李佳佳 王梅 武長美 耿蘭

胃腸道腫瘤是臨床上常見的疾病,其發(fā)病率和死亡率均逐年增加,發(fā)病峰值年齡在60～79歲[1]。老年胃腸道腫瘤病人的主要治療手段仍以外科手術(shù)為主。張亞娟等[2]的研究顯示,老年結(jié)直腸癌腸造口病人術(shù)后衰弱的發(fā)生率高達(dá)92.2%。衰弱導(dǎo)致病人術(shù)后并發(fā)癥增加、再入院風(fēng)險(xiǎn)增加、獨(dú)立性喪失甚至死亡[3-5],嚴(yán)重危害老年病人的生命安全。研究表明,營養(yǎng)不良是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7],術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評估并干預(yù)營養(yǎng)狀態(tài)可預(yù)防、延緩甚至逆轉(zhuǎn)病人的衰弱狀態(tài)[8]。目前可通過化驗(yàn)指標(biāo)、營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)相關(guān)量表、人體成分等多種方式評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究探討術(shù)前不同營養(yǎng)狀態(tài)評估方法包括老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI) 、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)、Hb、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)對老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的預(yù)測價(jià)值,旨在為臨床促進(jìn)老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年12月至2022年7月收治在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科病房的老年胃腸道腫瘤手術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)腫瘤病理性質(zhì)為惡性;(3)行根治性手術(shù)治療;(4)具有一定理解表達(dá)能力,能夠看懂或聽懂問卷內(nèi)容;(5)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):無法進(jìn)行術(shù)后隨訪者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人共 315 例,年齡60～87歲,平均(70.04±6.07) 歲。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(PJ20220652)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:包括人口學(xué)資料、疾病資料和營養(yǎng)相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)病(高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心臟病)、BMI;疾病資料包括術(shù)前是否衰弱、腫瘤位置、手術(shù)方式、病理分期;營養(yǎng)相關(guān)資料包括 GNRI、PNI、Hb、ALB、NRS2002。NRS2002包含疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀況受損評分和年齡評分 3 個(gè)方面,總分0～7分[9]。術(shù)前 3 d收集所有手術(shù)病人的人口學(xué)資料、術(shù)前衰弱情況和營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)資料,采集空腹外周靜脈血,應(yīng)用全自動血液細(xì)胞分析儀測定血常規(guī)和血生化指標(biāo),并計(jì)算 GNRI 和 PNI。GNRI=1.489×ALB(g/L)+41.7×[體質(zhì)量(kg)/理想質(zhì)量(kg)],男性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105,女性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100,當(dāng)體質(zhì)量大于理想體質(zhì)量時(shí),體質(zhì)量/理想質(zhì)量按1計(jì)算。PNI=ALB(g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)。其他資料通過電子病歷獲取。

1.2.2 衰弱評估與分組:采用中文版Tilburg衰弱量表調(diào)查病人術(shù)前、術(shù)后衰弱狀態(tài)。該量表包括軀體、心理、社會衰弱3個(gè)維度,共15個(gè)條目,采用二分類計(jì)分,總分0～15分,≥5分為衰弱[10]。參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]并考慮病人術(shù)后身體恢復(fù)情況,本研究在術(shù)后第 5 天收集病人的術(shù)后衰弱得分。得分≥5分為衰弱組(n=180),<5分為非衰弱組(n=135)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 衰弱組和非衰弱組病人年齡、BMI、術(shù)前衰弱、腫瘤位置、手術(shù)方式、病理分期、GNRI、PNI、Hb、ALB、NRS2002比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n,%)

2.2 術(shù)后衰弱影響因素的二元 Logistic回歸分析 以術(shù)后是否發(fā)生衰弱(賦值:否=0,是=1) 為因變量,單因素分析中P<0.05的11個(gè)指標(biāo)為自變量,納入二元 Logistic 回歸分析中。自變量賦值情況為:年齡(60～69歲=1,70～79歲=2,80～89歲=3)、術(shù)前衰弱(否=0,是=1)、腫瘤位置(胃部=1,腸道=2)、手術(shù)方式(腹腔鏡=1,開腹=2,腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹=3,機(jī)器人輔助腹腔鏡下=4)、病理分期(Ⅰ～Ⅱ期=1,Ⅲ～Ⅳ期=2),其余自變量以實(shí)測值賦值。由于自變量ALB和GNRI、PNI間存在共線性,故采用逐步回歸進(jìn)行建模分析,以消除自變量間的多重共線性[11]。向前逐步回歸分析結(jié)果顯示,腫瘤位置、GNRI、Hb、NRS2002是老年胃腸道腫瘤病人發(fā)生術(shù)后衰弱的獨(dú)立影響因素。這4個(gè)自變量共解釋了術(shù)后衰弱總變異的55.3%,Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合良好(χ2=7.431,P=0.491)。見表2。

表2 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱影響因素的Logistic回歸分析

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)對老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的預(yù)測價(jià)值 繪制不同營養(yǎng)指標(biāo)預(yù)測老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的 ROC 曲線,結(jié)果顯示,GNRI、Hb、NRS2002預(yù)測老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的 AUC 分別為0.827(95%CI:0.781～0.867)、0.767(95%CI:0.717～0.813)、0.699(95%CI:0.645～0.749),最佳截?cái)嘀捣謩e為 101.16 分、125.00 g/L、2.50分,見表3。DeLong 非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示,GNRI與Hb的AUC差值為 0.060,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.112,P=0.035);GNRI與NRS2002的AUC 差值為 0.128,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.665,P<0.001);Hb與NRS2002的AUC差值為0.068,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.910,P=0.056)。

