楊成林，胡 婕，王 靜，黃 玲，王敏華，*

（1.大理護(hù)理職業(yè)學(xué)院，云南 大理 671000；2.六安市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 六安 237000；3.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540；4.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000）

慢性光化性皮炎（chronic actinic dermatitis，CAD）是一種慢性的、能持續(xù)影響曝光部位皮膚的光誘導(dǎo)性皮炎，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，病情常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。目前，普遍認(rèn)為光敏物質(zhì)直接或間接地誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)是該病的發(fā)病機(jī)制之一〔1〕。光生物學(xué)實(shí)驗(yàn)在CAD 的診斷及治療中占據(jù)重要地位，主要為最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）測(cè)定和光斑貼試驗(yàn)。大理地區(qū)CAD 患者光生物學(xué)試驗(yàn)情況鮮有報(bào)道，本研究旨在測(cè)定、分析大理地區(qū)CAD 患者M(jìn)ED 和光斑貼試驗(yàn)結(jié)果，為探討大理地區(qū)CAD 患者致病光譜差異及可能致敏物質(zhì)，并對(duì)該地區(qū)CAD 患者的診斷及防光治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科2017年1月至2018年12月住院治療CAD患者25例的病例資料，以健康志愿者20例為對(duì)照。CAD患者均符合Norris〔2〕制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮損持續(xù)3個(gè)月以上，反復(fù)加??；②皮損表現(xiàn)為紅斑、浸潤(rùn)性丘疹和斑塊，位于曝光部位皮膚或可擴(kuò)展至覆蓋區(qū)，偶呈紅皮病；③光生物學(xué)MED 測(cè)定對(duì)中波紫外線（ultraviolet B，UVB）異常敏感，光激發(fā)試驗(yàn)和光斑試驗(yàn)可呈陽(yáng)性；④組織學(xué)檢查無(wú)特異性，呈亞急性或慢性炎性改變，常類似于慢性濕疹改變，或呈假性淋巴瘤樣改變。CAD 患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他光敏性皮膚病者；②對(duì)測(cè)試的變應(yīng)原過(guò)敏者；③孕婦和哺乳期婦女；④機(jī)體抵抗力低下，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者（心肺功能不全、肝功能衰竭、急慢性腎功能損傷、活動(dòng)性肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等）；⑤測(cè)試區(qū)有局部感染者；⑥試驗(yàn)之前停用糖皮質(zhì)激素類藥物未達(dá)1 周者，停用免疫抑制劑未達(dá)2 周者，停用抗組胺藥未達(dá)2~3 d 者。健康志愿者排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)者；②近3 個(gè)月有疾病發(fā)生者；③近期使用過(guò)皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑者。本研究經(jīng)大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法MED 測(cè)定：使用上海Sigma 公司生產(chǎn)的SUV 1000型日光模擬器進(jìn)行測(cè)定，選用大腿皮膚作為測(cè)定部位，調(diào)節(jié)日光模擬器紫外光的功率，按 2的倍數(shù)遞增，照射劑量長(zhǎng)波紫外線（ultraviolet A，UVA）為7.1~70.0 J∕cm2，UVB 為7.7~90.0 mJ∕cm2，按“功率×?xí)r間”得到該孔的照射劑量；按照射劑量遞減分別標(biāo)記1~8 孔，以受試部位24 h 后肉眼剛好能觀察到紅斑的孔數(shù)為基準(zhǔn)，記錄MED 測(cè)定結(jié)果；因存在主觀判斷誤差，每次結(jié)果均需由2 名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同判定；若MED 超出預(yù)定值，可調(diào)整照射時(shí)間后再次判讀。光斑貼試驗(yàn)：按《光斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》〔3〕進(jìn)行操作，將2 份完全相同的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原注入斑試器，分別貼于腹部?jī)蓚?cè)（一側(cè)為照射側(cè)，另一側(cè)為對(duì)照側(cè)），兩側(cè)間隔5 cm，保證光變應(yīng)原與皮膚充分接觸，注意避開(kāi)有急性滲出的皮膚；封閉24 h 后取下斑試器，觀察有無(wú)單純接觸變應(yīng)性反應(yīng)；照射側(cè)接受5 J∕cm2的UVA 照射，對(duì)照側(cè)避免光線照射；照射結(jié)束后，兩側(cè)均以防水鋁箔覆蓋，觀察照射后24、48、72 h 照射側(cè)和對(duì)照側(cè)反應(yīng)。本研究使用的試劑盒為瑞敏標(biāo)準(zhǔn)光斑貼試劑盒（含20 種光變應(yīng)原），判讀標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果判讀參照國(guó)際接觸性皮炎研究小組推薦的結(jié)果記錄方法〔1〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，MED 測(cè)定結(jié)果為非正態(tài)分布的計(jì)量資料，用［M（P25，P75）］表示，使用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較差異，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；光斑貼試驗(yàn)結(jié)果為計(jì)數(shù)資料，用［n（%）］表示。

