鄭 曦，馬平紅，陸貞蘭，王智慧

（蘇州市相城人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215100）

亞臨床性甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）為妊娠期女性多發(fā)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，多表現(xiàn)為促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）增高、心肺功能降低，但游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）和游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平無明顯異?！?〕，部分SCH 孕婦可能發(fā)生血脂代謝紊亂等并發(fā)癥〔2-3〕。多項研究〔4-6〕表明，SCH 可增加胎盤早剝、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結局發(fā)生風險，還會引起孕婦出現(xiàn)妊娠高血壓。因此，針對SCH 孕婦給予積極治療對于改善不良妊娠結局具有重要臨床意義。左甲狀腺素（商品名：優(yōu)甲樂）是治療SCH 的首選替代治療藥物，可通過與T3 受體結合，抑制TSH 過度分泌，改善機體整體代謝功能，從而達到治療SCH 的目標。此外，音樂療法作為非藥物干預的重要組成部分，其將音樂與心理學、臨床醫(yī)學相結合，以舒緩、節(jié)律性的音樂刺激大腦皮層，達到放松身心、改善焦慮和抑郁等不良情緒的治療目的〔7〕，已逐漸成為一種新興的非藥物干預方法，但其在SCH 的臨床治療中卻鮮有文獻報道。本研究旨在探討左甲狀腺素聯(lián)合音樂療法對SCH 孕婦的臨床療效，以期為SCH 的臨床治療提供新方法與新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究采用非概率抽樣方法，將2022年12月至2023年3月在蘇州市相城人民醫(yī)院產(chǎn)科門診連續(xù)收治的SCH孕婦100例納入研究。入組后對孕婦進行編號，采用SPSS 22.0軟件生成隨機數(shù)字并進行隨機分組。分組完成后，研究者按照分配方案填寫100份隨機數(shù)字卡后密封至不透明信封中，由專人保管；受試者入組時，根據(jù)分配的隨機編號進入各組參加試驗。本試驗將受試者分為對照組（單純使用左甲狀腺素）和試驗組（左甲狀腺素聯(lián)合音樂療法），每組50 例。對照組：年齡21~35 歲，平均年齡為（26.28±3.25）歲；平均孕周為（6.94±1.78）周，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.63±2.35）kg∕m2。試驗組：年齡20~32歲，平均年齡為（26.46±2.88）歲；平均孕周為（7.46±1.88）周，平均BMI 為（21.99±2.51）kg∕m2。2 組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準納入標準：①所有孕婦均符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》〔8〕中SCH 診斷標準，即TSH>4.0 mU∕L，且FT4在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)；②單胎妊娠者；③近期未進行甲狀腺素、免疫抑制劑治療者；④無甲狀腺病史、家族史者；⑤甲狀腺過氧化物酶自身抗體（thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）陰性者。排除標準：①合并其他甲狀腺疾病、感染性疾病、惡性腫瘤者；②近期使用過碘制劑或激素、免疫抑制劑者；③合并心肺疾病及嚴重肝、腎功能異常者；④有精神疾病、認知與聽覺功能障礙者；⑤對本研究試驗藥物過敏者。本研究開始前獲得蘇州市相城人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 治療方法對照組：采用優(yōu)甲樂（進口藥品注冊證號：H20140052，規(guī)格：50 μg）口服治療，根據(jù)孕婦TSH 水平確定給藥劑量，TSH≥8.00 mU∕L 時，初始劑量為75 μg∕d；TSH<8.00 mU∕L 時，初始劑量為50 μg∕d；治療后TSH 為0.27~3.50 mU∕L 時，給予維持劑量至妊娠結束。試驗組：優(yōu)甲樂給藥方案與對照組相同，音樂療法方案分為選樂和施樂。選樂原則為根據(jù)患者臟腑辨證，播放相對應屬性的音樂，如氣結痰阻型孕婦，以角調式樂曲和宮調式樂曲為主；脾腎陽虛型孕婦，以宮調式樂曲為主，羽調式樂曲為輔；肝郁氣滯型孕婦，選用角調式樂曲。施樂方法為每次施樂前，均由專業(yè)醫(yī)護人員向孕婦介紹所要聆聽樂曲的內(nèi)容，并要求孕婦閉目養(yǎng)神，調整呼吸，全身放松。音樂設備為配備耳機的自用手機，在施樂期間，保證周圍環(huán)境安靜，手機開啟飛行模式，保證施樂的連續(xù)性和安靜性；播放音量統(tǒng)一設定為50~60分貝，具體以孕婦感覺舒適為宜；每次施樂30 min，早晚各1次，持續(xù)3個月。

1.4 觀察指標①甲狀腺功能指標：檢測甲狀腺相關激素水平（TSH、FT3、FT4）以評估甲狀腺功能。抽取2 組孕婦空腹靜脈血3~5 mL 置于無菌采血管中，靜置30 min 后，低速離心10 min，分離血清，應用雅培I2000 全自動化學發(fā)光儀測定血清中TSH、FT3、FT4 含量。②血脂代謝指標：采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測孕婦甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）含量；③采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測孕婦同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、葉酸水平；④焦慮、抑郁情緒：采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）〔9〕評估孕婦焦慮、抑郁情緒；⑤妊娠合并癥：包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、貧血。

1.5 統(tǒng)計分析 使用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺功能比較與治療前相比，2 組孕婦治療后血清TSH 含量顯著降低（P<0.01），血清FT3、FT4 含量變化不顯著，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，2 組孕婦血清TSH、FT3、FT4 含量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 2組孕婦血清TSH、FT3、FT4含量比較（±s）

