李炳權(quán),葉永恒,歐陽劍鋒

(暨南大學(xué)珠海臨床醫(yī)學(xué)院,珠海市人民醫(yī)院脊柱骨病科,廣東 珠海 519000)

髕骨外側(cè)過度擠壓綜合征(lateral patellar compression syndrome,LPCS)是由于髕骨長期向外側(cè)傾斜,外側(cè)支持帶出現(xiàn)適應(yīng)性緊縮、內(nèi)外側(cè)股骨髁面應(yīng)力不平衡導(dǎo)致的以外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高為主要臨床病理表現(xiàn)的綜合征,患者常在下蹲、上下樓梯等活動中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,若不加以重視,病情進一步發(fā)展則會引起關(guān)節(jié)軟骨損傷,影響患者膝關(guān)節(jié)正常活動,給患者帶來很大痛苦,因此需要盡早發(fā)現(xiàn)并采取有效治療措施[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療LPCS的主要方式之一,通過松解支持帶可改善髕骨運動軌跡、減輕髕股關(guān)節(jié)接觸力,從而有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[3]。但是對于部分患者并未達到滿意療效,甚者導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫[4],因此分析影響松解支持帶術(shù)后療效的因素對提高臨床療效具有價值。本研究回顧性分析2021年5月至2022年8月珠海市人民醫(yī)院收治的112例LPCS患者,旨在探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解對髕骨外側(cè)過度擠壓綜合征(lateral patellar compression syndrome,LPCS)的臨床療效及其影響因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合LPCS診斷標準[5];(2)術(shù)前影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)傾斜;(3)非手術(shù)治療3～6個月仍未見好轉(zhuǎn);(4)髕骨研磨試驗(+),髕骨推移試驗(+)。排除標準：(1)髕骨脫位或半脫位;(2)X線檢查膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence(K-L)分級為Ⅲ級及以上;(3)患側(cè)存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4)存在嚴重精神疾病或認知功能障礙者。本研究獲得本院倫理委員會審批;所有患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情,并簽署知情同意書。

本研究共納入112例LPCS患者,男65例,女47例;年齡41～70歲,平均(53.86±2.75)歲;病程11～29個月,平均(17.35±2.06)個月;單膝發(fā)病95例,雙膝發(fā)病17例。

1.2 方法 椎管內(nèi)麻醉,輔助患者取平臥位,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,使患肢自然下垂。建立膝前外側(cè)入路,按照髕上囊、股骨髁旁溝、髁間窩的順序進行膝關(guān)節(jié)腔檢查。建立膝前內(nèi)側(cè)入路,置入膝關(guān)節(jié)鏡,對于存在髕骨關(guān)節(jié)炎性滑膜組織或滑膜皺襞者先進行刨刀清理,如有半月板損傷者首先處理半月板,存在髕骨外緣骨贅者予以去除,鉤狀邊緣用磨鉆成型,滑車突起骨贅予以切除。在關(guān)節(jié)鏡探視下,給患者做被動伸膝屈膝活動,注意觀察髕骨活動軌跡,檢驗髕骨與股骨滑車的對合關(guān)系,確定松解外側(cè)支持帶的具體范圍。于膝關(guān)節(jié)外上方建立入路,穿刺針鈍性頭完成皮下松解。通過膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路置入松解叉刀,從距髕骨外上緣10 mm的位置開始,暴露股外側(cè)肌肉腱膜,松解部分腱膜,由近端至遠端進行髕骨外側(cè)支持帶縱行切割松解,松解范圍主要為支持帶的淺層和深層,下至髕韌帶外側(cè)緣,上至股骨外側(cè)肌肉下緣。松解后讓髕骨恢復(fù)正常排列位置。關(guān)節(jié)鏡下評估外側(cè)支持帶松解效果,髕骨能被動向內(nèi)移動距離>12 mm,且髕骨向軸線內(nèi)翻的角度>50 °。等離子射頻消融刀頭對松解切口進行氣化止血?？p合手術(shù)入路小切口,使用紗布以卷壓方式放置于髕骨外緣,彈力繃帶進行加壓包扎。術(shù)后MRI復(fù)查髕骨傾斜及髕股吻合均改善(見圖1)。