2 結(jié)果

2.1 MED 測(cè)定結(jié)果CAD 患者的UVA-MED 值為25.63 J∕cm2、UVB-MED 值為20.56 mJ∕cm2，均低于健康志愿者的49.92 J∕cm2、38.80 mJ∕cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在CAD 患者中，Ⅲ型、Ⅳ型的UVA-MED 值、UVB-MED 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明不同皮膚類型MED 值差異不明顯，健康志愿者的情況與CAD患者類似。見(jiàn)表1。

表1 受試者M(jìn)ED測(cè)定結(jié)果

2.2 CAD 患者光斑貼試驗(yàn)結(jié)果25 例CAD 患者中，光斑貼試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性者11 例，陰性者14 例，陽(yáng)性率為44%；非照射側(cè)接觸變應(yīng)性反應(yīng)均為陰性。常見(jiàn)的光變應(yīng)原為：2-（4-二乙氨基-2-羥基苯甲?；?苯甲酸己酯、鹽酸異丙嗪和2-羥基-4-甲氧基苯酮。見(jiàn)表2。

表2 CAD患者光斑貼試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

MED 是指在部位、光源、個(gè)體、距離都固定的條件下，光照后24 h 產(chǎn)生肉眼能觀察到的紅斑所需的劑量。MED 不但可以確定患者有無(wú)光敏感、光敏程度和致病光譜，還能夠幫助確定光療方案的初始劑量。在本研究中，大理地區(qū)健康志愿者的MED值與文獻(xiàn)〔4-8〕報(bào)道的其他地區(qū)健康人群的MED 值有較大差異，但與胡晗菲等〔9〕報(bào)道的昆明地區(qū)正常人群的MED 值相近，可能是地域鄰近原因所致。見(jiàn)表3。通過(guò)表3 可以看出，各地健康人群MED 值的差異與海拔無(wú)關(guān)，可能與照射劑量設(shè)置不同有關(guān)系，各地設(shè)置照射劑量UVA 最高為50~70 J∕cm2，UVB 為50~90 mJ∕cm2，故而測(cè)量結(jié)果存在一定差異。另外，MED 值的差異也與判斷者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，在身體不同的部位測(cè)試所得到的MED 值也不盡相同，提示不同地區(qū)進(jìn)行光敏判斷時(shí)均需檢測(cè)本地的健康人群參考值。

