是隨著年齡增加,心臟的結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生減退,進(jìn)而影響心臟射血,造成腦灌注不足并導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[8-10]。但本研究顯示年齡與CHF病人認(rèn)知功能障礙無關(guān),可能與本研究人群年齡較大有關(guān)。相關(guān)研究證實(shí),LVEF下降是CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素,CHF病人心臟射血功能減退會增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險[11-12]。

Ang Ⅱ和NO兩者在心腦血管疾病中均發(fā)揮重要作用,前者是腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活的產(chǎn)物,可促進(jìn)心肌重塑、加重心力衰竭,并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中促進(jìn)β淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積,影響認(rèn)知功能[13-14];后者是具有血管舒張活性的氣體信號分子,能夠擴(kuò)張血管、改善循環(huán),對心功能、認(rèn)知功能均具有保護(hù)作用[15]。多項(xiàng)認(rèn)知功能障礙相關(guān)的臨床研究顯示:阿爾茨海默病、血管性癡呆病人的血清Ang Ⅱ水平增加、NO水平降低,與認(rèn)知功能損傷的程度相關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示:與認(rèn)知功能正常的老年CHF病人比較,發(fā)生認(rèn)知功能障礙的老年CHF病人血清Ang Ⅱ水平增加、NO水平降低,表明Ang Ⅱ水平增加、NO水平降低可能與老年病人CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)。

動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),采用益氣瀉肺湯、芪藶強(qiáng)心膠囊等藥物治療可顯著改善CHF大鼠的認(rèn)知功能并降低AngⅡ水平、增加NO水平[6, 18],提示在CHF發(fā)病過程中AngⅡ增多和NO降低可能與認(rèn)知功能損害相關(guān)。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示:發(fā)生認(rèn)知功能障礙的老年CHF病人MoCA評分與血清AngⅡ水平呈負(fù)相關(guān),與血清NO水平呈正相關(guān);進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析顯示:AngⅡ是CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素,NO是保護(hù)因素。

CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙會增加再入院及死亡風(fēng)險,因此,在CHF的臨床診療實(shí)踐中準(zhǔn)確評估認(rèn)知功能、篩查認(rèn)知功能障礙有助于及時進(jìn)行干預(yù)并改善CHF病人的預(yù)后。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清AngⅡ和NO均對CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙具有預(yù)測價值,并且2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測效能優(yōu)于單一指標(biāo)。

綜上所述,老年CHF病人血清AngⅡ水平升高、NO水平降低與認(rèn)知功能障礙相關(guān),AngⅡ、NO聯(lián)合應(yīng)用對老年CHF病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙具有較好的預(yù)測價值。