圖達吉·吾布力哈斯木,張浩沙強,王志剛,李坤

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心,新疆 烏魯木齊 830000)

高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)是外周血中嘌呤代謝產(chǎn)物尿酸(uric acid,UA)異常所致的一種代謝性疾病,中國成人HUA患病率為14.0%,男性與女性患病率分別為24.5%和3.6%[1]。當(dāng)尿酸濃度超過7 mg/dL時,組織間液變得尿酸過飽和并進一步在組織間隙形成尿酸單鈉(monosodium urate,MSU)晶體[2]。臨床上無尿酸鈉晶體引發(fā)炎癥發(fā)作(痛風(fēng)發(fā)作)的HUA被稱為無癥狀HUA[3]。長期無癥狀高尿酸血癥不僅與高血壓、慢性腎臟疾病、心血管疾病等多種系統(tǒng)性疾病之間存在關(guān)聯(lián),高血尿酸還會影響肌腱組織功能和結(jié)構(gòu)的完整性[4-8]。

肩袖撕裂是常見的肩關(guān)節(jié)疾病,通常是由外傷或年齡相關(guān)性變性引起的[9],關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)為首選治療方法。手術(shù)修復(fù)能恢復(fù)損傷肌腱與其附著骨組織的連接,但止點處無法恢復(fù)原有骨腱界面結(jié)構(gòu),易發(fā)再次撕裂[10]。為改善手術(shù)效果并減少術(shù)后再次撕裂,治療中控制影響肩袖愈合的危險因素極為重要。從代謝因素方面考慮,高血脂、高血糖都是影響肌腱愈合的高危因素[11-12]。研究結(jié)果顯示痛風(fēng)會影響肌腱細(xì)胞功能并增加患者發(fā)生肩袖撕裂的風(fēng)險,特別是在未使用藥物控制血尿酸的患者中[13]。一篇文獻報道長期無癥狀高尿酸血癥會影響關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后肌腱的愈合及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。目前國內(nèi)外關(guān)于無癥狀高尿酸血癥對肌腱愈合影響的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補術(shù)的患者資料,進一步研究無癥狀高尿酸血癥對肩袖修補術(shù)后療效的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為肩袖撕裂并需要在關(guān)節(jié)鏡下進行修補的患者;(2)肩袖撕裂≤4 cm;(3)隨訪時間超過6個月,資料完整患者;(4)患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并盂唇損傷或者肱二頭肌腱損傷;(2)術(shù)后出現(xiàn)感染、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥患者;(3)合并糖尿病等其他內(nèi)分泌疾病的患者;(4)已出現(xiàn)痛風(fēng)相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者。

回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心2021年11月至2023年1月收治的55例肩袖撕裂患者資料。根據(jù)血尿酸水平分為高尿酸血癥組26例和血尿酸正常組29例(HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)為非同日兩次血尿酸>420 μmol/L)。高尿酸血癥組男17例,女9例;年齡38～69歲,平均(53.4±8.8)歲;血尿酸水平449～811 μmol/L,平均(535.5±79.7)μmol/L;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)平均(27.5±3.2)kg/m2;血糖(5.1±1.1)μmol/L;總膽固醇(4.6±1.1)μmol/L;撕裂大小(2.3±0.8)cm。血尿酸正常組男16例,女13例;年齡44～74歲,平均(53.9±11.3)歲;血尿酸水平156～398 μmol/L,平均(292.8±60.3)μmol/L;BMI平均(26.1±3.5)kg/m2;血糖(5.7±2.8)μmol/L;總膽固醇(4.7±0.8)μmol/L;撕裂大小(2.4±0.7)cm。兩組患者術(shù)前一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)治療 患者均全身麻醉下取60 °側(cè)臥位,患肢前屈30 °,外展50 °持續(xù)牽引架皮膚牽引并固定。首先,取肩關(guān)節(jié)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)兩處肩關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路。手術(shù)由同一名主刀醫(yī)師完成,術(shù)中關(guān)節(jié)鏡依次探查肩胛下肌、盂唇上方、肱二頭肌腱等結(jié)構(gòu)。予以刨刀切除增生滑膜及黏連滑囊,射頻止血,充分暴露岡上肌肌腱肱骨止點,用探針測量撕裂大小。于肌腱撕裂軟骨緣處予以雙固定系統(tǒng)固定,修補縫合肩袖,探查肩袖張力恢復(fù),電刀止血,大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均用肩外展枕固定保護,術(shù)后4周開始每日2次進行擺錘運動、被動前屈和內(nèi)外旋運動。被動前屈至可接受的范圍內(nèi),被動外旋和內(nèi)旋30 °內(nèi)。8～12周：術(shù)后8周開始進行主動輔助訓(xùn)練,此后逐步進行肌肉強化訓(xùn)練,每日2次,1次20 min,逐漸恢復(fù)對肩部要求較高的體力勞動。3個月后積極進行關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練及抗阻力鍛煉,每日30 min,逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后3個月、6個月在門診就診隨訪。隨訪過程中由專人記錄并比較兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈活動度、外旋活動度、內(nèi)旋活動度、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分,美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會評分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評估肩關(guān)節(jié)功能。末次隨訪時完善肩關(guān)節(jié)X線片和肩關(guān)節(jié)MRI檢查,參照Sugaya評價標(biāo)準(zhǔn)評價肩袖愈合情況。

