郭光鑫 姜大帥 王艷紅 董永東 管東輝 李蘭山 韓振學(xué) 魏志騰

骨髓炎多見于創(chuàng)傷、術(shù)后、糖尿病足以及血源性骨髓炎等，其中對(duì)于創(chuàng)傷及術(shù)后骨髓炎的治療目前已有較多報(bào)道，對(duì)于其致病菌，最常見的多屬金黃色葡萄球菌，其次為銅綠假單胞菌[1]。對(duì)于血源性引起的骨髓炎，最常見的患病人群是兒童，其發(fā)病機(jī)制多為身體某處的細(xì)菌隨血液進(jìn)行傳播，這種傳播一般為暫時(shí)性的菌血癥所引起，因干骺端血液豐富、血流緩慢，細(xì)菌容易在長骨生長板附近的終末小動(dòng)脈定居繁殖而發(fā)病[2]。筆者在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)了 1 例因沙門菌、枯草桿菌引起的股骨慢性骨髓炎，經(jīng)過槽型化開窗聯(lián)合抗生素骨水泥內(nèi)置髓內(nèi)釘技術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將病例及治療報(bào)道如下。

病例資料

一、一般資料

患者，男，53 歲。因右大腿紅腫疼痛伴體溫升高入院。患者既往體健，無異食癖，無任何外傷史，無接觸牲畜致傷病史，無屠宰史，患病后無惡心嘔吐、無腹脹腹瀉。2021年 9月因右髖部疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)檢查，檢查示：右股骨頭壞死，行中藥外敷治療。自 2022年 4月出現(xiàn)右大腿部腫痛、活動(dòng)受限，于右大腿外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)可觸及硬結(jié)，壓痛明顯，并逐漸出現(xiàn)右下肢疼痛，行走受限，近半月內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，最高可達(dá) 39 ℃，于外院行常規(guī)抗生素治療，效果不佳，體溫仍高，于 2022年 8月來我院就診。?？茩z查：患者右下肢腫脹不顯著，右股骨大轉(zhuǎn)子位置可見一矩形色素沉著 ( 考慮中藥外敷所致 )，右大腿外側(cè)遠(yuǎn)端可見一直徑約 5 cm 的皮膚發(fā)紅區(qū)域，皮溫較高，右大腿中段前方及內(nèi)側(cè)可捫及明顯皮下腫塊，質(zhì)硬，壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)明顯受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原 ＜ 0.25 ng / ml，C 反應(yīng)蛋白值 54.31 mg / L，紅細(xì)胞沉降率 64 mm / h，提示炎性反應(yīng)。輔助檢查：X 線片可見股骨內(nèi)大范圍密度改變區(qū)域，髓腔內(nèi)蔥管樣改變，骨皮質(zhì)厚度不均。MRI 可見股骨髓腔內(nèi)大范圍高信號(hào)區(qū)域，范圍自股骨近段直至膝關(guān)節(jié)上方，股骨周圍軟組織水腫并異常高信號(hào)。影像學(xué)表現(xiàn)如圖 1 所示。

圖1 a：術(shù)前股骨正側(cè)位 X 線片表現(xiàn)；b：術(shù)前 CT 表現(xiàn)Fig.1 a: AP and lateral femoral X-ray findings before surgery; b: Preoperative CT findings;

二、治療前分析

患者無明顯外傷病史，結(jié)合影像學(xué)及患者病史，診斷為股骨慢性血源性骨髓炎，目前無法確定患者為何種致病菌感染，無法針對(duì)性用藥，且患者持續(xù)高燒，只是對(duì)癥降溫?zé)o法從根源解決問題，因此需要切開徹底清創(chuàng)，術(shù)中送組織培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性用藥。經(jīng)過閱片可見患者髓腔大部分區(qū)域均已被侵蝕，若徹底清創(chuàng)刮除植骨難以保證骨的強(qiáng)度，且很可能會(huì)因此而發(fā)生骨折造成更加難以處理的問題，因此采用槽型化開窗聯(lián)合抗生素骨水泥內(nèi)置髓內(nèi)釘 ( 鋼筋混凝土 ) 技術(shù)，髓腔內(nèi)塞進(jìn)骨水泥、彈性髓內(nèi)針，既可以起到填充占位的作用，又可以一定程度上增強(qiáng)骨的強(qiáng)度，避免發(fā)生骨折。