圖1 手術(shù)前后MRI對比示術(shù)后髕骨傾斜角(∠MON)、髕股吻合角(∠EGF)改善

1.3 觀察指標 (1)術(shù)前及術(shù)后3個月評估疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]：未感到疼痛,記0分;輕度疼痛、可忍受,記1～3分;疼痛并影響睡眠質(zhì)量、但能忍受,記4～6分;疼痛難以忍受,記7～10分。(2)術(shù)前及術(shù)后3個月評估膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分[7]：包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8項內(nèi)容,共100分;評分95分以上為優(yōu),85～94分為良,65～84分為可,<65分為差。(3)術(shù)前1 d及術(shù)后3個月進行白細胞介素(interleukin,IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平檢測：患者空腹取靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min,收集血清,酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6和TNF-α水平。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后VAS、Lysholm評分、IL-6和TNF-α比較 術(shù)前VAS(8.49±2.05)分,Lysholm評分(58.49±4.59)分,IL-6(75.76±9.63)pg/mL,TNF-α(119.70±18.73)ng/mL;術(shù)后隨訪≥3個月,術(shù)后3個月的VAS(4.63±1.33)分,Lysholm評分(87.31±5.22)分,IL-6(185.90±22.58)pg/mL,TNF-α(231.41±25.77)ng/mL;手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 LPCS療效影響因素的單因素分析 將術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分為優(yōu)和良的97例患者納入療效可靠組,評分為可和差的15例患者納入療效一般組。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析,結(jié)果顯示：兩組患者的性別、體重、病程、吸煙史、糖尿病史、飲酒史、高血壓史、術(shù)前IL-6、術(shù)前TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)?？煽拷M患者<60歲占比、術(shù)前VAS<8分占比、術(shù)前Lysholm評分≥60分占比高于一般組(P<0.05),可靠組患者合并骨關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷及軟骨損傷占比低于一般組(P<0.05)。

表1 LPCS患者療效影響因素的單因素分析

2.3 Logistic回歸分析 以LPCS患者療效為因變量,以患者年齡、術(shù)前VAS、術(shù)前Lysholm評分以及合并骨關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷、軟骨損傷為自變量進行賦值(見表2)。將上述賦值納入Logistic回歸模型中,結(jié)果顯示：患者年齡≥60歲、術(shù)前VAS≥8分、術(shù)前Lysholm評分<60分、合并骨關(guān)節(jié)炎是LPCS患者療效一般的獨立危險因素(P<0.05,見表3)。

表2 影響因素自變量賦值情況

表3 影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

在正常膝關(guān)節(jié)屈伸活動中,髕骨具有一定的運動軌跡,并在此基礎(chǔ)上保持髕股關(guān)節(jié)的良好匹配。一旦髕骨位置傾斜或偏移、活動軌跡改變將引起髕股關(guān)節(jié)匹配關(guān)系發(fā)生改變,從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力不均,造成軟骨損傷。髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶是維持髕骨排列的靜力性平衡機制,髕骨外側(cè)支持帶出現(xiàn)皺縮、緊張則會引起髕骨長期無脫位的適應(yīng)性外側(cè)傾斜,最終引起LPCS[8-9]。當非手術(shù)治療無效時,關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療LPCS的有效方法,目前臨床已廣泛采用[10]。關(guān)節(jié)鏡下可直觀、動態(tài)地觀察患者髕骨運動軌跡、了解受累關(guān)節(jié)面軟骨退化情況及髕股關(guān)節(jié)吻合度,更準確地把握松解程度和范圍[11]。但是部分患者因發(fā)病時間長、軟骨損傷嚴重或髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)壓力負荷過高等導(dǎo)致療效不滿意,患者在上下樓梯或下蹲時膝關(guān)節(jié)仍存在疼痛和活動受限。因此,本研究主要對可能影響患者臨床療效的因素進行分析,一方面為提高關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療LPCS的效果,同時對改善不良預(yù)后具有一定預(yù)測價值。

本研究中,治療后患者Lysholm評分升高、VAS降低,說明關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)對LPCS療效良好;術(shù)后患者血清中IL-6和TNF-α升高,可能與手術(shù)創(chuàng)傷加重了炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),患者年齡≥60歲、術(shù)前VAS≥8分、術(shù)前Lysholm評分<60分以及合并骨關(guān)節(jié)炎是LPCS療效的一般獨立危險因素。分析其原因可能是,對于年齡較大患者手術(shù)造成的創(chuàng)傷需要更長時間恢復(fù),年齡較大患者自身關(guān)節(jié)功能退化等會引起關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度受限;術(shù)前VAS越高、Lysholm評分越低說明LPCS越嚴重,雖然髕骨外側(cè)支持帶松解可降低髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面應(yīng)力過高,但對于髕骨長期發(fā)生外側(cè)傾斜的患者,長期髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力增加、外側(cè)支持帶攣縮緊張,會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退化、損傷加重,而髕骨外側(cè)支持帶松解只能緩解部分疼痛,對于退行性改變引起的疼痛和活動受限意義不大;合并骨關(guān)節(jié)炎會加重外側(cè)髕旁的滑膜纖維瘢痕化及外側(cè)支持帶攣縮緊張,會加重LPCS[9]。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解可減輕LPCS患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能障礙;患者年齡≥60歲、術(shù)前VAS評分≥8分、術(shù)前Lysholm評分<60分以及合并骨關(guān)節(jié)炎是影響療效的獨立危險因素。