2 結(jié) 果

55例患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間6～8個月,其中高尿酸血癥組和正常組平均隨訪時間分別為(6.56±0.64)個月和(6.62±0.62)個月,兩組隨訪時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.256,P=0.771)。兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈活動度、外旋活動度、內(nèi)旋活動度、VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分、ASES肩關(guān)節(jié)評分的比較見表1。重復(fù)測量方差分析結(jié)果見表2。兩組患者術(shù)后各項觀察指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)后3個月、6個月的隨訪結(jié)果顯示,血尿酸正常組患者術(shù)后上述觀察指標(biāo)均優(yōu)于高尿酸血癥組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時43例患者完善肩關(guān)節(jié)MRI檢查。根據(jù)Sugaya標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果為高尿酸血癥組I級2例,II級8例,Ⅲ級11例,Ⅳ級2例;血尿酸正常組I級4例,Ⅱ級11例,Ⅲ級4例,Ⅳ級1例;血尿酸正常組MRI分級優(yōu)于高尿酸血癥組,兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.985,P=0.047)。

表1 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛及功能評分比較

表2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛及功能評分的重復(fù)測量方差分析

典型病例一為血尿酸正常組患者,男性,56歲,以“右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛1年余”為主訴入院,入院查體：血尿酸224.23 μmol/L,診斷：右側(cè)肩袖損傷,右肩關(guān)節(jié)滑膜炎,撕裂大小為2 cm×2 cm。入院后第3天在關(guān)節(jié)鏡下行右側(cè)肩袖修補術(shù)(右側(cè)岡上肌),術(shù)后肩袖愈合良好(見圖1～2)。典型病例二為高尿酸血癥組患者,女性,56歲,以“右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛2個月”為主訴入院。入院查體：血尿酸538 μmol/L,診斷：右側(cè)肩袖損傷伴高尿酸血癥,撕裂大小為3 cm×2 cm。入院后第3天在關(guān)節(jié)鏡下行右側(cè)肩袖修補術(shù)(右側(cè)岡上肌),術(shù)后肩袖愈合不佳(見圖3～4)。

圖1 術(shù)前MRI示肩袖撕裂

圖3 術(shù)前MRI示肩袖撕裂

3 討 論

隨著人們飲食習(xí)慣從傳統(tǒng)碳水化合物和蔬菜為主的模式改變?yōu)槿忸?、奶制品和其他富含嘌呤食物為主的模?高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸增高。尿酸是嘌呤核酸、腺嘌呤和鳥嘌呤的代謝合成物。在生理pH值下,尿酸在體內(nèi)主要以可溶性尿酸形式存在并且具有抗氧化作用[15-16]。體內(nèi)可溶性尿酸(uric acid,UA)水平超過閾值時逐漸引起UA晶體在關(guān)節(jié)、肌腱等軟組織中形成和沉積,進一步引起各種組織損傷相關(guān)疾病,其中最常見的是痛風(fēng)[17]。根據(jù)病程將高尿酸血癥分為無癥狀期和有癥狀期[18]。研究表明無癥狀高尿酸血癥也是肌腱疾病發(fā)生的高風(fēng)險因素,尿酸通過直接影響肌腱細(xì)胞和炎癥反應(yīng)引起肌腱穩(wěn)態(tài)的破壞和肌腱損傷后愈合的欠佳。為了進一步觀察無癥狀高尿酸血癥對肩袖修補術(shù)后療效的影響,本研究對55例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及肌腱愈合情況進行了初步研究。結(jié)果顯示,無癥狀高尿酸血癥患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度、功能評分及愈合情況較血尿酸正常患者差,說明高尿酸血癥影響肩袖修補術(shù)后恢復(fù),本研究結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果一致。