表1 2組孕婦血清TSH、FT3、FT4含量比較（±s）

注：與同組治療前相比**P＜0.01。

組別對照組試驗組TSH∕（mU∕L）治療前6.44±1.68 6.36±1.40治療后3.04±1.04**3.11±1.10**FT3∕（pmol∕L）治療前4.57±1.14 4.74±0.88治療后4.56±1.12 4.70±1.06 FT4∕（pmol∕L）治療前15.12±1.81 14.86±2.02治療后15.60±2.02 14.90±1.89

2.2 血脂代謝指標比較治療前和治療后，2 組孕婦TG、TC、LDL-C 和HDL-C 含量變化均不顯著，無論是組間比較還是組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 2組孕婦血脂代謝指標比較（mmol∕L，±s）

表2 2組孕婦血脂代謝指標比較（mmol∕L，±s）

組別對照組試驗組TG治療前1.13±0.30 1.11±0.28治療后1.04±0.29 1.01±0.28 TC治療前4.11±0.56 4.05±0.70治療后3.97±0.49 3.92±0.53 LDL-C治療前2.68±1.07 2.58±0.95治療后2.49±0.92 2.50±0.89 HDL-C治療前1.00±0.31 0.97±0.30治療后0.98±0.27 1.08±0.30

2.3 Hcy、葉酸水平比較治療后，2 組孕婦Hcy、葉酸水平較治療前未見明顯變化（P>0.05），且2 組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 2組孕婦Hcy、葉酸水平比較（nmol∕L，±s）

表3 2組孕婦Hcy、葉酸水平比較（nmol∕L，±s）

組別對照組試驗組Hcy治療前8.44±2.80 9.10±2.46治療后8.77±2.92 8.53±2.29葉酸治療前33.55±7.58 33.83±7.08治療后35.05±8.14 35.14±7.99

2.4 SAS、SDS 評分比較SAS、SDS 評分結果顯示，治療前部分患者存在輕度焦慮、抑郁情緒；治療后，2 組孕婦SAS、SDS 評分較治療前明顯降低（P<0.01）。與對照組治療后相比，試驗組治療后孕婦SAS、SDS 評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

表4 2組孕婦SAS、SDS評分比較（±s）

表4 2組孕婦SAS、SDS評分比較（±s）

注：與同組治療前相比**P＜0.01，與對照組治療后相比##P＜0.01。

組別對照組試驗組SAS 評分治療前52.76±2.96 53.16±3.25治療后49.60±4.52**44.26±490**##SDS 評分治療前53.63±1.92 54.02±2.25治療后50.41±2.26**48.41±3.43**##

2.5 妊娠合并癥發(fā)生情況比較治療后，對照組妊娠合并癥發(fā)生率為26.00%（13∕50），試驗組妊娠合并癥發(fā)生率為10.00%（5∕50），試驗組合并癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.336，P=0.037）。見表5。

表5 2組孕婦妊娠合并癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

SCH 為妊娠期女性較為常發(fā)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其可顯著增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓、新生兒出生體質量低的發(fā)生風險〔4〕。因此，積極治療SCH對于降低不良妊娠結局和妊娠合并癥的發(fā)生具有重要意義。左甲狀腺素強化治療為SCH 的臨床一線治療用藥（推薦級別為A），可作為甲狀腺激素進行替代治療。研究〔10〕表明，對于妊娠9 周，TSH>2.5 mU∕L，并伴TPOAb 陽性孕婦給予左甲狀腺素治療，可明顯減少不良妊娠結局的發(fā)生，SCH 孕婦可從左甲狀腺素治療中獲益，尤其對于合并TPOAb 陽性者。本研究結果表明，左甲狀腺素可明顯降低SCH孕婦血清TSH 含量，但對FT3、FT4 水平無明顯影響，表明左甲狀腺素可改善SCH 孕婦甲狀腺功能，有利于臨床治療。

音樂療法起源于歐洲，并于20 世紀40年代成為一門正式學科。音樂療法作為非藥物治療手段，目前在改善疼痛、焦慮和抑郁情緒方面研究頗多，并取得良好臨床療效〔11-13〕?！妒酚洝窌吩唬骸耙魳氛?，所以動蕩血脈，通暢精神而和正心”。音樂療法是以音養(yǎng)神，以陰陽五行、臟腑學說等理論為基礎，通過不同節(jié)奏與旋律的音調刺激機體發(fā)生神經(jīng)、體液調節(jié)及物理共振，借由經(jīng)絡循環(huán)以影響臟腑和氣血，發(fā)揮調節(jié)情志、臟腑、經(jīng)絡及氣血的功效〔14-15〕。本研究結果表明，左甲狀腺素聯(lián)合音樂療法在改善SCH 孕婦焦慮、抑郁情緒以及降低妊娠合并癥發(fā)生率方面表現(xiàn)出良好的臨床療效，該結果可能與音樂療法調節(jié)SCH 孕婦神經(jīng)與體液代謝功能有關，但具體作用機制仍需進一步深入探究。本研究發(fā)現(xiàn)，SCH 孕婦血脂代謝相關指標水平較為平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯紊亂現(xiàn)象，這可能與孕婦定期產(chǎn)檢、科學且合理的健康宣教、合理的膳食營養(yǎng)指導、及時有效地針對甲狀腺功能減退進行治療有關。此外，在本研究中，2 組SCH 孕婦Hcy 與葉酸水平波動均處于正常范圍內(nèi)，提示左甲狀腺素聯(lián)合音樂療法對SCH 孕婦葉酸代謝水平無明顯影響。

綜上所述，左甲狀腺素聯(lián)合音樂療法可有效改善SCH 孕婦焦慮、抑郁情緒，降低妊娠合并癥發(fā)生率，安全性好，值得臨床進一步推廣應用。