周琳琦 謝健

抑郁癥是一種異質(zhì)性較高的精神疾病[1]。WHO 指出，抑郁癥早在2008 年被列為全球疾病負(fù)擔(dān)的第三大主要原因，且預(yù)計(jì)到2030 年將成為第一大主要原因[2]。除了心理癥狀外，抑郁癥患者通常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體化癥狀，患者主訴包括疼痛、失眠、視力模糊、胸悶、心動(dòng)過速和胃腸道癥狀等一些非特異性的軀體不適[3-4]。本文綜述的抑郁癥伴軀體化癥狀定義為患者符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5 版）抑郁癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表17 條目版總分≥17 分，且伴有以下3 種及以上癥狀：睡眠障礙、食欲不振、疲勞、頭痛或疼痛、無法解釋的呼吸困難和身體形象不佳。研究表明，抑郁癥患者出現(xiàn)多種軀體化癥狀與抑郁癥嚴(yán)重程度和不良預(yù)后有關(guān)[5]。Novick 等[6]研究顯示，抑郁癥嚴(yán)重程度與軀體化癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，有嚴(yán)重軀體化癥狀的患者疾病緩解率僅為無軀體化癥狀患者的一半。然而，目前我國精神衛(wèi)生資源稀缺，再加上人們對(duì)精神疾病存在偏見，以軀體化癥狀為主訴的抑郁癥患者首診往往選擇綜合醫(yī)院內(nèi)科，由于非?？漆t(yī)生對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致漏診和誤診[7-8]，致使抑郁癥患者病情遷延不愈或加重。因此，正確識(shí)別和診斷以軀體化癥狀為主訴的抑郁癥并給予有效治療是重中之重。然而，目前臨床診斷主要依靠患者臨床癥狀、病史和量表評(píng)估，尚缺乏有效的客觀評(píng)價(jià)方法及標(biāo)志物。筆者認(rèn)為，影像學(xué)檢查或許可為臨床醫(yī)生提供一種較為客觀的診斷依據(jù)。本文基于靜息態(tài)功能磁共振（resting state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）技術(shù)，從區(qū)域同質(zhì)性分析（regional homogeneity，ReHo）、區(qū)域灰質(zhì)體積（gray matter volume，GMV）、低頻波動(dòng)幅度（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）、功能連接性、網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性分析（network homogeneity，NH）入手，對(duì)近年來抑郁癥伴軀體化癥狀與功能腦區(qū)關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ReHo

ReHo 測(cè)量的是某個(gè)體素與周圍體素時(shí)間信號(hào)的一致性，代表局部腦區(qū)域神經(jīng)元活動(dòng)的同步性[9]。ReHo 異?？赡芘c自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)時(shí)間方面的區(qū)域變化有關(guān)。另有學(xué)者推測(cè)，ReHo 異?？赡艽砭植磕X功能失衡或涉及整個(gè)腦網(wǎng)絡(luò)的失代償反應(yīng)[10]。目前，越來越多研究表明伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者存在ReHo 異常的腦區(qū)。Geng 等[11]研究表明，與單純抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在右額中回和左中央前回表現(xiàn)出較低的ReHo，并且左中央前回的異常ReHo 與漢密爾頓抑郁量表認(rèn)知因子評(píng)分呈正相關(guān)。Liu 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與單純抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在雙側(cè)中央前回、雙側(cè)中央后回和左側(cè)中央旁回的ReHo 均顯著降低。Liu 等[13]研究發(fā)現(xiàn)伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者雙側(cè)額中回、中央前回和右額上回的ReHo 均顯著降低，而左顳上回ReHo 明顯增加。盡管這些研究的結(jié)果略有差異，但上述研究結(jié)果均提示伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在中央前回、額中回表現(xiàn)出ReHo 降低。