表3 不同地區(qū)、不同性別健康人群MED測(cè)定值比較

本研究結(jié)果顯示，CAD患者M(jìn)ED值均低于健康志愿者，提示CAD 對(duì)UVA、UVB 均敏感。既往認(rèn)為，UVB 是CAD 中最常見(jiàn)的作用光譜，但本研究中CAD 患者UVA-MED 降低較UVB-MED 更多見(jiàn)，提示UVA 在CAD 中也發(fā)揮了重要的作用。呂曉萍等〔10〕、王麗英等〔11〕、李樂(lè)平等〔12〕、胡晗菲等〔9〕分別測(cè)得上海、南京、成都、昆明地區(qū)CAD 患者的MED 值，結(jié)果均顯示UVA-MED 較UVB-MED 更大比例地低于健康人，提示UVA 在CAD 發(fā)病中可能更為重要。雖然各地檢測(cè)結(jié)果有差異，但可以肯定的是CAD 患者的確存在對(duì)UVA 和UVB 均敏感的現(xiàn)象，至于UVA 和UVB 在CAD 中的影響程度需要不同地區(qū)加大樣本量檢測(cè)分析。本研究結(jié)果顯示，CAD 患者和健康志愿者的MED值與光皮膚類型無(wú)關(guān)，提示膚色不是CAD 患者光敏感的影響因素，這與呂曉萍等〔10〕、胡晗菲等〔9〕研究結(jié)果相符，與農(nóng)祥等〔13〕、呂靜等〔14〕研究結(jié)果不一致，這可能受測(cè)試部位不同所影響，也可能與受試者疾病所處時(shí)期有關(guān)。

光斑貼試驗(yàn)可幫助明確CAD 患者有無(wú)光變應(yīng)原的存在，明確光變應(yīng)原的種類及常見(jiàn)致敏物，從而為CAD 的預(yù)防、診斷及治療提供幫助。既往研究〔15-19〕發(fā)現(xiàn)，CAD 患者可對(duì)一種乃至多種光變應(yīng)原敏感，本研究所選用的光變應(yīng)原包括紫外光吸收劑15 種、解熱鎮(zhèn)痛藥3 種、抗組胺藥和非離子型表面活性劑各1 種，這15 種紫外光吸收劑廣泛應(yīng)用于防曬產(chǎn)品、洗發(fā)劑、頭發(fā)護(hù)理產(chǎn)品及唇膏等日常生活用品中。本研究檢測(cè)到CAD 患者對(duì)多種變應(yīng)原敏感，陽(yáng)性率為44%，值得注意的是，在15種紫外光吸收劑中有13 種出現(xiàn)了光變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性，表明CAD患者可能對(duì)多種光變應(yīng)原敏感，而這些紫外光吸收劑又被廣泛應(yīng)用于防曬產(chǎn)品、潤(rùn)膚產(chǎn)品及各類化妝品中，由此提示CAD 患者可能在使用防曬、潤(rùn)膚產(chǎn)品的過(guò)程中出現(xiàn)了對(duì)光敏物質(zhì)的潛在暴露，從而誘發(fā)CAD 進(jìn)一步加重。因此，對(duì)于已檢測(cè)出光致敏原的患者，應(yīng)認(rèn)真告知患者避免接觸變應(yīng)原，特別是對(duì)CAD 患者進(jìn)行防曬教育時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品成分，避免選擇含有致敏成分的防曬產(chǎn)品。建議長(zhǎng)時(shí)間在戶外工作的人群在選擇防曬及潤(rùn)膚產(chǎn)品時(shí)尤其需要關(guān)注其中的相關(guān)成分，盡可能避免可疑光敏物質(zhì)，如果能在進(jìn)行光斑貼試驗(yàn)之后再進(jìn)行選擇將會(huì)更加具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，CAD 患者對(duì)UVA、UVB 均敏感，故而明確在CAD 的預(yù)防及治療中應(yīng)注意避光。CAD 患者對(duì)多種光變應(yīng)原存在敏感性，提示接觸變應(yīng)原參與了CAD 的發(fā)病。本研究確定了本地區(qū)常見(jiàn)致病光譜及光變應(yīng)原種類，可指導(dǎo)本地易患人群有針對(duì)性地避免接觸致敏物，加強(qiáng)防曬意識(shí)，從而有利于CAD的預(yù)防及治療。