三、治療

麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，外觀見右大腿外側(cè)局部皮膚紅腫，皮溫高。右大腿外側(cè)中遠(yuǎn)端，前側(cè)遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端可觸及明顯皮下硬結(jié)。經(jīng)大腿外側(cè)紅腫區(qū)作梭形切口，長約 10 cm，沿紅腫區(qū)邊緣進(jìn)入，見皮下較多組織變性，未見膿性分泌物集聚，將變性組織沿邊界切除 ( 留作組織培養(yǎng) )，部分切除股外側(cè)肌，未探及明顯竇道及貫通區(qū)，術(shù)中出血量大，仔細(xì)止血。沿切口作雙側(cè)延長，長約30 cm。縱行切開闊筋膜及股外側(cè)肌，向股骨前側(cè)及內(nèi)側(cè)區(qū)域探查，見股骨前側(cè)近膝關(guān)節(jié)區(qū)組織變性 ( 魚肉狀、色暗紅、近似炎性液浸泡 ) 見股骨中段內(nèi)側(cè)局部軟組織變形( 魚肉狀、色暗紅、近似炎性液浸泡 ) 并可探及股骨前側(cè)局部洞狀貫穿通道，沿變性組織邊界完整切除股骨內(nèi)側(cè)及前下部變性組織 ( 留作組織培養(yǎng) )，仔細(xì)止血。刀口內(nèi)側(cè)充分沖洗，徹底止血，過氧化氫溶液、稀碘伏充分沖洗，再次沿創(chuàng)腔內(nèi)原變性組織邊界清理徹底。術(shù)中見股骨中段外側(cè)皮質(zhì)異常排列并瘢痕狀突起，長 5 cm。紗布填塞股骨兩側(cè)邊緣。透視定位股骨髓腔異常邊界，應(yīng)用磨鉆沿股骨外側(cè)皮質(zhì)開放，術(shù)中見股骨髓腔內(nèi)大量膿性分泌物集聚( 留作組織培養(yǎng) )，并可見髓腔內(nèi)大段管狀死骨，自股骨大粗隆至股骨髁上開髓，充分暴露股骨髓腔，見股骨全部髓腔內(nèi)大量分泌物集聚多段管狀死骨，徹底清理髓腔積液及死骨 ( 留作組織培養(yǎng) )，自近向遠(yuǎn)充分刮除髓內(nèi)四壁，并充分清理股骨前側(cè)洞口，應(yīng)用過氧化氫溶液，生理鹽水，碘伏充分沖洗髓腔，拭干股骨髓腔，確認(rèn)髓腔內(nèi)壁瘢痕及異常骨排列區(qū)，應(yīng)用磨鉆充分去除髓腔異常部分，反復(fù)確認(rèn)髓腔內(nèi)壁清理徹底，再次應(yīng)用過氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏充分沖洗髓腔。評(píng)估右股骨皮質(zhì)強(qiáng)度，考慮右股骨強(qiáng)度適宜，暫不行外固定架輔助。調(diào)和萬古霉素 4 g 加抗生素骨水泥 3 包，成團(tuán)期充分填塞股骨髓腔，截取直徑 2 mm 彈性髓內(nèi)針 3 根經(jīng)骨水泥做股骨髓腔內(nèi)支撐。查股骨髓腔填充適宜，股骨強(qiáng)度可。透視見右股骨骨髓炎，髓腔內(nèi)死骨清理徹底，股骨髓腔內(nèi)骨水泥填充充分。清點(diǎn)紗布及器械數(shù)量無誤后，充分沖洗，徹底止血后，逐層縫合，刀口內(nèi)留置引流管 2 根。術(shù)中情況及術(shù)后 X 線如圖 2所示，術(shù)后培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示沙門菌與枯草芽孢桿菌生長，其中沙門菌對(duì)亞胺培南、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氯霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮等藥物敏感。

四、術(shù)后處理

患者術(shù)后體溫未再升高，術(shù)中所取培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示沙門菌、枯草芽孢桿菌?；颊咝g(shù)后常規(guī)換藥，密切觀察刮傷口情況，引流量逐漸減少后，拔除引流管并將引流管內(nèi)部端做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陰性。待傷口完全愈合拆除縫線后出院。出院時(shí)患者輔助器輔助下行走適宜，交代患者定期復(fù)查，避免摔倒。