無癥狀高尿酸血癥期MSU晶體不僅沉積在關(guān)節(jié)內(nèi),近期許多研究還發(fā)現(xiàn)髕腱、跟腱、岡上肌腱、肩胛下肌腱其他軟組織中也存在MSU晶體的沉積[19-20]。研究發(fā)現(xiàn),MSU晶體沉積物周圍存在以多種組織細(xì)胞為主的炎性浸潤,導(dǎo)致肌腱細(xì)胞的壞死,其中炎性細(xì)胞產(chǎn)生的分解代謝酶也可能促進肌腱的降解[21]。痛風(fēng)患者肌腱結(jié)構(gòu)分析結(jié)果顯示,在MSU晶體沉積的部位可見膠原纖維組織紊亂和斷裂。肌腱結(jié)構(gòu)的破壞會損害肌腱的整體功能,并限制肌腱自身修復(fù)的能力,因為膠原纖維排列的變化對肌腱愈合很重要[22]。MSU晶體還降低肌腱膠原和基質(zhì)蛋白的mRNA表達,抑制膠原蛋白的形成并影響肌腱在損傷后形成新基質(zhì)的能力[23-25]。除此之外,MSU晶體抑制肌腱細(xì)胞分解代謝基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-2、MMP-3和血小板反應(yīng)蛋白解整合素金屬肽酶(recombinant a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin,ADAMTS)的表達。酶活性降低也可能阻礙肌腱自身修復(fù)的能力,因為MMP和ADAMTS可在健康肌腱中表達,對于肌腱修復(fù)和維護起很重要的作用[26]。

HUA患者中病情發(fā)展到痛風(fēng)的患者只占36%,大多數(shù)患者只表現(xiàn)出可溶性UA水平升高及無尿酸鈉晶體沉積[27]。目前為止,有關(guān)尿酸對肌腱作用的相關(guān)研究主要集中在MSU晶體誘導(dǎo)過程上[28]。近期研究發(fā)現(xiàn)可溶性尿酸也在肌腱組織中誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子,如白介素(interleukin,IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α的基因上調(diào)和免疫細(xì)胞的主動浸潤,破壞肌腱細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)引起肌腱組織的結(jié)構(gòu)紊亂。肌腱組織的愈合過程可分為三個階段：炎癥期、細(xì)胞增殖期和細(xì)胞重塑期。炎癥期是肌腱愈合的初始階段,包括炎癥反應(yīng)和血管生成過程。雖然炎癥反應(yīng)是肌腱愈合的重要組成部分,但炎癥反應(yīng)紊亂或過度都會阻礙肌腱愈合,過度炎癥會導(dǎo)致?lián)p傷部位形成瘢痕[29]。研究表明肌腱干/祖細(xì)胞(tendon stem/progenitor cells,TSPCs)在肌腱愈合的三個階段中具有積極作用,它不僅能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),還能抑制瘢痕和纖維化的形成。研究還證明TSPCs可抑制淋巴細(xì)胞的增殖,淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的一種,可釋放多種炎癥因子并加劇炎癥反應(yīng),而TSPCs可抑制淋巴細(xì)胞的增殖,從而抑制炎癥反應(yīng)[30]。在增殖和重塑階段,TSPCs細(xì)胞增殖并沉積在損傷部位,分化成纖維軟骨樣細(xì)胞的功能[31],以及在肌腱愈合過程中形成骨-肌腱界面纖維軟骨過渡區(qū)[32-33]。同時TSPCs可促進膠原蛋白的生成,并使膠原纖維有序化。可見TSPCs在骨-肌腱愈合中起重要作用。最近的研究證明高水平可溶性尿酸通過抑制蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路,直接降低TSPCs的生存能力,阻礙其調(diào)節(jié)肌腱穩(wěn)態(tài)的正常功能,進一步影響肌腱的愈合及恢復(fù)[34]。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者中,血尿酸正?；颊呒珀P(guān)節(jié)功能、疼痛及肌腱愈合優(yōu)于高血尿酸患者。高尿酸血癥主要通過直接破壞肌腱細(xì)胞和其他肌腱組織正常功能,影響關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后肌腱愈合和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此,肩袖撕裂合并無癥狀高尿酸血癥患者行手術(shù)治療時,控制血尿酸水平對術(shù)后療效可能有一定的幫助。