2 GMV

灰質(zhì)是信息處理的中心，能對(duì)外界的各種刺激作出反應(yīng)。腦灰質(zhì)主要包括脊髓灰質(zhì)、腦干灰質(zhì)及大腦皮層灰質(zhì)等3 個(gè)區(qū)域。有研究表明抑郁癥軀體化癥狀可能與GMV 的變化有關(guān)。Liu 等[13]研究表明，與單純抑郁癥患者相比，伴軀體化癥狀的抑郁癥患者左中央前回、雙側(cè)額中回和右額上回的GMV 均顯著減少。另有研究表明伴胃腸道癥狀的抑郁癥患者雙側(cè)丘腦區(qū)域的GMV 增加，雙側(cè)顳上回和雙側(cè)島葉GMV 減少[14]。Liu 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與不伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者相比，伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者左海馬及雙側(cè)海馬旁回的GMV 均顯著增加，右額中回、中央前回、丘前葉、楔前葉和枕上回的GMV 均顯著減少。Sun 等[16]的大樣本數(shù)據(jù)研究（來自18 家中國醫(yī)院的25 個(gè)研究小組）比較了伴軀體化癥狀和不伴軀體化癥狀的抑郁癥患者GMV 差異，結(jié)果顯示軀體化癥狀組在雙側(cè)丘腦、雙側(cè)海馬、雙側(cè)殼核、右側(cè)枕下回、右側(cè)枕中回、右側(cè)枕上回、右側(cè)舌回和右側(cè)蒼白球表現(xiàn)出更高的GMV，而在雙側(cè)顳上葉和雙側(cè)島葉則表現(xiàn)出較低的GMV。綜上所述，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者丘腦及海馬GMV 均明顯增加，中央前回、顳葉和島葉GMV 均明顯減少，似乎是目前相關(guān)研究的共同發(fā)現(xiàn)。

3 ALFF

根據(jù)Kiviniemi 等[17]研究表明，ALFF 可用于衡量局部大腦活動(dòng)的強(qiáng)度。越來越多研究證明伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者可能存在ALFF 異常的腦區(qū)。Yan 等[18]報(bào)道伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在右側(cè)顳下回、左側(cè)海馬、右側(cè)額眶下回和左側(cè)丘腦表現(xiàn)出異常幅度的ALFF。Xu 等[19]研究顯示，與對(duì)照組相比，軀體化癥狀組的頂葉、顳葉和額葉ALFF 均明顯增加。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與單純抑郁癥組相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者雙側(cè)中央前回、雙側(cè)中央后回、左側(cè)中央旁回、左側(cè)枕上回以及左側(cè)枕中回ALFF均明顯降低[12]。

4 功能連接性

4.1 功能連接（functional connectivity，F(xiàn)C） FC 是rsfMRI 中使用最廣泛的參數(shù)之一，它探測(cè)了2 個(gè)感興趣的解剖分離空間區(qū)域之間的連通性，以量化rs-fMRI信號(hào)中的時(shí)間相關(guān)性。不少研究觀察到抑郁癥患者存在FC 改變，同時(shí)表明FC 異常與軀體化癥狀的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。Zu 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者左側(cè)中央內(nèi)側(cè)杏仁核和左側(cè)島葉之間的FC 異常與軀體化癥狀程度均呈負(fù)相關(guān)。Zhang 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者島葉腹側(cè)前部（ventral anterior insula，vAI）和右眶額皮層的FC 較弱，且FC 的異常程度與軀體化癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)認(rèn)為vAI-右眶額皮層FC 受損可能導(dǎo)致了抑郁癥患者的軀體化癥狀。此外，Yan 等[22]研究顯示，與不伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在左vAI-右直肌回、右梭狀回-右角回、右vAI-右中扣帶回皮層、右楔前葉-右額上回、左側(cè)島葉背側(cè)前部（dorsal anterior insula，dAI）-左側(cè)梭狀回以及右側(cè)dAI-左側(cè)中央后回之間的FC 均明顯降低。島葉在人腦支持的各種認(rèn)知功能中發(fā)揮重要作用，其與其他腦區(qū)之間的FC 異?？赡軐?dǎo)致抑郁癥的軀體化癥狀，且這種異常FC 越低，患者的軀體化癥狀程度越嚴(yán)重。另外，Ding 等[23]使用基于種子點(diǎn)的FC 分析探索伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者的小腦FC 差異，結(jié)果顯示與無胃腸道癥狀的抑郁癥患者相比，伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者在左CrusⅠ小葉和左上內(nèi)側(cè)前額葉皮層（medial prefrontal cortex，mPFC）之間、右CrusⅠ小葉與左上mPFC 之間以及右后扣帶皮層和楔前葉之間的FC 均顯著增加，以及小葉Ⅸ和幾個(gè)默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)區(qū)域之間（包括左上mPFC、雙側(cè)額上回/額中回、雙側(cè)角回、左側(cè)前葉和右側(cè)小腦CrusⅠ）的FC 也均明顯增加，而在右CrusⅠ小葉和右側(cè)楔前葉之間的FC 明顯降低。同時(shí)該研究還顯示，右側(cè)CrusⅠ小葉和右側(cè)顳上回之間的FC 異常與胃腸道癥狀評(píng)分和漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)；而右側(cè)CrusⅠ小葉和左上mPFC、右側(cè)楔前葉之間，小葉Ⅸ和雙側(cè)角回、雙側(cè)額上回、右側(cè)CrusⅠ小葉之間的FC強(qiáng)度變化與胃腸道癥狀評(píng)分均呈正相關(guān)。Yan 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，軀體化癥狀組左上mPFC 的全局功能連接（global functional connectivity，GFC）明顯低于單純抑郁癥組；在此基礎(chǔ)上使用左上mPFC 的異常GFC 來區(qū)分抑郁癥患者是否伴有胃腸道癥狀的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為77.85%、85.71%和64.71%。上述2項(xiàng)研究共同提示mPFC 與其他腦區(qū)的FC 改變可能參與抑郁癥患者軀體化癥狀的產(chǎn)生，其中左上mPFC 的異常GFC 能較好地驗(yàn)證抑郁癥患者是否伴有胃腸道癥狀，對(duì)臨床早期識(shí)別和正確診斷以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁癥提供一定程度的幫助。