圖2 a：術(shù)前外觀像，發(fā)黑區(qū)域?yàn)榛颊咦孕型夥笏幬镌斐傻纳爻林?；b、c：切口內(nèi)部表現(xiàn)，可見股骨呈現(xiàn)“大米棍“表現(xiàn)，行死骨除髓腔清理；d：髓內(nèi)容物；e、f：術(shù)后 X 線表現(xiàn)Fig.2 a: Preoperative appearance, blackened areas were pigmentation caused by the patient’s application of medication; b - c: Internal appearance of the incision, visible as a “rice stick” in the femur; dead bone scraping and medullary cavity cleaning were applied; d: Medullary contents; e - f:Postoperative X-ray manifestations

討 論

目前對(duì)于沙門菌的記載較少，沙門菌是世界上食源性腹瀉最常見的病原菌之一，它廣泛分布于自然界，寄生于人和動(dòng)物體內(nèi)，也是造成院內(nèi)感染的重要病原菌之一[3]。據(jù)記載對(duì)于感染性腹瀉沙門菌監(jiān)測(cè)中，德比沙門菌列第3 位，是主要引起感染的沙門菌，且大多從健康體檢者和患者糞便中檢出[4]。胡黎婭等[5]曾于一癌癥患者血清中檢測(cè)出德比沙門菌，不排除因胃管長期留置引起細(xì)菌感染以及患者曾有傷寒病史，使其成為沙門菌帶菌者，免疫力低下時(shí)細(xì)菌繁殖的種種情況發(fā)生。因此，對(duì)于該患者，不排除血清中存在沙門菌通過血行播散引起骨髓炎的情況發(fā)生。

枯草桿菌是芽孢桿菌屬的一種，廣泛分布在土壤及腐敗的有機(jī)物中，易在枯草浸汁中繁殖而得名?？莶菅挎邨U菌是一種對(duì)多種疾病具有潛在治療價(jià)值的生物菌種，已被作為益生菌用于人類疾病的治療[6]。且研究發(fā)現(xiàn)，枯草芽孢桿菌對(duì)于急性腹瀉有很好的治療作用[7]。對(duì)于該患者來說，芽孢桿菌的檢出存在一定的不確定性。第一，該患者長期從事水泥制造行業(yè)的工作，因長期接觸土壤，是否存在芽孢桿菌感染的情況，且該芽孢桿菌并未起到積極的作用；第二，患者體內(nèi)存在沙門菌感染，而沙門菌又是引起患者腹瀉的常見致病菌，恰恰相反枯草芽孢桿菌對(duì)于急性腹瀉有很好的治療作用，因此，枯草芽孢桿菌是否是與沙門菌相背而生。

控制骨感染的主要手段是對(duì)竇道和壞死組織及髓腔內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，以及全身和局部使用抗生素[8]。目前，對(duì)于局部應(yīng)用抗生素，使感染部位達(dá)到較高的抗生素濃度，從而對(duì)于感染起到一定的控制作用的應(yīng)用越來越廣泛，且骨水泥是目前為止應(yīng)用最好的抗生素載體，因其可以根據(jù)需要做成串珠、墊片、涂層或其它形狀等成為抗感染最廣泛使用的材料[9]。對(duì)于該患者，因股骨大范圍壞死，當(dāng)對(duì)壞死部位及髓腔進(jìn)行刮除后，股骨的強(qiáng)度可能無法承擔(dān)患者的身體重量。因此，為患者行載抗生素骨水泥填充加彈性髓內(nèi)針插入，一方面可以對(duì)感染部位進(jìn)行感染的控制，另一方面又可以恢復(fù)患者部分骨強(qiáng)度，為患者之后下床提供部分保障。囑患者術(shù)后下床避免摔倒，增強(qiáng)免疫力。

引起骨髓炎的原因很多，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)了此例特殊患者且根據(jù)以往的治療方式對(duì)患者進(jìn)行了治療，目前效果滿意。對(duì)于該病例，目前還存在一些疑點(diǎn)有待于進(jìn)一步研究，但對(duì)于骨髓炎的治療來說，仍然要求徹底的清創(chuàng)，抗生素的應(yīng)用以及術(shù)后患者骨強(qiáng)度的保證。