曹意 谷婷婷 柴立新 李杭

患者女，30 歲。因“間斷性腹痛5 d，加重7 h”于2020 年3 月19 日至杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院急診?；颊叻裾J(rèn)妊娠，自述月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)在2020 年3 月6 日?；橛罚阂鸦槲从；颊? d 前無明顯誘因突發(fā)右上腹間斷疼痛不適，休息后疼痛緩解，7 h 前再次出現(xiàn)右上腹疼痛，較劇、難忍，遂來本院急診。腹部增強CT 檢查提示：肝臟形態(tài)欠規(guī)整，肝包膜下混雜稍高密度影，增強后其內(nèi)可見斑片狀高密度影，右側(cè)附件區(qū)囊性低密度影，盆腔積液，考慮“自發(fā)性肝破裂出血”（圖1），遂收住入院。入院體格檢查：意識清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)，腹平軟，上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。入院診斷：（1）自發(fā)性肝破裂出血；（2）（右側(cè)）卵巢囊腫。完善術(shù)前檢查，因考慮患者生命體征平穩(wěn)，出血量不大，與患者交代病情后，當(dāng)日予急診行選擇性肝動脈造影+經(jīng)皮動脈拴塞術(shù)（圖2），術(shù)中見右肝結(jié)節(jié)狀染色，考慮出血，予以碘化油栓塞。術(shù)后第6 天，患者訴陰道少量出血，查血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chroionic gonadotoph，β-hCG）提示：β-hCG 明顯升高（13 372.08 IU/L），查腹部及婦科B 超提示：肝右葉近膈頂混合回聲團，考慮腹腔異位妊娠可能，右附件區(qū)囊性團，盆腹腔積液。于2020 年3 月26 日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見右膈下肝膈間隙內(nèi)有一大小約5 cm×3 cm 暗紅色血凝塊團，周圍游離積血約200 mL，右卵巢囊腫，直徑約4 cm，盆腔積血約200 mL，術(shù)中行腹腔鏡下妊娠清除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中可見膈肌著床處活動性出血（圖3）。術(shù)后病理檢查示：右膈下送檢物可見絨毛組織及滋養(yǎng)細(xì)胞（圖4），右側(cè)卵巢送檢組織符合黃體囊腫。腹腔鏡探查術(shù)后血清β-hCG 逐漸降低（圖5），術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，于術(shù)后第5 天出院。隨訪期間情況好，未訴不適，術(shù)后第17 個月宮內(nèi)妊娠并順利產(chǎn)下1 名女嬰，隨訪2 年余恢復(fù)良好。本病例報告經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：2023（E2）-KS-155]。

圖1 術(shù)前腹部增強CT 示肝包膜下斑片狀高密度影（A：橫斷面B：冠狀面）

圖2 經(jīng)皮動脈拴塞術(shù)后

圖3 術(shù)中探查見右膈下可見直徑約5 cm 血腫，膈肌著床處見活動性出血（箭頭處），肝臟被膜完整

圖4 病理切片可見絨毛組織及滋養(yǎng)細(xì)胞

圖5 患者手術(shù)（2020 年3 月26 日）前后血清β-hCG 的變化

討論腹腔妊娠是一種臨床上罕見且易危及孕婦生命的異位妊娠，是指受精卵或胚胎在輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，可以在腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜、膈肌及肝臟等處。腹腔妊娠發(fā)生率較低，約占所有異位妊娠的0.6%～4.0%[1]。腹腔妊娠是一種嚴(yán)重威脅孕婦生命的疾病，在妊娠的任何時期都有異位妊娠破裂出血導(dǎo)致孕婦失血性休克的可能，是婦科常見的急腹癥。因該病具有起病隱匿、臨床癥狀不典型等特點，不少患者因異位妊娠破裂出血引起腹痛等癥狀時才就診，且該病容易漏診、誤診，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

腹腔妊娠的病因及機制目前尚不清楚，其危險因素被認(rèn)為主要包括盆腔炎、盆腔手術(shù)史、使用某些類型的宮內(nèi)節(jié)育器、既往異位妊娠史等因素[2]。因腹腔妊娠可著床的部位較多，發(fā)生在膈下妊娠的情況較為罕見。腹腔妊娠的臨床癥狀表現(xiàn)不一，典型癥狀主要為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血，但在其未破裂或流產(chǎn)前也可無任何表現(xiàn)，部分女性僅表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律，甚至可無停經(jīng)史。本例患者發(fā)病時因無停經(jīng)史，忽略了異位妊娠可能，未早期排除妊娠情況，導(dǎo)致誤診為“自發(fā)性肝破裂出血”。因膈下妊娠靠近組織血供非常豐富的肝臟，一旦破潰出血，常起病較急，病情進展快，容易出現(xiàn)腹膜炎及休克等嚴(yán)重臨床癥狀[3]。因此對腹腔異位妊娠疾病的充分認(rèn)識及早期識別，具有十分重要的臨床意義。

腹腔妊娠患者臨床表現(xiàn)不一，且與外科急腹癥相似，容易導(dǎo)致誤診、漏診，從而可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。早期正確診斷和及時手術(shù)治療對患者尤為重要。在接診育齡期婦女時，如患者有腹痛、停經(jīng)及陰道流血臨床癥狀中的一項或多項時，都應(yīng)警惕妊娠可能，建議常規(guī)行尿妊娠實驗及血清β-hCG 檢查，除外妊娠情況。對考慮有異位妊娠可能患者，應(yīng)行經(jīng)陰道超聲檢查，該檢查是診斷異位妊娠的首選檢查方法[4]。腹腔妊娠根據(jù)其形成方式不同分為原發(fā)性腹腔妊娠和繼發(fā)性腹腔妊娠，其中以繼發(fā)性腹腔妊娠較為常見，多為繼發(fā)于輸卵管妊娠、卵巢妊娠甚至宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或破裂后引起的腹腔妊娠。原發(fā)性腹腔妊娠在臨床上極其少見，是指受精卵直接種植在腹腔臟器的妊娠方式。原發(fā)性腹腔妊娠的診斷需要滿足Studdiford 的標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）雙側(cè)輸卵管和卵巢無異常；（2）無子宮腹膜瘺形成；（3）僅與腹膜表面相關(guān)的妊娠，子宮與雙側(cè)輸卵管、卵巢均無妊娠的證據(jù)。腹腔妊娠是嚴(yán)重威脅孕婦生命的疾病，在妊娠過程中，孕囊可以侵入母體的任何臟器或血管，有引起母體臟器破裂或引起大出血的風(fēng)險，一旦確診，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療，清除異位妊娠種植病灶，避免出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、失血性休克等危及孕婦生命的并發(fā)癥。目前手術(shù)治療是唯一確切有效的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果較好的優(yōu)點，被認(rèn)為是治療婦科疾病的首選方式[6]。

綜上所述，膈肌妊娠破裂出血是一種臨床罕見且隱匿的婦科急腹癥，因其臨床表現(xiàn)不典型，常常被漏診、誤診。因此，對于育齡期女性患者如出現(xiàn)突發(fā)腹痛不適，應(yīng)考慮到異位妊娠可能，及時行血、尿妊娠試驗，排除妊娠情況，一旦確診異位妊娠應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以防孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。