4.2 不對(duì)稱參數(shù)（parameter of asymmetry，PAS） PAS是一種新的體素定量指標(biāo)，定義為對(duì)側(cè)和同側(cè)大腦半球之間給定體素的功能連接性的差異。Fu 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與單純抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者左額下回和左上mPFC 的PAS 評(píng)分增加，右中央后回的PAS 評(píng)分降低。其中左額下回和左上mPFC 的PAS 評(píng)分異常與軀體化癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)。當(dāng)這種異常PAS 組合用于區(qū)分抑郁癥是否伴有軀體化癥狀時(shí)，其準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為92.31%、100.00%和76.47%。

4.3 體素鏡像同倫功能連接（voxel-mirrored homotopic connectivity，VMHC） VMHC 是旨在測(cè)量一側(cè)大腦半球任一體素與對(duì)側(cè)大腦半球幾何對(duì)應(yīng)的體素之間（即鏡像同倫）的靜息狀態(tài)功能連通性的方法[9]，可反映大腦半球間協(xié)調(diào)功能及信息溝通。該方法已被用于驗(yàn)證抑郁癥、精神分裂癥和軀體形式障礙患者靜息狀態(tài)下大腦半球間FC 強(qiáng)度[26-28]。Liu 等[29]使用VMHC 探討是否伴有軀體化癥狀對(duì)于抑郁癥患者大腦半球間同倫功能連通性的影響，并以此推測(cè)大腦半球間同倫功能連通性變化與軀體化癥狀之間的可能聯(lián)系，該研究同時(shí)使用全局信號(hào)回歸（global signal regression，GSR）對(duì)rs-fMRI 數(shù)據(jù)進(jìn)行了預(yù)處理（GSR可消除因運(yùn)動(dòng)相關(guān)偽影和研究參與者生理學(xué)差異所引起的信號(hào)干擾[30]），結(jié)果顯示未使用GSR 時(shí)，伴軀體化癥狀組額中回及額上回的VMHC 顯著降低；使用GSR 后，軀體化癥狀組額中回、中央前回和額下回的VMHC 也表現(xiàn)為顯著降低。綜上所述，額葉相關(guān)的VMHC 降低或許有助于早期區(qū)分抑郁癥是否會(huì)伴發(fā)軀體化癥狀。

5 NH

NH 也是一種體素測(cè)量技術(shù)，主要用于評(píng)估給定網(wǎng)絡(luò)中某個(gè)體素與所有其他體素的相關(guān)性[31]。Yan等[32]使用NH 對(duì)伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與不伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者相比，其默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)中存在獨(dú)特的NH 模式（右側(cè)顳中回NH 降低，右側(cè)楔前葉NH 升高）；使用這種NH 組合來區(qū)分抑郁癥患者是否伴有軀體化癥狀的最高準(zhǔn)確度可達(dá)88.46%，靈敏度和特異度分別為97.14% 和70.56%。特定的NH 模式或許可作為一種潛在的腦成像標(biāo)志物，用于早期識(shí)別抑郁癥患者是否會(huì)伴發(fā)軀體化癥狀。

6 小結(jié)與展望

近年來國內(nèi)外學(xué)者利用rs-fMRI 對(duì)伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者的大腦結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)特別是左上mPFC 的GFC、左額下回和左上mPFC 的PAS評(píng)分以及特定NH 模式可能對(duì)區(qū)分抑郁癥是否伴有軀體化癥狀具有一定的參考意義。但是，目前研究仍存在一些局限性，相關(guān)研究偏少，上述研究大多是基于小樣本數(shù)據(jù)的研究，其結(jié)果的準(zhǔn)確度有待更多大樣本多中心對(duì)照研究來驗(yàn)證。