表3 不同營養(yǎng)指標(biāo)對老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的預(yù)測價(jià)值

3 討論

營養(yǎng)不良和衰弱是臨床上常見的老年綜合征,二者密切相關(guān)。老年胃腸道腫瘤病人由于病變部位在消化系統(tǒng),胃腸道因長期炎癥、潰瘍等病因?qū)е虏±砩韺W(xué)改變,影響食物消化吸收,另外腫瘤的占位效應(yīng)導(dǎo)致病人食物攝入不足。同時(shí),腫瘤使病人處在高代謝、高分解、低合成的新陳代謝障礙狀態(tài),蛋白質(zhì)消耗增加,腫瘤細(xì)胞自身也會分泌細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α,對機(jī)體代謝分解產(chǎn)生負(fù)面影響,多重作用導(dǎo)致老年病人術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生。而術(shù)前營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成降低和肌肉分解代謝增加,病人出現(xiàn)身體疲勞、肌肉質(zhì)量和耐力下降[12],這些都是衰弱的重要組成部分。同時(shí)手術(shù)作為一種有創(chuàng)的治療方式,手術(shù)損傷引起應(yīng)激反應(yīng),刺激生理需求,打破了軀體穩(wěn)態(tài)和應(yīng)激之間的平衡,促使術(shù)后衰弱的發(fā)生。但目前營養(yǎng)評估方式眾多,尚未統(tǒng)一,故本研究應(yīng)用臨床上常見的營養(yǎng)指標(biāo)評估老年胃腸道腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài),并探討不同營養(yǎng)指標(biāo)對術(shù)后衰弱的預(yù)測價(jià)值。

GNRI是一種客觀、簡單的針對老年人的營養(yǎng)篩查方法[13]。該方法僅基于性別、身高、體質(zhì)量和ALB等客觀指標(biāo)來評估病人的營養(yǎng)狀況,可由非專業(yè)人員快速實(shí)施。GNRI 已被證實(shí)可有效預(yù)測老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后不良結(jié)果,包括術(shù)后并發(fā)癥[14]、總生存期[15]。但關(guān)于 GNRI 和衰弱之間關(guān)系的證據(jù)較少。Zhao等[16]對≥70歲的老年住院病人的研究顯示,GNRI評估的營養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)生顯著相關(guān),與本研究結(jié)果一致。ALB是臨床上常用的評估營養(yǎng)不良的血生化指標(biāo)。Nakao等[17]對老年結(jié)直腸癌病人的研究顯示,低ALB與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。然而,ALB水平容易受肝腎功能的影響,是否可以成為預(yù)測衰弱的敏感和特異的營養(yǎng)指標(biāo),仍需要進(jìn)一步研究。此外,有研究顯示,結(jié)合了ALB和體質(zhì)量的GNRI在肌少癥中的診斷價(jià)值高于單獨(dú)的ALB,而肌少癥與衰弱密切相關(guān)[18]。本研究顯示, GNRI可能比ALB能更好地預(yù)測衰弱的發(fā)生。

PNI已被證明是老年惡性腫瘤病人術(shù)后不良結(jié)局的重要預(yù)測因素[19]。Cadwell等[20]的研究顯示,PNI與老年腫瘤手術(shù)病人的衰弱無關(guān),與本研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)镻NI不僅是營養(yǎng)指標(biāo),也是炎癥指標(biāo),炎癥在營養(yǎng)不良的病理生理學(xué)中起著重要作用,并且,由炎癥引起的血液標(biāo)志物濃度的增加可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的漏診[21]。

NRS2002是一種應(yīng)用簡單、可重復(fù)評估、且對不良結(jié)局有較好的預(yù)測作用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[22-23]。Zhang等[24]研究顯示,NRS2002與老年消化道腫瘤病人衰弱呈顯著正相關(guān),與本研究結(jié)果一致。但NRS2002可能不是篩查老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的理想工具,NRS2002在預(yù)測術(shù)后衰弱中表現(xiàn)出較好的敏感度(85.56%)和較差的特異度(44.44%)。商娜等[25]研究顯示,NRS2002對急診老年病人衰弱的預(yù)測能力最強(qiáng),其敏感度和特異度分別為 86.6%、69.1%,高于本研究結(jié)果,可能是由于研究對象不同所導(dǎo)致的。

Hb是血常規(guī)中常見的用于診斷病人是否貧血的營養(yǎng)指標(biāo),低Hb導(dǎo)致組織氧合減弱,可引發(fā)各種癥狀,如疲勞、無力和身體損傷加重,貧血癥狀與衰弱相關(guān)癥狀高度相關(guān)。Hb已被多項(xiàng)研究證實(shí)是衰弱的生物標(biāo)志物[26-27]。本研究結(jié)果顯示,Hb預(yù)測術(shù)后衰弱的 AUC為0.767,可能是因?yàn)榈虷b與自我報(bào)告的身體活動和肌肉力量的下降有關(guān),導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。因此,在臨床工作中,對于貧血的老年胃腸道腫瘤病人,應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),改善病人的營養(yǎng)狀況,預(yù)防和減少術(shù)后衰弱的發(fā)生。

綜上所述,GNRI、Hb、NRS2002 評估可有效預(yù)測老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后衰弱的發(fā)生,其中GNRI的預(yù)測能力最強(qiáng)。在臨床實(shí)踐工作中,應(yīng)用GNRI這種簡單、客觀且容易獲得的指標(biāo)來評估術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài),有助于臨床醫(yī)生快速判斷術(shù)后可能發(fā)生衰弱的病人,并進(jìn)行干預(yù),以改善病人不良結(jié)局。